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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.3 Santiago jun. 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i3.2545 

ACTUALIDAD

Psiquiatría de Enlace y Medicina Psicosomática Infanto Juvenil en un Hospital Clínico-Docente

Jonathan Bronstein1  * 

Carla Inzunza1 

1 Sección de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

La Medicina Psicosomática explora factores psicológicos, conductuales y sociales que influyen en la salud y calidad de vida del individuo. Desarrolla igualmente las habilidades y conocimientos utiliza dos en la evaluación y manejo de los factores psicosociales que interfieren en el proceso de enfermar y sanar. La Psiquiatra de Enlace infanto-juvenil (PEIJ) es una disciplina que empíricamente se ha ido instalando con el objetivo de favorecer la adherencia al tratamiento y recuperación de la población infanto-juvenil frente a su proceso de enfermar. Existe necesidad de desarrollo de esta disciplina en nuestro país, pero hasta ahora hay escasos registros y literatura nacional e internacional del trabajo en el área. El objetivo de este artículo es actualizar los conceptos de estructura y funcionamiento de una unidad PEIJ, presentando como base la experiencia en un hospital clínico-docente de alta compleji dad, a la vez que reflexionar en torno a los desafíos clínicos implicados en estas temáticas.

Palabras clave: Psiquiatría de Enlace Infanto-Juvenil; Medicina Psicosomática; Somatización

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

La Psiquiatría de Enlace Infanto Juvenil (PEIJ) emerge como subespecialidad para abordar los aspectos psicosociales que interfieren en el proceso de la enfermedad o en su recuperación. Es una disciplina emergente, incorporada dentro del plan de salud mental 2020 sobre la que existe escasa literatura nacional e internacional.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

El artículo describe la experiencia clínica de una unidad de PEIJ que trabaja en un hospital clínico universitario. Aporta la mirada que surge en esta Unidad y reflexiona respecto de una forma clínica y docente de trabajo en esta disciplina.

Introducción

La Medicina Psicosomática explora cómo los facto res psicológicos, conductuales y sociales influyen en la salud y la calidad de vida del individuo1. La Psiquiatría de Enlace es la disciplina que desarrolla las habilidades y conocimientos utilizados en la evaluación y el abor daje de las condiciones emocionales, conductuales y sociales en pacientes que son remitidos desde un en torno médico y quirúrgico2. Esta área de la Psiquiatría ha sido descrita como descendiente de la psicobiología, la psiquiatría hospitalaria general y la medicina psicosomática1.

La Psiquiatría de Enlace Infanto-juvenil (PEIJ) emerge como un campo de subespecialidad de la psiquiatría Infanto-juvenil, en respuesta a la necesidad de abordar los aspectos psicosociales involucrados en la forma en que el paciente y su familia afrontan el diag nóstico y tratamiento de una enfermedad médica en el contexto hospitalario3.

Desde esta mirada el PEIJ debe liderar el abordaje entre otras, de atender los aspectos psicosociales que afecten la adherencia o afrontamiento del tratamien to del paciente hospitalizado y su familia, proveer un diagnóstico diferencial de las condiciones psicosociales y detectar su relación con la génesis y/o mantención de síntomas en contexto de la patología médica; cola borar, comunicar y coordinar con los cuidadores y el equipo médico tratante, como también asegurar el se guimiento del tratamiento con el equipo ambulatorio4.

Un gran número de niños, niñas y adolescentes (NNA) pueden llegar a necesitar el apoyo del PEIJ, se estima que un quinto de la población infanto-juvenil puede llegar a sufrir una enfermedad crónica o disfun cionalidad física a lo largo de su desarrollo5 y a la vez estudios internacionales reportan que entre 11 y 15% de la población infanto-adolescente podría presentar algún trastorno mental6. Sin embargo, estudios de prevalencia de psicopatología en Chile han reportado que esto podría llegar hasta un tercio de la población infanto-juvenil general7,8. La relevancia de estas cifras recae en que NNA con enfermedades crónicas sufren entre dos a cinco veces más de trastornos psiquiátricos que los niños sanos9,10, siendo los afectados por enfer medades del Sistema Nervioso Central aquellos con 5 veces más probabilidades de presentar enfermedades psiquiátricas11.

En el contexto hospitalario es esperable una mayor evidencia de manifestaciones emocionales y conduc tuales en el paciente infanto-adolescente5,12. Este espa cio demanda una mayor exigencia adaptativa para el NNA, pero también del sistema familiar que debe ade cuarse a los cambios en la dinámica que genera la hospitalización, lidiar con las expectativas respecto de una eficiente solución al problema médico que los aqueja y por supuesto apoyar en la regulación emocional de su hijo/a durante el proceso11.

A pesar de que la mayoría de los NNA con enfer medades médicas son resilientes, los efectos de la en fermedad pueden empeorar el funcionamiento diario, la autoestima, el estado de ánimo y la calidad de vida del paciente, generando un impacto en la enfermedad misma, en su familia y también en su desempeño glo bal13. En este escenario, la PEIJ cumple el rol de evaluar y tratar el impacto de la vivencia de la enfermedad en el NNA y su familia, favoreciendo una más pronta recu peración del cuadro médico de base y mejorando con ello la calidad de vida de todos los afectados por esta condición11,13,14,15.

A nivel internacional existen escasos reportes res pecto del trabajo clínico de unidades de PEIJ, lo que dificulta el acceso a mayor conocimiento sobre su fun cionamiento y de cuáles podrían ser los tópicos de este trabajo que permitirían un mejor resultado final en los pacientes9,16. La mayoría de los reportes existentes abordan específicamente ciertos campos de la discipli na, entre los que destaca un mayor interés por el ma nejo de la conducta suicida en NNA que consulta en urgencias y que muchas veces requiere hospitalizarse en unidades clínicas para observación y manejo médico17,18 o la sospecha, detección y manejo del delirium pediátrico19,20.

En Chile se ha desarrollado el Plan Nacional de Sa lud Mental 2017-2025, que busca como desarrollo es tratégico la promoción en la formación en Psiquiatría de Enlace de Médicos Psiquiatras Infanto-Adolescentes y de Adultos y la creación de equipos de Psiquiatría de Enlace en los hospitales generales del país, que se desempeñen con enfoque de red sanitaria. El objetivo es que en el año 2025 el 50% de los hospitales genera les de alta y mediana complejidad cuenten con equipos establecidos21. Sin embargo, existen escasos registros nacionales respecto al funcionamiento de las unidades de PEIJ.

El objetivo de este artículo es actualizar los concep tos relacionados con PEIJ presentando la experiencia de una unidad de un hospital clínico-docente de alta complejidad, reflexionando sobre los desafíos de la subespecialidad en nuestro medio.

Unidad psiquiatría enlace infanto juvenil: Estructura y funcionamiento

El equipo de PEIJ en el Hospital Clínico UC-Christus está conformado por 2 psiquiatras Infanto-juveniles y uno o dos residentes de la especialidad que cubren 22 h semanales en días hábiles, lo que por reglamen tación local no incorpora interconsultas al servicio de urgencias. El equipo PEIJ en conjunto con el equipo de Psiquiatría Adultos y con el de psicología médica hospitalaria forman la Unidad de Enlace y Medicina Psicosomática. Esta unidad realiza reuniones clínicas semanales donde se discuten casos complejos y actua lizaciones teóricas, en las que también participan resi dentes de Psiquiatría Adultos, Psiquiatría Infanto-juvenil y de especialidades afines que rotan por la unidad. Nuestro equipo PEIJ realiza reuniones quincenales con el equipo de Pediatría hospitalaria donde se discuten casos que para los pediatras hospitalistas ameritan una mirada psicosocial y se evalúa la pertinencia o no de realizar evaluación por parte del equipo. En ese senti do, la consulta al equipo de PEIJ surge desde la necesi dad del equipo tratante pediátrico, como también por solicitud de sus cuidadores. En aquellos servicios que cuentan con equipo psicosocial propio con psicólogos/ psicopedagogos, muchas veces son estos profesionales quienes sugieren evaluación psiquiátrica como apoyo o complemento a sus propias intervenciones. Siempre se requiere la aceptación por los cuidadores del paciente para que se realice nuestra evaluación e intervención.

Desde el trabajo de nuestra Unidad se lleva regis tro de datos sociodemográficos y clínicos de pacientes NNA hasta los 18 años 11 meses referidos para evalua ción, durante su hospitalización médica. Los datos más relevantes de la muestra registrada entre los años 2015 2017 se resumen en las (Tabla 1) y (Tabla 2) y en la (Figura 1). La tasa de derivación a la unidad es de 3,63% de todos los pacientes menores de 19 años hospitalizados (Tabla 1), lo que impresiona siempre menor a la demanda espe rada, considerando lo mencionado previamente donde al menos un quinto de pacientes con patología médica presentarían comorbilidad de salud mental5 y la alta prevalencia de problemas de salud mental en pobla ción Infanto-juvenil en Chile7, como también ha sido reportado en revisiones especializadas4,22.

Tabla 1 Datos generales y sociodemográficos de muestra clínica. 

Tabla 2 Diagnóstico psiquiátrico principal según criterios DSM-51: Frecuencias y porcentajes. 

Figura 1 Motivos de interconsulta desde los diversos servicios y unidades hospitalarias, en números absolutos de casos. 

Respecto a la caracterización de la muestra en rela ción a género y edad, existe una mayor representación del género femenino (57%), y prácticamente la mitad de la muestra es adolescente (47%). En este grupo en particular la mayoría también es femenina (65,6%). Este comportamiento también es reportado en estu dios similares realizados en nuestro país23. Desde el punto de vista epidemiológico, es esperable una mayor representación de población adolescente y femenina en la muestra, dada la mayor prevalencia de psicopatología internalizante (ansiedad, depresión) asociada a esta etapa del desarrollo y género7.

En ese sentido la mayor parte de las derivaciones al equipo tienen que ver con atención a familias en si tuación emocional crítica, pacientes con enfermedades crónicas que ameritan hospitalización y NNA con con ducta suicida (Figura 1), similar a lo reportado en la literatura24.

A continuación se analizan algunos aspectos rele vantes de los principales motivos de derivación y diag nósticos realizados por nuestra Unidad.

La crisis adaptativa generada por una enferme dad pediátrica que requiere hospitalización se refle ja en síntomas emocionales diversos como ansiedad, tristeza o angustia, a la vez que síntomas físicos como alteraciones en los signos vitales y ritmos circadianos, cefalea, síntomas alimentarios y digestivos inespecíficos, a la vez que otras molestias que favorecen la de manda por nuestra intervención. Esto habitualmente se da en un contexto de gravedad clínica de un NNA, en situaciones agudas amenazantes para la vida o tam bién por la necesidad de ajuste y adaptación a procesos de mediano y largo plazo (como puede ser el debut o una descompensación en una enfermedad crónica de un NNA). La evaluación solicitada, por lo tanto, tam bién involucra una mirada y apoyo al soporte familiar directo, que puede necesitar ayuda respecto de su rol en el cuidado del paciente5. En ese sentido se observan la mayor representación de diagnósticos en relación con el estrés, en particular los Trastornos Adaptativos, como también los Trastornos Depresivos y los Trastor nos de Ansiedad (Tabla 2).

Las interconsultas por conducta suicida (Figura 1) ocurren como una demanda más relevante desde equipos de intermedios/intensivos y de servicios de pacientes adultos que reciben mayores de 15 años. En nuestra muestra la hospitalización por intoxicación medicamentosa en su mayoría son mujeres adolescen tes (41/46 son adolescentes y 40/46 son mujeres), con cordante con lo reportado en la literatura12,17,18.

Por protocolo local todo paciente hospitalizado que ingresa por sospecha de conducta suicida, menor de 19 años, debe ser evaluado por nuestro equipo en las primeras 24/48 h hábiles desde su ingreso. En el intertanto se indica supervisión estricta del paciente por cuidador adulto a cargo que pudiera ser familiar directo, se toman exámenes toxicológicos en orina y/o sangre y se planifica manejo en caso de angustia o agitación, mientras en paralelo se realizan las interven ciones generales pertinentes a la gravedad médica. La evaluación de estos pacientes deriva en un manejo par ticular que conlleva aplacar los riesgos para el paciente y su familia en los distintos servicios hospitalarios.

Otra motivación de interconsulta frecuente es la sospecha de un cuadro psicosomático, como el Tras torno conversivo (Síntomas neurológicos funciona les) o Trastornos de síntomas somáticos (síndrome de amplificación del dolor, síntomas físicos médicamente no explicados) (Figura 1), requiriéndose la habilidad de identificar una desproporción entre los síntomas que serían esperables desde un punto de vista médico/ neurológico y su manifestación, su intensidad o el nivel de disfunción asociada. Simultáneamente se requiere la competencia clínica de evaluar e identificar la inter ferencia de conflictos psicosociales que pudieran darle una explicación más satisfactoria o global al cuadro clí nico. Por definición esto requiere de un diálogo entre expertos, es decir de un trabajo de equipo coordinado e interdisciplinario para detectar, diagnosticar e ini ciar su tratamiento en fase hospitalaria. En línea con este motivo de interconsulta, está la alta prevalencia en nuestra muestra de la realización de diagnósticos de la categoría Trastornos de síntomas somáticos y Tras tornos relacionados como diagnóstico principal en un 7,84% (Tabla 2).

Cada vez más relevante, reflejado en la proporción importante de psicopatología detectada, son los pro blemas de la conducta alimentaria. Destaca el espacio de la hospitalización médica como una oportunidad para observar patrones alimentarios desviados que se manifiestan a lo largo del desarrollo y que en este contexto alertan cuando interfieren la evolución de su cuadro de base (paciente con patología crónica on cológica por ejemplo), cuando se pesquisan patrones restrictivos o selectivos de alimentación sin alteración de la imagen corporal (pudiendo diagnosticarse un trastorno evitativo/restrictivo de la conducta alimenta ria) que previamente no eran observados o cuando se pesquisan y/o devela una alteración franca de la ingesta o conductas purgativas asociadas a una alteración de la imagen corporal (realizándose luego diagnósticos de Anorexia, Bulimia o un Trastorno alimentario mixto o no especificado como se observa en la Tabla 2).

Finalmente, otra condición cada vez mejor identi ficada por el pediatra de intensivo que se deriva para nuestra evaluación es el Delirium, también conocido como Síndrome Confusional Agudo. Este diagnós tico implica un compromiso de conciencia cuali-cuantitiativo de inicio agudo o subagudo con déficit cognitivo predominantemente en la atención. Es un cuadro más propio de edades extremas, frecuente mente subdiagnosticado en edad pediátrica con nega tivas consecuencias para la evolución médica, por lo que la sospecha desde el equipo pediátrico es crucial para abordarlo en forma apropiada5,11. Al respecto, el manejo de pacientes conductual y neurológicamente complejos que cursan con síndromes neuropsiquiátricos como el Delirium, u encefalopatías asociadas a síndromes catatónicos o epilepsias, demanda tam bién de comunicación efectiva de una amplia varie dad de especialidades y de educación en torno a la integración de los fenómenos cuerpo-mente, lo que se observa como otro tópico importante para el desa rrollo de la subespecialidad.

Desde el modelo de trabajo presentado destaca la importancia del desarrollo de una atención e interven ción en PEIJ donde la inserción en el equipo de Pe diatría y el enfoque multidisciplinario es fundamental en la mirada integrativa del individuo: en este caso, el NNA, su familia y su relación con el proceso del enfer mar que requiere hospitalización. Esto a diferencia de un modelo de intervención dirigido a resolver acotada mente la demanda por atención psicológica o psiquiá trica en la emergencia, sin involucrarse con el equipo que está abordando al paciente pediátrico hospitaliza do. En la medida que se trabaja con pacientes pediá tricos hospitalizados, se generan campos de disciplinas emergentes que ameritan una expertiz y desarrollo por sí mismos, es así como se van configurando áreas de trabajo interdisciplinario cada vez más específico como son la Psicooncología Pediátrica y la Psiquiatría Perinatal.

Parte de la labor de esta mirada integrativa, es la psicoeducación a los equipos de salud, quienes, centra dos en el abordaje de la patología médica emergente, muchas veces sobrecargados por ello, o por descono cimiento del impacto de la vivencia emocional de la enfermedad, podrían no visualizar la interferencia de factores socioemocionales en la evolución del cuadro de base. Es rol del equipo PEIJ socializar la evidencia clínica científica a favor de esta intervención en la recuperabilidad del paciente pediátrico y su familia.

El ambiente clínico de la PEIJ demanda el desa rrollo de competencias para la evaluación psiquiátrica particularmente diferentes en el ejercicio de la especia lidad. Entre otras, puede implicar, tanto para el clínico, como para el paciente y su familia, una mayor exigencia de adaptación a condiciones de intervención en crisis dada la gravedad del paciente; puede estar limitada en tiempo, o no contar siempre con la apropiada privaci dad en la entrevista en el contexto hospitalario. En esta subespecialidad es importante el desarrollo de habili dades de liderazgo y de trabajo sostenido con el equipo tratante, quien está a cargo del tratamiento médico del paciente y nos provee de información sustancial para la entrevista clínica25. Finalmente, el profesional PEIJ debe ser capaz de integrar en la evaluación: el motivo de la derivación, la condición médica del paciente, lo observado por el equipo tratante y la demanda del propio paciente y sus padres respecto de esta evalua ción, que muchas veces no está contemplada como una necesidad en este contexto. Es el propósito de la evaluación el hacer un diagnóstico formal en el área de la salud mental y definir aspectos psicosociales que puedan interferir en la adherencia y esperada mejoría de su cuadro médico de base.

El hospital general y sus servicios pediátricos y de adultos (en menores de 19 años) son un nuevo campo de trabajo para el psiquiatra infantojuvenil, que se irá desarrollando de la mano de unidades docentes-asistenciales, con supervisión profesional y énfasis en las habilidades y conocimientos mencionados previamen te. Para esto se requiere la creación de programas de subespecialización, capaces de satisfacer en su oferta formativa las necesidades del sistema público de salud del país.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 20 de Mayo de 2020; Aprobado: 31 de Marzo de 2021

* Correspondencia: Jonathan Bronstein. E-mail: jbronstein@uc.cl.

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