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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.6 Santiago dic. 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i6.3360 

CASO CLÍNICO

Pancreatitis aguda asociada a infección por SARS-CoV-2 en un paciente pediátrico

Sofía De la Barra1  * 

Giannina Izquierdo1  2 

María Carolina Rivacoba2 

Gabriela Román3 

Cecilia Piñera1  2 

1 Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2 Unidad de Infectología, Hospital Exequiel González Cortes. Santiago, Chile.

3 Unidad de Gastroenterología, Hospital Exequiel González Cortés. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y su enfermedad COVID-19 ha representado un desafío para los clínicos, afectando distintos órganos y sistemas, principalmente el respiratorio. El compromiso pancreático está poco descrito, con escasos reportes en la literatura.

Objetivo:

co municar un caso de pancreatitis aguda asociada a infección por SARS-CoV-2, con el propósito de contribuir al conocimiento de este nuevo virus y sus posibles formas de presentación.

Caso Clínico:

Adolescente masculino de 11 años, sin antecedente de contacto con personas confirmadas o sos pechosas de COVID-19, que se hospitalizó por cuadro de dolor abdominal cólico, periumbilical y epigástrico, y vómitos frecuentes de 3 días de evolución, asociado a ausencia de deposiciones, sin otros síntomas asociados. En los exámenes de laboratorio destacó elevación de enzimas pancreáticas. La tomografía computada fue compatible con pancreatitis aguda edematosa intersticial sin signos de patología biliar. Se diagnosticó pancreatitis aguda al mismo tiempo que se aisló SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio, sin identificarse otras posibles causas. El paciente de manejó en Unidad de Pacien te Crítico con medidas de soporte y terapia, evolucionó favorablemente, sin síntomas respiratorios.

Conclusión:

El SARS-CoV-2 puede asociarse a presentaciones atípicas, entre ellas pancreatitis aguda. Aún no está claro cuál es el mecanismo fisiopatológico del daño pancreático. Los médicos deben estar atentos al compromiso por COVID-19 de otros sistemas, además del respiratorio.

Palabras clave: Pancreatitis; Coronavirus; SARS-CoV-2; COVID-19; Infecciones por Coronavirus; Pediatría

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Si bien las manifestaciones posibles de la infección por SARS-CoV-2 son variadas, la descripción en la literatura de afectación pancreáti ca asociada a esta infección es limitada.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Un nuevo caso de pancreatitis aguda con asociación temporal con la infección por SARS-CoV-2 en donde se excluyeron las etiologías más frecuentes y por lo tanto alerta de esta manifestación y posible relación causal.

Introducción

En diciembre de 2019 en Wuhan, China, fue detec tado el primer caso de coronavirus SARS-CoV-2 y de acuerdo a los datos que entrega la Organización Mun dial de la Salud (OMS), es responsable de una de las mayores pandemias del último siglo, con más de cien to veintidós millones de personas contagiadas y más de dos millones setecientas mil muertes hasta el 21 de marzo de 20211. En Chile hasta el 25 de marzo de 2021 han ocurrido 1.125.521 casos de COVID-19 (tasa apro ximada de 5.622 casos por 100.000 habitantes), donde el 7,03% correspondieron a menores de 15 años2.

Investigadores alrededor de todo el mundo inten tan revelar la mayor cantidad de información posible acerca de esta nueva enfermedad. Si bien en pacientes adultos su principal compromiso es del sistema respi ratorio, en niños se ha descrito fiebre (35-71% de los casos), tos (37-57%), disnea (6,5-28,6%), y las mani festaciones gastrointestinales en ellos alcanzan en pro medio un 18% de frecuencia. Dentro de las manifesta ciones gastrointestinales en la población pediátrica se ha descrito dolor abdominal (6,7-7,7%), diarrea (8,8 21,4%), náuseas y/o vómitos (6,4-10,4%), entre otras manifestaciones menos frecuentes como ictericia o ele vación de transaminasas3,4,5,6. En Chile según el informe epidemiológico “Descripción epidemiológica de niños, niñas y adolescentes con COVID-19 Chile (semana epidemiológica 10 a 44, año 2020)”, hasta el 01 de no viembre de 2020, de los 57.375 niños con COVID-19, el 9,5% presentó diarrea y el 7,6% dolor abdominal7.

Una revisión sistemática que incluyó 43 estudios con un total de 18.246 pacientes, describe la diarrea como el síntoma gastrointestinal más común, con un 11,5%, seguido por náuseas (6,3%) y dolor abdominal (2,3%). De aquellos con síntomas gastrointestinales que se les midieron transaminasas, se observó que un 31,4% presentó un leve ascenso de aspartato amino-transferasa y alanino aminotransferasa8.

Hasta el momento hay pocos casos reportados en la literatura sobre pancreatitis aguda asociada a infec ción por SARS-CoV-2 en adultos y escasos reportes en la población pediátrica9-14. Se ha descrito una gran similitud estructural entre SARS-CoV-2 con el SARS- CoV, lo que ha llevado a suponer que este nuevo virus infecta las células utilizando como receptor a la enzi ma convertidora de angiotensina 2 (ECA-2)15. Si bien es ampliamente conocida la localización pulmonar de este receptor, estudios clínicos han demostrado la ex presión de ECA-2 en otros tejidos, dentro de ellos los islotes de Langerhans, convirtiendo al páncreas en un sitio hipotético de posible infección y daño16-18. En los últimos reportes se describe que SARS-CoV-2 utiliza el receptor ECA-2 para entrar a la célula en sinergia con la proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2) ubicadas en la superficie de las células del hospedero. Específicamente, la glicoproteína viral S es escindida por TMPRSS2, facilitando la activación viral, lo que re presenta uno de los factores claves del hospedero para la patogenicidad de SARS-CoV-219-20.

El objetivo de este artículo es comunicar un caso de pancreatitis aguda asociada a infección por SARS- CoV-2 con el propósito de contribuir al conocimiento científico sobre este nuevo virus y sus posibles formas de presentación, buscando alertar a los médicos no es pecialistas, especialistas y subespecialistas de esta po tencial presentación, para facilitar su detección y ma nejo precoz.

Caso Clínico

Adolescente de 11 años, de sexo masculino, con antecedentes de constipación crónica, sobrepeso y va cunación completa correspondiente al programa na cional de inmunizaciones de Chile, sin antecedente de haber tenido contacto con personas confirmadas o sos pechosas de COVID-19, ni viajes al extranjero. Con sultó en mayo de 2020 en el servicio de urgencia del Hospital Doctor Exequiel González Cortés (HEGC) con un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico, periumbilical y epigástrico, asociado a rechazo alimentario y vómitos frecuentes (aproxima damente 10 episodios al día), además de ausencia de deposiciones por 2 días. No refirió fiebre en los días previos a su hospitalización, ni síntomas respiratorios.

Al ingreso al servicio de urgencia, el paciente se en contraba subfebril (37,7°C axilar), hipertenso (149/90 mmHg, > p99 para edad, estatura y sexo), sin apremio respiratorio, bien perfundido e hidratado, con un exa men abdominal donde destacaba un abdomen disten dido y sensible, sin signo de Blumberg. Se realizó una radiografía de abdomen (de pie postero anterior y de cúbito lateral) y tacto rectal, siendo ambos normales, y fue evaluado por cirugía, a quienes no les impresio nó como un abdomen agudo quirúrgico y se descartó una posible obstrucción intestinal. Sin embargo, por la intensidad y características del dolor abdominal se realizaron exámenes de laboratorio donde destacaba proteína C reactiva (PCR) elevada de 61 mg/L (valor normal (VN) < 5), leucocitosis de 15.030/uL con predominio de polimorfonucleares (84,6%) con linfopenia (5,6%, valor absoluto de 842/uL) , amilasa de 1.100 U/L (VN 28 - 100) y lipasa de 1.054 U/L (VN 13-60), con bilirrubina total de 1,3 gr/dL (34% directa), hi- poprotrombinemia (tiempo de protrombina 57%), el resto de pruebas hepáticas dentro de rangos normales, perfil lipídico normal (triglicéridos 71 mg/dL) y calcemia normal.

Se solicitó una tomografía computada (TC) de ab domen y pelvis con contraste (Figura 1), donde se ob servó páncreas con leve aumento global en su volumen y pérdida del patrón acinar, con conducto pancreático principal prominente, con calibre de 3 mm, compati ble con pancreatitis aguda edematosa intersticial sin signos de patología biliar. De acuerdo a los criterios del Grupo Internacional de Estudio de la Pancreatitis Pediátrica (en inglés “International Study Group of Pediatric Pancreatitis” - INSPPIRE)21, se constituyó el diagnóstico de pancreatitis aguda cumpliendo con los 3 criterios (dolor abdominal, elevación del nivel sérico de lipasa y/o amilasa ≥ 3 veces por sobre el límite nor mal y hallazgos imagenológicos compatibles).

Figura 1 Tomografía axial computada de abdomen y pelvis con contraste correspondiente al primer día de hospitalización, compatible con pancreatitis aguda edematosa intersticial. Flecha blanca: parénquima pancreático aumen tado de tamaño y con pérdida de patrón acinar. 

Se hospitalizó en la Unidad de Paciente Crítico (UPC) para monitoreo, donde por protocolo de ingreso hospitalario se tomó muestra de hisopado nasofa ríngeo para detección de SARS-CoV-2 por técnica de reacción de la polimerasa en cadena con transcriptasa reversa (RPC-TR).

En UPC el paciente evolucionó subfebril, hiperten so, con dolor abdominal intenso que requirió bomba de infusión continua con fentanilo durante un día y ayuno prolongado (> 72 h) por intolerancia oral. Du rante el tercer día de hospitalización se conoció el re sultado de RPC SARS-CoV-2 positiva, con exámenes de control que revelaron un descenso de enzimas pan creáticas y un ascenso de PCR progresivos (Tabla 1).

Tabla 1 Resumen de resultados de exámenes de laboratorio durante hospitalización. 

Los exámenes realizados según el protocolo local para pacientes con COVID-19 resultaron alterados con un dímero D elevado (7.504 ng/mL; VN < 400), fibrinógeno y LDH normal. Se revisó TC inicial y ante sospecha de pancreatitis necrosante se tomaron hemocultivos y se inició terapia antibiótica endovenosa empírica con amikacina (15 mg/kg/día) y metronida zol (30 mg/kg/día) además de tromboprofilaxis con enoxaparina (1mg/kg/día por vía subcutánea) por ele vación del dímero D.

El sexto día de evolución del cuadro clínico pre sentó un peak febril (38,2°C), con procalcitonina baja (0,1 ng/mL) sin recurrencia de la fiebre días posterio res. Ese mismo día se realizó una ecografía abdominal que no mostraba alteración de la vía biliar y una TC de tórax, abdomen y pelvis de control donde se obser vó que persistía el aumento de volumen del páncreas, sin áreas de necrosis, sin colecciones, con mayor di latación del conducto pancreático respecto a imagen previa (5 versus 3 mm) y condensaciones atelectásicas en segmentos posteriores pulmonares, sin alteración del parénquima pulmonar compatible con COVID-19.

Para continuar con el diagnóstico diferencial de otras posibles causas de pancreatitis, durante el duodé cimo día de evolución se realizó una colangioresonancia que mostró un conducto pancreático de diámetro normal, sin signos de colelitiasis ni coledocolitiasis, además de serología para citomegalovirus (CMV) con IgM negativa e IgG positiva que se interpretaron como una infección antigua; IgM anticápside de virus Epstein Barr (VEB) negativa y un panel molecular de virus respiratorios por hisopado nasofaríngeo negati vo. Asimismo, no hubo desarrollo microbiológico en los hemocultivos tomados previo al inicio de antimi crobianos.

El paciente evolucionó afebril desde el quinto día de hospitalización, con mejoría de la tolerancia oral, sin dolor abdominal, sin síntomas respiratorios, sin requerir oxígeno en ningún momento, completando un total de siete días de antibioticoterapia empírica biasociada.

Luego del alta hospitalaria evolucionó en buenas condiciones generales, con episodios de dolor abdomi nal leve que cedían con paracetamol, se realizó segui miento por vía telefónica en forma seriada y fue eva luado en policlínico de gastroenterología a los 14 días posterior al alta constatando un examen físico normal, descenso de las enzimas pancreáticas y un dímero D dentro de rangos normales.

Discusión

Presentamos un caso de pancreatitis aguda en un adolescente, asociada a SARS-CoV-2, sin otros agen tes etiológicos identificados. Es discutible si el SARS- CoV-2 es la causa de la pancreatitis o sólo una aso ciación temporal, en cuyo caso el diagnóstico sería pancreatitis idiopática y en forma concomitante una infección asintomática por SARS-CoV-2, ya que el pa ciente no tenía ninguna otra manifestación clínica. Sin embargo, se sabe que los virus pueden ser un agente causante de pancreatitis en aproximadamente 8-10% de los casos22. Respecto a la etiología de la pancreatitis, una variada lista de posibles causas fueron descartadas, tales como patología biliar, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, hipotensión, alcohol, drogas, medicamen tos, trauma, y otras infecciones virales. Teniendo esto en consideración se podría otorgar un rol a la infección por SARS-CoV-2 como posible agente causal de pancreatitis.

Chao y cols y Siegel y cols han reportado que el indicador más útil para el diagnóstico de pancreatitis aguda es la dilatación del conducto pancreático con una sensibilidad en pediatría por ecografía entre 78 a 92%, con un alto valor predictivo positivo (86-91%) y negativo (75-84%)23-24. Entonces, considerando que en nuestro caso clínico la colangioresonancia descartó la etiología obstructiva, la dilatación y posterior norma lización del diámetro del conducto pancreático obser vados se explicarían por la evolución natural propia de la pancreatitis aguda.

Estudios previos han descrito la unión a ECA-2 asociado a TMPRSS2 como una de las principales vías de ingreso del SARS-CoV-2 a la célula15,18-20. Asimis mo, hay autores que describen la presencia de ECA- 2 en diferentes tejidos, además del pulmonar16-18. En cortes histológicos pancreáticos, la proteína ECA-2 se ha visto expresada en la microvasculatura de tejido exocrino e islotes y en un subconjunto de conductos pancreáticos, mientras que la proteína TMPRSS2 se ha detectado restringida a las células ductales25. De esta forma SARS-CoV-2 podría afectar tejido pancreático.

Existe un reporte en la literatura que describe el aislamiento de SARS-CoV-2 por RPC en tejido pancreático, pero se desconoce si el mecanismo de daño del SARS-CoV-2 pudiera ser citopático directo en pán creas o mediado por procesos inflamatorios y/o inmunológicos26. Asimismo, no encontramos estudios que relacionaran carga viral de SARS-CoV-2 con la grave dad de la alteración pancreática. Faltan más estudios que aclaren la relación fisiopatológica entre SARS- CoV-2 y la injuria pancreática.

En el contexto de que el SARS-CoV-2 pudiera asociarse a pancreatitis aguda, hasta el momento hay pocos estudios que registren esta relación. Destaca el escrito de Wang F y cols. realizado en Wuhan que in cluyó 52 pacientes con COVID-19, de los cuales 17% presentaron una alteración pancreática definida como elevación en los niveles de amilasa sérica12. En una co horte retrospectiva de Mcnabb-Baltar J y cols, con 71 pacientes, 12,1% desarrollaron hiperamilasemia y solo 2 pacientes (2,8%) superaron 3 veces el límite máximo normal, sin embargo, los autores concluyen que nin guno correspondió a una pancreatitis aguda propia mente tal27.

Los estudios mencionados han incluido exclusiva mente pacientes adultos con COVID-19. Hasta el mo mento de esta comunicación, se han reportado escasos casos de pancreatitis asociado a COVID-19 en niños. El primer caso publicado corresponde a una niña de 7 años que luego de ser dada de alta con diagnóstico de pancreatitis, sin síntomas respiratorios, volvió a con sultar dos semanas después por reaparición de clínica gastrointestinal con elevación de enzimas pancreáticas, que por contacto sospechoso se testeó y resultó positi va para SARS-CoV-213.

En Estados Unidos se reportó una serie de 3 casos; un niño de 11 años, otro de 15 años y una adolescente de 16 años. Al igual que nuestro caso, todos presenta ron epigastralgia y rechazo alimentario, sin embargo, se reportó inicio de síntomas prodrómicos al menos 6 días antes del diagnóstico de pancreatitis. En esa se rie destaca también la similitud del hemograma, con una linfopenia absoluta (< 1.500/uL) y leucopenia (< 4.000/uL). en solo uno de ellos. Los tres pacientes evolucionaron de manera favorable con una estadía hospitalaria de 3-4 días egresando con adecuada to lerancia oral y pruebas hepáticas y enzimas pancreáti cas en vías de normalización14. Se debe agregar que en comparación, la cantidad de etiologías posibles descar tadas en nuestro caso fue considerablemente mayor a las del reporte, destacando la dilatación del conducto pancreático como elemento de apoyo diagnóstico de pancreatitis aguda.

Inamdar Sumant y cols estudiaron las característi cas epidemiológicas de pacientes hospitalizados con y sin COVID-19 con diagnóstico de pancreatitis en Northwell, Nueva York. Encontraron que la causa de la pancreatitis era idiopática en un mayor porcentaje de pacientes con COVID-19 comparado con quienes te nían PCR SARS-CoV-2 negativa (69% vs 21%, respec tivamente); además observaron una mayor proporción de pacientes afrodescendientes e hispanos en aquellos con COVID-19 (OR 4,48 y 5,07, respectivamente). Los autores no observaron diferencias en mortalidad ni de sarrollo de pancreatitis necrotizante entre aquellos con o sin SARS-CoV-228.

En cuanto a la temporalidad entre la infección por SARS-CoV-2 y la pancreatitis, en este caso se presume que correspondió a una infección aguda por corona virus y que su única posible manifestación fue el com promiso gastrointestinal y pancreático, ya que no pre sentó sintomatología respiratoria. Si bien es sabido que el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C) puede comprometer múltiples sistemas, entre ellos el hematológico, renal, hemodinámico, cardiovascular, y el gastrointestinal (incluido páncreas) hasta en un 92% de los pacientes29, en este paciente no se consideró como diagnóstico el SIM-C, principalmente por la ausencia de fiebre persistente (de acuerdo a los criterios diagnósticos de la OMS) entre otros elementos, y, porque además este caso ocurrió en forma precoz en la pandemia, pocos días después del primer reporte de alerta de SIM-C del Royal College of London en Mayo de 2020, y no se dis ponía aún de serología para SARS-CoV2 en nuestro es tablecimiento para tener más elementos que apoyaran el diagnóstico diferencial30,31.

Se ha descrito que la temporalidad de la infección por SARS-CoV-2 y el desarrollo de pancreatitis aguda es heterogénea; algunos pacientes desarrollan síntomas de COVID-19 y dolor abdominal al inicio de la infec ción, sin embargo, se ha descrito otros casos en que la pancreatitis se desarrolla varios días después del diag nóstico de COVID-1932.

Aquí se reporta un caso de un adolescente de sexo masculino con cuadro clínico, exámenes de labora torio e imágenes compatibles con pancreatitis aguda, descartando diversas etiologías, restando solamente infección viral por SARS-CoV-2 en forma contempo ránea al diagnóstico. Esta posibilidad hace necesario que los médicos presten atención a la pancreatitis agu da y la consideren dentro de las posibles manifestacio nes atípicas de COVID-19, tanto para aumentar la sos pecha clínica, manejo oportuno, como para aumentar los reportes y mejorar así la casuística necesaria para develar esta posible asociación.

Conclusión

Hasta el momento existe poca información dispo nible respecto a la afectación pancreática asociada a infección por SARS-CoV-2 en adultos y escasa en po blación pediátrica. Futuros estudios podrían ayudar a precisar la relación entre estos fenómenos, por lo que se hace relevante advertir a los profesionales de la salud sobre la posible relación y la necesidad de considerar la pancreatitis aguda como presentación atípica de COVID-19.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 09 de Octubre de 2020; Aprobado: 04 de Abril de 2021

* Correspondencia: Sofía De la Barra. E-mail: sofia.delabarra.e@gmail.com.

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