Aspectos epidemiológicos

En América Latina, los porcentajes de trastorno por atracones en obesos de 14 a 52,9 años, que acuden a programas para perder peso, varía entre 16% a 51,6%⁹. En estadounidenses adultos fluctúan entre 4% a 49%¹⁰ y en adolescentes entre 15,4% a 41,7%¹¹. Además, la velocidad en que aumentan ambas patologías juntas es significativamente mayor (4,5 veces) que el incremen to en personas con OB sola (1,6 veces) o con TAI sin OB (3,1 veces)¹².

En Chile, un estudio con adolescentes obesos que ingresaron a tratamiento, reportó que 19,6% de las mujeres y 12,2% de los hombres presentaron TAI, siendo mayor en aquellos con índice de masa corporal más elevado (20,5%)¹³.

Obesidad y trastornos alimentarios

Los adolescentes obesos suelen presentar criterios atípicos o sub-umbrales de TAI, debido al exceso de peso corporal y a pesar de una importante baja ponde ral, al no alcanzar un estado de desnutrición, se retra san su diagnóstico y tratamiento¹⁴.

Meierer et al.¹⁵ verificaron que en adolescentes con anorexia nerviosa e historia de sobrepeso, la baja pon deral era mucho mayor que en aquellos que no presen taban antecedente de sobrepeso (7 versus 3,8 puntos). Asimismo, demostraron que más de un tercio presen taba este antecedente, generando una tardanza entre el reconocimiento de la anorexia nerviosa y su cabal diagnóstico. Kennedy et al. ⁽¹⁶ observaron un mayor porcentaje de pérdida ponderal (27,4% versus 16,2%), en pacientes con anorexia nerviosa típica o atípica, con sobrepeso/OB pre-mórbidos y una duración de la enfermedad más prolongada que los pacientes sin tal historial.

Igualmente, se debe destacar que el trastorno por atracones es el TAI más frecuente asociado con sobrepeso/OB, encontrándose entre 10% a 25% de los pacientes^17,18, por lo que su detección sistemática es fundamental.

Hábitos alimentarios

He et al.¹⁹ estimaron que la prevalencia de atraco nes y descontrol en el comer se presentan en 22,2% y 31,2% de los niños y adolescentes con sobrepeso/OB, respectivamente.

La adicción a la comida se ha asociado con una ma yor psicopatología en personas con TAI y OB, distin guiéndose tres grupos: 1) disfuncional (mayor prevalencia de otros TAI y bulimia nerviosa, mayor grave dad de la patología alimentaria y más rasgos disfuncio nales de personalidad); 2) moderado (alta prevalencia de bulimia nerviosa, trastorno de personalidad y nive les moderados de psicopatología alimentaria); 3) adaptativo (alta prevalencia de OB, trastorno por atracones, bajos niveles de psicopatología alimentaria y rasgos de personalidad más funcionales)²⁰.

Para Stojek et al.²¹, los adolescentes con un patrón alimentario descontrolado emocional, representan un subconjunto, con un riesgo especialmente alto de exa cerbación del TAI y aumento ponderal excesivo. Rose et al.²² comprobaron que los adolescentes con OB se vera, con más dificultades en el control impulsivo du rante estados de ánimo negativos, presentaron mayor mente una alimentación de tipo emocional y adicción a la comida, asociadas con una menor calidad de vida. Las intervenciones destinadas a reducir los afectos ne gativos, la impulsividad, y a mejorar las habilidades de afrontamiento no basadas en la alimentación, pueden contribuir a optimizar la calidad de vida y ameritan un estudio a fondo.

Kass et al.²³, comprobaron que los jóvenes con sobrepeso/OB que se alimentaban en secreto, eran más propensos a la depresión, a la restricción dietética, a atracones y purgas, presagiando un mayor riesgo de aumento ponderal y de TAI.

Predictores de riesgo

Los TAI y la OB comparten factores de riesgo bio lógicos, ambientales, comportamientos y fenotipos neuro-cognitivos intermedios. La OB es un factor de riesgo específico, tanto para el trastorno por atracón y bulimia nerviosa y las personas con estos TAI a me nudo también tienen OB²⁴. Una controvertida teoría postula que ambos desórdenes pertenecen a un mismo espectro de trastornos relacionados con la alimenta ción y el peso²⁵. Pacientes obesos con TAI co-mórbidos, principalmente trastorno por atracones, muestran más capacidad para comer²⁶, psicopatología general²⁷ y de la personalidad²⁸, aspectos considerados predis ponentes para desencadenar un TAI en personas con sobrepeso/OB.

Los comentarios acerca del peso y dieta en fami lia, aunque sean bien intencionados, pueden percibirse como hirientes por el adolescente y contribuir al surgi miento de ambos cuadros^29-31. Tanto las burlas familia res, como la insatisfacción corporal, también predicen el desarrollo de sobrepeso, atracones y conductas inadecuadas de control ponderal en los niños^32,33.

Un análisis desde el nacimiento, determinó que la alimentación materna desordenada, su insatisfacción corporal e historial de sobrepeso, predijeron una apari ción de ingestión secreta en el niño, durante los prime ros 5 años de vida, que aunque no es equivalente a un trastorno por atracón, consiste en comer en solitario debido a la vergüenza que el descontrol provoca, por lo que se plantea como un indicador de riesgo³⁴.

El abuso infantil, es otro predisponente para ambas patologías. Las víctimas pueden recurrir a los alimen tos para aliviar el estrés, manejar el trauma, bloquear sentimientos y emociones no deseadas o expresar odio hacia el propio cuerpo³⁵. También cumpliría un rol protector, ya que los niños obesos serían menos atractivos para un potencial abusador³⁶. En las adoles centes femeninas, el abuso se ha asociado con depre sión, TAI y baja autoestima. Algunos sobrevivientes de abuso sexual luchan por adelgazar en un intento de negar la propia sexualidad. Otros se obsesionan con hacer dieta o purgar para lograr la perfección corpo ral, sentirse más poderosos, invulnerables y recuperar la autoestima³⁷. Los atracones, las purgas y el hambre, implicarían un autocastigo para mitigar su culpa. En consecuencia, la posibilidad de abuso sexual debe ser evaluada y su dato incluido regularmente en el estudio de pacientes con TAI y/o sobrepeso/OB, especialmente en el género femenino³⁸.

Obesidad, trastornos alimentarios, cirugía bariátrica y evolución post-quirúrgica

En adolescentes, el tratamiento médico de la OB es el de elección, pero en cuadros graves acompañados de comorbilidad, que no responden, la cirugía bariátrica es una opción³⁹. Sin embargo, no todos se bene ficiarían, por lo que la selección, preparación para un cambio del estilo de vida, y seguimiento pre y postope ratorio a largo plazo, son claves.

Individuos que buscan cirugía bariátrica, habitual mente muestran tasas elevadas de atracones y otros TAI⁴⁰. Aunque el consumo de cantidades objetivamen te grandes de alimentos es difícil post-cirugía, aquellos que continúan presentando descontrol alimentario, experimentan pérdida de peso sub-óptima, o inclusive, recuperación ponderal. Actualmente, no existen estu dios concluyentes acerca de predictores de éxito post cirugía, pero los pacientes con trastornos por atraco nes podrían beneficiarse, agregando una intervención de regulación de las emociones en el período pre y postoperatorio⁴¹. Prácticamente no se registran casos de anorexia nerviosa en el pre-operatorio, pero si cierta evidencia para su desarrollo post-quirúrgico^42-44. La bu limia nerviosa, es relativamente poco frecuente previa a la cirugía, alcanzando el 3%, y se dispone de escasos datos sobre cambios post-cirugía. Una razón probable puede ser su sub-reporte por temor a no ser elegibles para este procedimiento¹⁰. El trastorno por atracones es el más común antes de la cirugía, con tasas entre 4% a 49%¹¹ en adultos y 15,4% y 41,7%, en adolescentes; constatándose su disminución post-quirúrgica, a corto plazo, en todas las edades⁴¹. En un seguimiento nacio nal, 3 años post bypass gástrico en adultos, se observó que no había diferencia en la frecuencia del trastorno por atracones entre pacientes operados versus no ope rados. También se constató una baja calidad de vida post-cirugía, en cuanto a salud mental, asociada parti cularmente al ánimo y a la sexualidad⁴².

Se han demostrado mejoras iniciales del comer des controlado a 7 años de sondeo posterior al bypass gás trico o banda gástrica, pero la proporción de pacientes con trastorno por atracón a largo plazo, aumenta. Un 4,8% informó la aparición de trastorno por atracón que no tenía previamente, 3,8% reaparición de este cuadro pre-existente y 9,2% remitió, si bien, en este grupo, 46,6% mantuvo un comer descontrolado, lo que puede conllevar un resultado quirúrgico negativo o sub-óptimo⁴¹.

Otro análisis post-cirugía a 5 años, constató que los problemas de salud mental persisten en los adoles centes, a pesar de la considerable pérdida de peso. Así, mientras ésta puede mejorar muchos parámetros físi cos, el alivio de las complicaciones psicológicas no es claro, y un equipo bariátrico debe ofrecer apoyo a largo plazo posterior a la intervención⁴⁰.

Prevención y tratamiento conjunto de ambas patologías

Comprender el conocimiento y las creencias de las partes interesadas en la prevención y tratamiento para OB y TAI, es crucial para desarrollar interven ciones eficaces. Además, realizar esfuerzos integrados de promoción de la salud que se centran en el riesgo compartido (baja autoestima e insatisfacción corporal) y se apoyen en factores protectores (alimentación salu dable y ejercicio regular), dirigidos a niños pequeños, adolescentes y padres, pueden tener resultados positivos⁵.

La mayoría de los adolescentes que padecen un TAI no presentan OB previamente, pero pueden surgir en algunos pacientes obesos, en un intento por perder peso. La atención debe centrarse en un estilo de vida saludable más que en el peso. La información dispo nible sugiere que la prevención y el tratamiento de la OB, realizados correctamente, no predisponen a los TAI⁴¹, demostrándose incluso que el tratamiento de la OB, estructurado y administrado profesionalmente, se asocia con una reducción de la prevalencia, el riesgo y los síntomas de TAI. La evidencia reciente muestra que las terapias familiar y cognitivo conductual para la OB infanto-juvenil, son efectivas en reducir el peso, las preocupaciones sobre la figura y desalentar los TAI^42,43.