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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.2 Santiago abr. 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i2.2977 

CASOS CLINICOS

Edema pulmonar de altura por re-ascenso en pacientes pediátricos

Reentry High-Altitude Pulmonary Edema in Pediatric Patients

Luis Riaño López1 

Rossana Figueredo1  * 

Pablo Vásquez-Hoyos1  2 

1 Departamento de Pediatría. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia.

2 División de Cuidado Critico Pediátrico. Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Resumen:

Introducción:

El edema pulmonar de las alturas (EPA) ocurre cuando una persona sin adecuada adaptación pulmo nar asciende a más de 2500 metros sobre el nivel del mar. Suele ser más frecuente entre quienes viven en bajas alturas, sin embargo, puede ocurrir en personas que viven a gran altura y descienden a alti tudes menores por un período corto de tiempo, lo cual se denomina edema pulmonar de alturas por re-ascenso (EPAra).

Objetivo:

Describir el curso clínico, diagnóstico y manejo del EPAra en pacientes pediatricos, y lograr un abordaje temprano que permita reducir complicaciones.

Casos Clínicos:

Se presentan 6 casos de pacientes pediátricos diagnosticados de EPAra en un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá, Colombia, entre 2013-2018. Todos residían en Bogotá, 5/6 eran hombres, la mediana de edad 11 años, 4/6 tenían antecedentes de enfermedad pulmonar y 5/6 requirieron un sistema de oxígeno en alto flujo. En todos los casos, la radiografía de tórax informó opacidades y 2/6 tenían hipertensión pulmonar en el ecocardiograma. Todos fueron tratados inicialmente como neu monía bacteriana o asma y aunque evolucionaron adecuadamente, estos tratamientos inadecuados pueden generar complicaciones.

Conclusión:

El diagnóstico, tratamiento y prevención del EPA es importante, ya que usualmente se confunde con patologías pulmonares infecciosas debido a su curso clínico similar, esto lleva a que no sea tratado de manera adecuada y puede generar complicaciones. Se sugiere que, en pacientes con historia reciente de ascenso a ciudades de elevada altitud, se conside re como diagnóstico diferencial.

Palabras clave: Edema Pulmonar; Enfermedad de la Altura; Hipertensión Pulmonar; Hipoxia

Abstract:

Introduction:

High-altitude pulmonary edema (HAPE) occurs when a person without adequate pulmonary adap tation ascends above 2500 meters above sea level. Usually, it is more frequent among those living at low altitudes, however, it can occur in people who live at high altitudes and descend to lower ones for a short time, which is called re-entry HAPE.

Objective:

To describe the clinical course, diagnosis, and management of re-entry HAPE in pediatric patients, and to achieve an early approach to reduce complications.

Clinical Cases:

We present 6 cases of pediatric patients diagnosed with re-entry HAPE in a fourth level hospital in Bogotá, Colombia, between 2013 and 2018. All patients resided in Bogo tá, 5/6 were male, the median age was 11 years, 4/6 had a history of lung disease, and 5/6 required a high-flow oxygen device. In all cases, the chest X-ray reported opacities and 2/6 showed pulmonary hypertension on the echocardiogram. All patients were initially treated for bacterial pneumonia or asthma and, although they progressed adequately, these inadequate treatments can cause compli cations.

Conclusion:

The diagnosis, treatment, and prevention of HAPE are important since it is usually confused with infectious pulmonary pathologies due to its similar clinical course, which leads to inadequate treatment and can generate complications. The suggestion is that HAPE should be con sidered as a differential diagnosis in patients with a recent history of ascending to high altitude cities.

Keywords: Pulmonary Edema; Altitude Sickness; Pulmonary Hypertension; Hypoxia

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

El edema pulmonar de las alturas sucede en personas sin adapta ción al ascender a más de 2500 msnm, sin embargo, también puede ocurrir en personas adaptadas que regresan de zonas de baja altura.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Se reportan seis casos pediátricos que requirieron oxigenoterapia por edema pulmonar de altura al regresar de zonas de baja altura a 2660 msnm. Se destaca su importancia como diagnóstico diferen cial casos de edema pulmonar en ciudades de gran altura.

Introducción

El edema pulmonar de las alturas (EPA) es un ede ma no cardiogénico que se produce como consecuen cia de una exposición aguda a hipoxia hipobárica gene rado por un descenso rápido en las presiones atmosféricas1,2; esta condición afecta a sujetos susceptibles que no logran una adecuada adaptación pulmonar cuando se asciende a más de 2.500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.). Se ha observado, que esta patología es más frecuente en personas que viven en bajas alturas al ascender rápidamente a mayor altitud3, sin embargo y aunque menos frecuente, algunas personas que vi ven durante años a gran altura y descienden a altitudes menores por un periodo corto de tiempo, pueden de sarrollar EPA al volver a ascender; lo cual se denomina edema pulmonar de alturas por re-ascenso (EPAra)4,5.

La incidencia mundial de EPA clásico (EPAc) varía entre 0,01% hasta el 31% según las series6, sin embar go, se desconoce la incidencia de EPAc y EPAra en los andes latinoamericanos. Por otra parte, estudios sobre EPA muestran que la población pediátrica entre los 2 y 20 años es más susceptibles a los cambios de altura7, aunque no se conoce cuál es la incidencia en esta edad, lo que la convierte en una enfermedad muy poco documentada.

El EPA generalmente se manifiesta durante 2 a 4 días posterior al ascenso, iniciando frecuentemente durante la noche. Sus síntomas constan de disnea, de bilidad y tos seca que progresa a tos productiva; al exa men físico se evidencia fiebre, taquicardia, taquipnea y crépitos pulmonares. En las imágenes diagnósticas se puede observar opacidades alveolares y alteración del parénquima pulmonar, generando que el cuadro de EPA pueda confundirse fácilmente con una proceso infeccioso pulmonar cuando el personal de salud des conoce la existencia de esta patología lo que los lleva a realizar manejos incorrectos con antibióticos, lo cual es muy frecuente en el medio hospitalario2,4.

El EPA clásica o por re-ascenso, son enfermedades poco comunes pero de gran significancia clínica en países que cuentan con gran variedad de zonas geo gráficas en los que es muy fácil cambiar de altitud de forma rápida; la mayoría de los estudios de esta con dición médica se encuentran dirigidos hacia personas que presentan EPAc pero también hay un gran núme ro de pacientes que presenta EPAra, la cual, debido a su poca documentación suele ser sub diagnosticada, y por consiguiente los pacientes no reciben un manejo adecuado. El objetivo de este manuscrito es describir el curso clínico, diagnóstico y manejo del EPAra, para alertar al personal médicos de esta posibilidad diagnos tica y lograr un abordaje temprano que permita redu cir complicaciones por tratamientos inadecuados.

Casos Clínicos

Se describen 6 casos clínicos de pacientes pediátri cos diagnosticados de EPAra entre 2013-2018 en un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá. De los seis casos presentados cinco eran de sexo masculino y la mediana de edad fue de 11 años (Rango intercuartílico [RIQ] 3). Cuatro de los casos refirieron antece dentes de alguna patología respiratoria que requirió hospitalización previa como neumonía, bronquiolitis, asma o apnea obstructiva del sueño. Todos los pacien tes vivían en la ciudad de Bogotá (2.640 m.s.n.m.) así al conocer el lugar de desplazamiento (Mediana de altura 326, IRQ 254 m.s.n.m.) se pudo llegar al diagnóstico de EPAra dado que todos los lugares se encontraban a una altitud menor que la ciudad de Bogotá (Cambio de altitud mediana de 2.625, RIQ 360 m.s.n.m.). El resto de las características generales de los casos se presentan en la (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de los pacientes. 

Cinco de los 6 pacientes requirieron manejo en unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) por la gravedad de la hipoxemia (oxígeno por sistemas de alto flujo) y presencia de dificultad respiratoria. De los estudios de laboratorio, solo a un paciente se tomó gases arteriales que mostró acidosis respiratoria (pH 7,30; PCO2 34,6 mmHg) con trastorno de oxigenación (PaO2/FiO2 205; SatO2/FiO2 303) e hiperlactatemía (4,5 mmol/L). En los demás pacientes no se les solicitó ga ses, pero su relación SatO2/FiO2 mediana de ingreso fue de 284 (RIQ 165). En 3 casos se solicitó hemograma el cual se encontraban dentro de límites normales; sin embargo, un paciente traía reporte extrainstitucional de un hemograma con leucocitosis severa (40.000 cel/mm3). En todos los casos la radiografía de tórax te nía opacidades de parénquima (Tabla 2) y en 2 de los 6 casos se reportó hipertensión pulmonar por medio de ecocardiograma.

Tabla 2 Reporte de imágenes diagnósticas Radiografía de tórax. 

La mitad de los pacientes fueron diagnosticados en primera instancia como una enfermedad pulmonar infecciosa y tratados con antibiótico, uno de estos ca sos fue diagnosticado como una crisis asmática debi do a los antecedentes del paciente y fue manejado con corticoide y broncodilatador; los manejos instaurados inicialmente fueron suspendidos posterior al diagnós tico de EPAra y recibieron el manejo apropiado que consiste en el uso exclusivo de oxígeno suplementario según necesitad todos con respuestas rápidas y evolu ción corta de su enfermedad (mediana de estadía hos pitalaria de 5 días, RIQ 1). En la (Tabla 3) se detallan los manejos previos utilizados.

Tabla 3 Tratamientos recibidos previo al diagnóstico y estancia hospitalaria. 

En dos de los casos se realizó radiografía de control a las 24 horas donde se evidenció la mejoría del edema pulmonar (Figura 1). Todos los pacientes evoluciona ron satisfactoriamente, la oxigenoterapia fue retirada progresivamente hasta el egreso hospitalario.

Figura 1 Caso 6, en la imagen A se observa la radiografía de ingreso donde se evidencian opacidades homogéneas en hemitórax derecho con borramiento parcial del ángulo costo frénico derecho e infiltrados pseudonodulares en ambos campos pulmonares. En la imagen B se observa la radiografía de control tomado a las 24 h en la cual se observa mejoría las opacidades pulmonares con persistencia de estas a nivel bibasal. 

Discusión

Se presentan 6 casos de pacientes con edema pul monar de alturas por re-ascenso en los cuales no se sospechó el diagnóstico de forma inicial lo que llevo a manejos innecesarios, con buena evolución clínica al retirar las terapias y permitir que la enfermedad resolviera de forma espontánea con el uso de oxigenoterapia.

Este edema se genera ante el cambio rápido de la disponibilidad de oxígeno por el cambio de altitud, lo cual desencadena una serie de procesos fisiológicos ante la exposición a hipoxia, entre los que se encuen tran: vasoconstricción pulmonar irregular y exagerada, disminución de la liberación de sustancias vasoactivas como el óxido nítrico, disminución en la reabsorción de secreciones alveolares y aumento del tono simpá tico; todo esto generando hipertensión pulmonar que lleva a extravasación de líquido intersticial, producien do edema pulmonar y alteración de la mecánica ventilatoria3. Todos estos procesos ocurren típicamente en personas que viven en bajas alturas y que no tienen buena capacidad pulmonar para adaptarse rápidamen te a estos cambios de altitud, produciendo la forma clá sica de esta entidad (EPAc).

Cuando se trata de un edema de re-ascenso (EPAra), que se produce en pacientes con tiempo de adap tación pulmonar adecuada, se ha propuesto que el músculo liso vascular de los capilares pulmonares en cargados de la protección frente a hipoxemia, involuciona durante el tiempo que el individuo permanece a baja altitud dejándolo desprovisto de los mecanis mos adaptativos para tolerar grandes altitudes8,9; otra teoría apunta al volumen sanguíneo, puesto que la exposición prolongada a grandes altitudes genera un aumento de glóbulos rojos los cuales disminuyen a ba jas altitudes generado un aumento compensatorio del volumen plasmático, lo que puede explicar el edema pulmonar al retornar a altas altitudes10. Así mismo, se sabe que esta condición clínica es más frecuente en la edad pediátrica, ya que tienen un tono muscular arte riolar pulmonar aumentado por lo que la actividad vasomotora es mayor haciéndolos más hiperactivos ante los cambios de presión que los adultos8.

Varios estudios reportan que los pacientes con an tecedentes de hipoxia perinatal, patologías pulmonares previas como infecciones virales o alteraciones anató micas congénitas que aumenten la presión pulmonar pueden predisponer a la presentación de EPA8,9,11,12 lo cual es concordante con los casos expuestos que tenían antecedentes de enfermedad pulmonar que requirió hospitalización previa como neumonía, bronquiolitis, asma o síndrome de apnea obstructiva del sueño, lo cual puede estar relacionado con el desarrollo de EPA en estos pacientes.

El diagnóstico de EPA se realiza con los criterios del consenso de Lake Luise (1991), los cuales incluyen síntomas como: disnea en reposo, tos, debilidad o disminución de la tolerancia al ejercicio, y signos como: sibilancias o estertores en al menos un campo pulmonar, taquipnea o taquicardia con antecedente de viaje reciente3,5. El diagnóstico se hace con al me nos 2 síntomas y 2 signos, sin embargo, las manifestaciones del EPAra pueden ser más inespecíficos como cefalea, letargo, alteración en la memoria y falta de sueño, evidenciando cianosis y facies pletóricas2; por otra parte estos pacientes pueden presentar leucocito sis con neutrófilia6 como se evidencio en 1 de los casos presentados y la radiografía de tórax muestra hallazgos similares a un proceso neumónico, lo que hace mas di fícil su diagnóstico. Esto explica, que en la mitad de los casos de este reporte, se realizó un diagnóstico inicial diferente a EPA, sin embargo, debido a la evolución clínica, el lugar de residencia, el antecedente de viaje reciente a lugares de menor altitud, reporte de labora torios no conclusivos de infección, las imágenes radio lógicas compatibles con hallazgos de edema pulmonar con mejoría radiológica del mismo en las 24 horas si guientes lo cual es característico del EPA10 y la buena respuesta al retirar el manejo inicial instaurado, se lo gró el diagnóstico de EPAra.

El tratamiento no difiere entre el EPAc y el EPAra, la mayor evidencia se encuentra dirigida al descenso real de altura y en caso de no ser posible, la simulación del descenso se debe hacer con terapia hiperbárica o con aporte de oxígeno suplementario con el fin de dis minuir la presión arterial pulmonar1,5,6, lo que explica la mejoría clínica de todos los paciente al ser mane jados con oxígeno suplementario de alto flujo. En 3 casos los pacientes recibieron manejo con furosemida sin ninguna complicación, sin embargo, la literatura refiere que el manejo con diuréticos es controvertido, si bien puede ayudar en la eliminación de líquido extracelular sus efectos adversos son mayores por lo que no se recomienda su uso de rutina1,2,5.

En cuanto a pronóstico, se sabe que los pacien tes que presentan EPA en algún momento de su vida son más susceptibles al cambio de alturas3,5, por lo tanto se recomienda un ascenso lento para permitir la aclimatación pulmonar3, también pueden usarse medicamentos como el nifedipino el cual genera una vasodilatación pulmonar y sistémica, sin embargo, por la activación simpática a grandes alturas el efecto en la circulación sistémica es mínimo5; la dosis re comendada es de 1-5 mg/kg/día cada 8 horas para pacientes en edad pediátrica2, iniciando 1 día antes de ascender y hasta 2 días después de llegar al lugar de destino5,9. Se ha planteado el uso de otros medica mentos como: beta2agonistas, inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5 e inhibidores de la anhidrasa carbónica con resultados aparentemente satisfacto rios, sin embrago, las muestras de los estudios son pequeñas y no se encuentran estudios en población pediátrica por lo cual se debe tener precaución con su uso3,13. Por último, en caso de que el niño este cursando con una infección respiratoria en el momento del ascenso se recomienda retrasar el viaje hasta la resolución del cuadro agudo9.

Conclusión

El diagnóstico oportuno (preguntar por viajes a otras altitudes en casos agudos de enfermedad pulmo nar con hipoxemia), el tratamiento adecuado (sopor te de oxigenoterapia según gravedad, usualmente con terapias de alto flujo por ser bien toleradas) y la pre vención del EPAra (evitar ascensos rápidos en paciente susceptibles) es importante, ya que usualmente se con funde con patologías pulmonares infecciosas debido a su curso clínico similar, esto lleva a que no sea tratado de manera adecuada y puede generar complicaciones. Se sugiere que, en pacientes con historia reciente de ascenso a ciudades de elevada altitud, se considere como diagnóstico diferencial.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 03 de Agosto de 2020; Aprobado: 03 de Noviembre de 2020

Correspondencia: Rossana Figueredo rpfigueredo@fucsalud.edu.co.

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