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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.2 Santiago abr. 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i2.2955 

SERIE CLÍNICA

Resultados quirúrgicos de la timectomía por videotoracoscopía en el tratamiento de la Miastenia Gravis Juvenil

Surgical results of video-assisted thoracoscopic thymectomy for treatment of Juvenile Myasthenia Gravis

Josefina Sáez1 

María Jesús Irarrázaval1 

Cristina Vidal1 

Felipe Peralta1 

Raúl G. Escobar2 

Daniela Ávila2 

Mario Concha3 

Fernando Vuletin1 

Juan Carlos Pattillo1  * 

1 Sección de Cirugía Pediátrica, División de Cirugía, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2 Unidad de Neurología Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

3 División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La miastenia gravis juvenil (MGJ) es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular que se manifiesta antes de los 19 años y se caracteriza por una debilidad fluctuante de distintos grupos musculares. El tratamiento es principalmente farmacológico. La timectomía ha demostrado mejorar las tasas de remisión.

Objetivo:

Describir las características clínicas y la evolución de pacientes pediá tricos con MGJ manejados con timectomía por toracoscopía videoasistida (TVA).

Serie Clínica:

Se presentan seis pacientes manejados con timectomía por TVA entre marzo de 2011 y junio de 2019. El rango de edad al diagnóstico fue entre 2 y 14 años y el promedio de edad al momento de la interven ción quirúrgica fue 7 años. Todos utilizaban tratamiento farmacológico con bromuro de piridostigmina asociado a glucocorticoides previo a la cirugía. El intervalo entre el diagnóstico y la timectomía fue 21,5 meses en promedio. Se realizó TVA por abordaje izquierdo. No se registró morbimortalidad perioperatoria. La estadía hospitalaria promedio fue 2 días. En el seguimiento, 3 pacientes se mantie nen asintomáticos y sin corticoterapia. Dos pacientes utilizan corticoterapia, pero en menores dosis que antes de la cirugía. Sólo un paciente presentó una crisis con necesidad de hospitalización y sopor te respiratorio durante el seguimiento.

Conclusión:

La timectomía por TVA es parte del tratamiento para la MG, en la serie presentada la técnica fue segura y sus resultados satisfactorios.

Palabras clave: Miastenia Gravis; Timo; Timectomía; Videotoracoscopía; TVA

Abstract:

Introduction:

Juvenile myasthenia gravis (JMG) is an autoimmune disease affecting the neuromuscular junction that appears before 19 years of age with varying degrees of weakness of different muscle groups. The main treatment is pharmacological, but thymectomy has also demonstrated to improve remission rates.

Objective:

To describe the clinical characteristics and postoperative course of pediatric patients with JMG who underwent video-assisted thoracoscopic (VATS) thymectomy.

Clinical Serie:

Six pa tients who underwent VATS thymectomy between March 2011 and June 2019. The age range at diag nosis was between 2 and 14 years and the average age at surgery was 7 years. All patients were under treatment with pyridostigmine bromide associated with immunosuppression with corticosteroids before surgery. The interval between diagnosis and thymectomy was 21.5 months on average. VATS was performed by left approach, and there was no perioperative morbidity or mortality. The average hospital stay was 2 days. Three patients remain with no symptoms and without corticotherapy. Two patients were on corticosteroids, but in smaller doses than previous to surgery. One patient presented a crisis requiring hospitalization and ventilatory support during follow-up.

Conclusion:

VATS thy mectomy is part of the treatment for JMG. In this series, it appears as a safe approach and its results were favorable.

Keywords: Myasthenia Gravis; Thymus; Thymectomy; VATS; Video-assisted thoracoscopy

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra elementos de la unión neuromuscular en la membrana postsináptica. Su tratamien to es principalmente farmacológico, pero la timectomía ha demos trado mejorar las tasas de remisión.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Este estudio describe una experiencia nacional de pacientes con miastenia gravis juvenil sometidos a timectomía por toracoscopía videoasistida, con buenos resultados quirúrgicos y mejoría de la sintomatología.

Introducción

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad auto- inmune que se caracteriza por la presencia de anticuer pos contra elementos de la unión neuromuscular en la membrana postsináptica. Los pacientes experimentan una debilidad fluctuante de distintos grupos muscu lares y los síntomas son exacerbados por la actividad y el estrés1.

En la edad pediátrica este trastorno se puede pre sentar de dos formas: como MG transitoria neonatal, explicada por la presencia de anticuerpos maternos que se traspasan pasivamente a través de la placenta, y como miastenia gravis juvenil (MGJ)2. Esta última se presenta antes de los 19 años de edad, su incidencia se estima entre 1 a 5 casos por millón de habitantes al año3 y se ha descrito mayor frecuencia en pobla ción asiática4. La forma que afecta exclusivamente la musculatura extraocular se conoce como miastenia ocular, mientras que cualquier otro grupo muscular involucrado determina que la enfermedad se clasifi que como miastenia generalizada5. Su diagnóstico se sustenta en la presentación clínica y es apoyado ya sea por la presencia de decremento anormal en el test de estimulación repetida, jitter anormal en test de fibra única, prueba de edrofonio positiva y presencia de an ticuerpos específicos6. El tratamiento médico es el pilar central de la terapia en la MGJ, e incluye bromuro de piridostigmina como monoterapia o en asociación a inmunosupresión con glucocorticoides, azatioprina, inmunoglobulina y plasmaféresis, entre otros7.

A pesar de que su patogenia no está del todo clara, se reconoce que el timo desempeña un papel central en el desarrollo de la enfermedad. En él ocurre la madu ración de los linfocitos T, y la hiperplasia tímica se ha reportado en las biopsias realizadas en pacientes timectomizados7. Desde principios del siglo XX se ha inves tigado el rol de la timectomía en la MG8, reconociendo que produce mejoría sintomática, reducción en el re querimiento de medicamentos e incluso remisión de la enfermedad7. Actualmente, la timectomía es aceptada como tratamiento para la MG en edad adulta9,10.

La decisión sobre la temporalidad para realizar la intervención quirúrgica surge de un balance subjeti vo entre los beneficios de la timectomía y los riesgos y secuelas de la cirugía torácica, de acuerdo al tipo de abordaje utilizado. Durante los últimos años, estos riesgos han sido controlados gracias al advenimiento de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la toracoscopía videoasistida (TVA), que permite un menor tiempo de recuperación, la ausencia de secue las cosméticas y un menor riesgo de complicaciones. Si bien la evidencia disponible para población pediátrica es escasa, y principalmente basada en estudios retros pectivos, los potenciales beneficios asociados a timectomía por TVA la vuelven una alternativa atractiva en el tratamiento de estos pacientes11. Además, hay estu dios comparativos muestran que la timectomía por TVA es una opción razonable a aplicar en diferentes estadios de la enfermedad durante la edad pediátrica12.

Una experiencia previa ha sido reportada en Chi le, con evolución favorable13,14. El refinamiento de las técnicas de toracoscopia e imágenes, sugieren que la TVA podria asociarse actualmente a una mejor evolu ción clinica, con menor morbilidad a la previamente reportada.

El objetivo del presente trabajo es describir las caracteristicas clinicas y la evolución de seis pacientes pe diátricos con MGJ sometidos a timectomia por TVA.

Pacientes y Método

Seis pacientes pediátricos con diagnóstico de MG juvenil fueron manejados con timectomia por TVA entre marzo de 2011 y junio de 2019. Los datos clínicos de la serie se exponen en la (Tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes con Miastenia Gravis Juvenil (MGJ) timectomizados por toracoscopía videoasistida. 

El diagnóstico de MGJ fue confirmado en todos los pacientes por prueba de edrofonio positiva o estudio neurofisiológico periférico con test de estimulación re petitiva compatible y por la presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina detectados por técnica radioisotópica. Todos fueron controlados por neurólogo pediatra y utilizaban como tratamiento far macológico bromuro de piridostigmina en asociación a glucocorticoides. Dos pacientes habían requerido de hospitalización, pero sin soporte respiratorio ni nutri cional. Uno de ellos requirió administración de inmunoglobulina ev.

Al momento de la evaluación preoperatoria tres pa cientes presentaban Síndrome de Cushing secundario y los tres restantes sintomatología motora persistente a pesar del uso creciente de corticoides. El intervalo en tre el diagnóstico y la intervención quirúrgica fue de 21,5 meses (6-57 meses). La severidad de la enferme dad, clasificada de acuerdo a los criterios de Osserman y Genkins15, al momento de la cirugía se muestra en las (Tabla 1) y (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios de Osserman para Miastenia Gravis (ref 15). 

Todos los pacientes fueron evaluados con Tomografía Computada o Resonancia Magnética, descartán dose la presencia de masas mediastínicas o de lateralidad desfavorable para la cirugía (Figura 1).

Figura 1 Tomografía computada de tórax con contraste. Se identifica con una flecha el timo en la visión axial (a) y sagital (b), de tamaño normal para la edad del paciente. 

Las timectomías se realizaron por TVA izquierda bajo anestesia general e intubación orotraqueal, con elevación del tórax en 30° y extensión del brazo iz quierdo. Se accedió a través del 4° espacio intercos tal, en línea media axilar con técnica roma. Se utilizó insuflación con CO2 hasta 4 mm Hg con flujos entre 1 y 5 litros por minuto. Se posicionaron dos trócares auxiliares a ambos lados de la óptica. La disección del timo se realizó abriendo la pleura parietal, habiendo identificado el nervio frénico y la arteria mamaria interna. Se utilizó coagulación monopolar, bipolar e instrumentos de hemostasia avanzada según necesi dad. Se tuvo especial cuidado en completar la disec ción del timo hacia el lado derecho, identificando el nervio frénico contralateral, y completando la disec ción hacia el cuello, asegurando la extirpación com pleta de la glándula.

No se registró morbilidad perioperatoria. En par ticular, no hubo sangramientos significativos y no se indicaron transfusiones. El tiempo operatorio pro medio fue de 160 min (127-210 min). Los pacientes cursaron su postoperatorio inmediato en Unidad de Paciente Crítico o Unidad de Cuidados Intermedios, principalmente para monitorización. Fue indicado un esquema de analgesia basado en paracetamol por horario y antiinflamatorios no esteroidales de rescate, con buena respuesta en todos los pacientes. Se utili zó pleurostomía en los 4 primeros pacientes, siendo retirada en promedio al segundo día postoperatorio, sin constatarse fuga aérea ni derrame significativo. Los últimos dos pacientes, por decisión del cirujano, no tuvieron instalación de tubo pleural en el pabellón ni requirieron en el postoperatorio. El promedio de esta día hospitalaria fue de 2 días (1-3 días). No se registró mortalidad en esta serie.

El informe anátomo patológico mostró hiperplasia tímica en cuatro casos. Un quinto paciente tuvo una biopsia que informó un timolipoma y el último pa ciente presentó el hallazgo de dilataciones quísticas y calcificaciones en el parénquima tímico.

La mediana de seguimiento fue de 29,6 meses. A la fecha, sólo un paciente ha presentado una crisis miasténica que requirió soporte ventilatorio, admi nistración de inmunoglobulina, plasmaféresis y ritu- ximab. Corresponde al caso en que se identificó un timolipoma en la biopsia. Tres pacientes se mantienen sin corticoterapia en la actualidad. Un paciente logró suspender el uso de prednisona, pero debió reiniciarla a la mitad de la dosis que utilizaba previo a su cirugía. El paciente restante no logró suspender los corticoides en el período postoperatorio, pero utiliza a la fecha una dosis 25% menor. Los datos se resumen en la (Tabla 3), considerando uso de fármacos con acción anticolines- terasa e inmunosupresión con corticoides u otros me dicamentos.

Tabla 3 Evolución postquirúrgica de acuerdo a clasificación De Filippi (ref 17). 

Los resultados cosméticos de esta técnica fueron favorables, ya que las tres incisiones de no más de un centímetro quedan escondidas en la axila (Figura 2).

Figura 2 Visión frontal y lateral de las cicatrices de la intervención quirúrgica, dos años y 5 meses luego de su realización. 

Discusión

La timectomía en MG se reservó originalmente para pacientes refractarios al tratamiento médico o con síntomas progresivos y enfermedad generalizada18. Sin embargo, actualmente es aceptada en pacientes adultos dentro de las opciones terapéuticas, sin necesidad de cumplir los criterios antes mencionados10.

Uno de los primeros trabajos en demostrar el efec to de la timectomía para MGJ fue publicado en 1970. En un período de 20 años, 14 pacientes pediátricos refractarios a tratamiento médico fueron manejados con timectomía, 13 de ellos mejoraron sus síntomas y 2 lograron remisión completa de la enfermedad19. Posteriormente se han publicado otras series apoyan do a la timectomía como tratamiento complementario efectivo y seguro en la MGJ, pues lograría disminuir la sintomatología, frecuencia de crisis e incluso eliminar la necesidad de tratamiento inmunosupresor. Una re visión sistemática publicada el 2009, sobre 50 años de literatura pediátrica, identificó 19 estudios que incluyeron 479 pacientes, en los cuales se registró un 68% de mejoría sintomática post timectomía, aunque no especifica los tiempos de seguimiento20.

Recientemente Wolfe et al. publicaron el primer ensayo clínico randomizado comparando uso de corticoides versus uso de corticoides más timectomía para el tratamiento de pacientes adultos con MG. En el gru po de corticoides más timectomía, la escala de seve ridad de MG fue menor en comparación al grupo de corticoides (p < 0,001) durante los 36 meses de segui miento. También demostraron diferencias en cuanto a la dosis de corticoides utilizada, reduciendo el grupo con timectomía en 16 mg promedio la dosis de prednisona ocupada a lo largo del estudio (95% IC, 7 a 25 mg p < 0,001). Otros outcomes secundarios que favorecie ron al grupo de timectomía fueron un menor número de hospitalizaciones por exacerbaciones (9% vs 37%, p < 0,001), menor número de participantes con sín tomas, menor número total de síntomas, menor dis comfort asociado a los síntomas y no existieron dife rencias en cuanto a las complicaciones del tratamiento en ambos grupos10. Constituye la evidencia más sólida para respaldar la resección del timo en pacientes con MG.

Si bien existe consenso en el beneficio de la timectomía, aún no hay acuerdo sobre el momento ideal para llevar a cabo la cirugía: si primero agotar el tra tamiento médico o hacerlo temprano en la historia de la enfermedad. Una aproximación inicial podría pro poner realizarla antes del año de inicio de los síntomas generalizados, reduciendo así el tiempo de exposición a corticoterapia y sus efectos adversos y aumentando la probabilidad de remisión5. Otros autores plantean esperar el término de la prepubertad para permitir que el timo logre cumplir su función en el desarrollo del sistema inmune21. En cualquier caso, es necesario men cionar que la mejoría esperada luego de la timectomía no está relacionada con la edad a la cirugía, ya que se ve determinada también por factores externos como estresores sociales, infecciosos, físicos y emocionales7.

El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas como la TVA, permite ofrecer una opción de tratamiento segura, de poca morbilidad y sin las secuelas cosméticas de una esternotomía7. Entre las ventajas que ofrece la TVA se consideran un tiempo operatorio igual o menor que el de la timectomía por esternotomía, con menores tasas de hemorragia, estadía hospi talaria y morbilidad asociada a la herida7. Sin embargo, demostrar la misma efectividad entre cirugía toracoscópica y abierta es difícil con datos retrospectivos, que comparan cohortes diferentes en el comportamiento de la enfermedad, en el preoperatorio y no estandari zan la selección de pacientes para cirugía12. La informa ción disponible sitúa la timectomía por TVA como no inferior en resultados al abordaje abierto, pero abre in terrogantes sobre las resecciones incompletas y meno res tasas de remisión22. Estudios prospectivos en adul tos han planteado superioridad de la cirugía robótica al comprarla con TVA en pacientes con MG sometidos a timectomía23, mostrando mayores tasas de remisión. Sin embargo, aún no existe evidencia en pacientes pe diátricos y la disponibilidad de la cirugía robótica en nuestro país es reducida.

La serie aquí analizada incluye sólo cirugía toracoscópica, pero muestra buenos resultados en términos de morbimortalidad quirúrgica, efecto sobre la enferme dad que motiva la intervención y es concordante con otras series disponibles6-7,12,19-20.

La principal debilidad de este reporte es el diseño retrospectivo con recolección de datos limitada por el reporte médico en los registros. No obstante, esta pu blicación contribuye adicionando una serie de pacien tes con timectomía por TVA para MGJ en nuestro país, a otras experiencias presentadas por un grupo nacional que agrupan 35 niños, en uno de los cuales hubo una lesión del nervio frénico que motivó posteriormente una plastia diafragmática13,14.

En conclusión, en esta serie de pacientes con MGJ la timectomía por TVA fue una técnica segura y sus resultados funcionales han demostrado ser al menos comparables con la timectomía por esternotomía me dia, evitando sus secuelas cosméticas. Adicionalmente pensamos que la realización precoz de la timectomía favorecería a los pacientes con síntomas generalizados al ofrecer un menor tiempo de exposición a corticoides.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un con sentimiento informado, lo cual consta en el acta res pectiva.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Los autores agradecen al Dr. Paul Harris D., editor de la Revista Chilena de Pediatría, por la revisión crítica de este artículo y las sugerencias realizadas para su en vío.

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Recibido: 17 de Julio de 2020; Aprobado: 19 de Enero de 2021

* Correspondencia: Dr. Juan Carlos Pattillo. E-mail: jpattillo@ucchristus.cl.

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