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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.2 Santiago abr. 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i2.2403 

ARTICULO ORIGINAL

Estudio de personalidad y ansiedad en niños y adolescentes con enfermedad inflamatoria intestinal

Study of personality and anxiety in children and adolescents with inflammatory bowel disease

Marta Marín Andrés1  * 

Ruth García Romero1 

Beatriz Puga González2 

Ignacio Ros Arnal1 

Jesús González Pérez3 

Aida María Gutiérrez Sánchez1 

1 Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario Infantil Miguel Servet. Zaragoza, España.

2 Centro Andrea Prader. Zaragoza, España.

3 Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivo:

Analizar la presencia de rasgos de personalidad comunes y estado de ansiedad en niños y adolescentes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Pacientes y Método:

Estudio longitudinal, prospectivo y analítico mediante la aplicación de los cuestionarios Children’s Personality Question naire, High School Personality Questionnaire, State Trait Anxiety Inventory for Children y State Trait Anxiety Inventory a pacientes con EII con edad comprendida entre 9 y 18 años controlados en unida des de referencia en EII de Aragón, España. Se excluyeron aquellos que presentaban enfermedad ac tiva, definido como una puntación > 10 en el Pediatric Crohn Disease Activity Index (PCDAI Score) o > 10 en el Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI Score).

Resultados:

Participaron 26 pacientes (73% varones). El 61,5% presentaba enfermedad de Crohn (EC) y el 38,5% colitis ulcerosa (CU). Ninguno presentaba enfermedad activa. El perfil de personalidad como grupo se caracteri zó por ser abierto, emocionalmente estable, calmoso, sobrio, sensato, emprendedor, impresionable, dependiente, sereno, perfeccionista y relajado. El 50% de los pacientes con EC eran emprendedores frente a ningún paciente con CU (p < 0,05). No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar el resto factores de personalidad en función del tipo de EII, edad ni sexo. Los pacientes con EC tienden a ser más calmados (p = 0,0511) y los pacientes con CU más introvertidos (p = 0,0549). La muestra presentaba un nivel de ansiedad estado (A/E) -1,1 ± 0,8 DS respecto a la media poblacional. El nivel de ansiedad como rasgo (A/R) era -0,6 ± 1 DS. Los varones tenían niveles significativamente menores que las mujeres en el caso de la A/E (p < 0,05).

Conclusiones:

Destaca la presencia de rasgos de personalidad comunes en la población pediátrica con EII pero no se ha constatado mayor ansiedad que en la población de referencia.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn; Colitis Ulcerosa; Ansiedad; Personalidad

Abstract:

Objective:

to analyze the presence of common personality traits and anxiety states in children and adolescents with inflammatory bowel disease (IBD).

Patients and Method:

Longitudinal, prospecti ve, and analytical study by applying the questionnaires Children’s Personality Questionnaire, High School Personality Questionnaire, State-Trait Anxiety Inventory for Children, and State-Trait Anxie ty Inventory for patients with IBD aged between 9 and 18 years seen at reference IBD units in Ara gon, Spain. The participants excluded were those with active disease, defined as a score > 10 on the Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI Score) or > 10 on the Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI Score).

Results:

Twenty-six patients participated (73% male). 61.5% pre sented Crohn’s disease (CD) and 38.5% ulcerative colitis (UC). No patient presented active disease. The personality profile as a group was characterized by being open, emotionally stable, calm, sober, sensible, enterprising, impressionable, dependent, serene, perfectionist, and relaxed. 50% of the CD patients were enterprising versus no UC patients (p < 0.05). There were no statistically significant di fferences when comparing the remaining personality factors based on IBD type, age, or sex. Patients with CD tended to be calmer (p = 0.0511) and patients with UC more introverted (p = 0.0549). The sample presented a state anxiety level (A/E) -1.1 ± 0.8 SD compared with the population average. The level of anxiety as a feature (A/R) was -0.6 ± 1 SD. Males had significantly lower levels than females in the case of A/E (p < 0.05).

Conclusions:

The presence of common personality traits in the pediatric population with IBD stands out but there was no greater anxiety than in the reference population.

Keywords: Crohn’s Disease; Ulcerative Colitis; Anxiety; Personality

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Existen determinados rasgos de personalidad que son frecuentes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. No hay evidencia de que un tipo particular de personalidad pueda predisponer a de sarrollar enfermedad inflamatoria intestinal.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Este estudio apoya la hipótesis de que los niños y adolescentes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan rasgos de persona lidad comunes y niveles de ansiedad inferiores a los de la media poblacional.

Introducción

En los últimos años hay interés en conocer si existe un perfil de personalidad característico en las perso nas con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Pese a que hay pocos estudios que relacionen la personali dad con la EII, son varios los perfiles de personalidad que se han estudiado. Se ha visto que ciertos rasgos de personalidad como la alexitimia, el neuroticismo y el perfeccionismo son frecuentes en estos pacientes. Sin embargo, no existe evidencia de que ningún tipo de personalidad concreta predisponga a desarrollar esta enfermedad1-10.

Por otra parte, existe controversia sobre la comorbilidad que suponen determinados trastornos psicoló gicos como la ansiedad y la depresión en los pacientes con EII. Algunos autores no encuentran asociación en tre estos trastornos y la EII mientras que otros señalan que son más frecuentes que en la población general1,11. Pese a que gran parte de los trabajos que han estudia do la prevalencia de ansiedad y depresión en la EII se han realizado en población adulta, estos trastornos también se han descrito en niños y adolescentes con EII. Según un estudio realizado en 79 pacientes con EII con edades comprendidas entre 9 y 17 años, el 39% de los participantes tenían síntomas compatibles con ni veles elevados de ansiedad12. En este estudio se empleó el cuestionario IMPACT-III que evalúa aspectos de la calidad de vida en pacientes con EII para establecer que pacientes se encontraban en remisión. El 63% de los participantes cumplían criterios de actividad de la en fermedad. Sin embargo, del mismo modo que ocurre en los adultos, las tasas de prevalencia de ansiedad y depresión son muy variables en la población pediátrica con EII.

El objetivo del presente estudio es evaluar la pre sencia de determinados rasgos de personalidad comu nes así como la presencia de estado de ansiedad en la población de niños y adolescentes con EII en nuestro medio.

Pacientes y Método

Estudio longitudinal, prospectivo y analítico lleva do a cabo entre diciembre de 2017 y junio de 2018. Se incluyeron pacientes con EII, ya fuera colitis ulcerosa (CU) o enfermedad de Crohn (EC), con edad com prendida entre 9 y 18 años que eran controlados en unidades de referencia en EII de Aragón (España). Se excluyeron aquellos que presentaban enfermedad acti va, definido como una puntación > 10 en el Pediatric Crohn Disease Activity Index (PCDAI Score) o > 10 en el Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI Score).

Aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión recibieron por correo ordinario un documento informativo indicando el objetivo del trabajo. A todos los que aceptaron colaborar se les aplicó en una misma visita en el Hospital Infantil Miguel Servet y bajo la supervisión de la misma psicóloga infantil dos cuestionarios validados, uno sobre ansiedad y otro sobre personalidad. En el documento informativo se proporcionaba el teléfono a través del cual contacta ban con la psicóloga para concertar la visita. Aquellos pacientes que no contactaron con la psicóloga tras haber recibido el documento informativo recibieron una llamada telefónica informativa del estudio. No se perdió ningún paciente por no haber logrado la comu nicación telefónica. El día que los pacientes rellenaron los cuestionarios y de forma previa a la participación se solicitó el consentimiento informado.

Se realizó a su vez una revisión de las historias clí nicas recogiéndose las siguientes variables: sexo, edad al diagnóstico, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de EII, índice de actividad de la enfermedad (PCDAI y PUCAI Score) en el momento de la evaluación psicológica, tratamiento farmacológico actual, número de fármacos empleados hasta el momento y complica ciones relacionadas con su enfermedad.

En total 40 pacientes cumplían los criterios de in clusión. De estos, 14 pacientes no fueron incluidos (11 pacientes rechazaron participar, 2 pacientes no acudie ron a la cita concertada con la psicóloga y 1 paciente acudió a la cita pero rechazó realizar los cuestionarios). Finalmente, la población a estudio fue de 26 pacientes (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de pacientes incluidos en el estudio. 

El cuestionario de personalidad utilizado fue el Children’s Personality Questionnaire (CPQ) en el caso de pacientes entre 8 y 12 años y el High School Perso nality Questionnaire (HSPQ) en el caso de pacientes entre 12 y 18 años. Ambos cuestionarios se componen de 140 preguntas de opción múltiple y evalúan 13 ras gos de la personalidad y una escala de habilidad men tal o inteligencia. Estas 14 escalas o factores de primer orden permiten obtener 4 factores de segundo orden o dimensiones más generales en la estructura de la per sonalidad. Tanto en el CPQ como el HSPQ se obtienen una puntuación directa para cada escala o factor. Las puntuaciones directas se transforman en unos valores de significación universal denominados decatipos. Esta transformación se realiza mediante una comparación con las puntuaciones obtenidas por una muestra re presentativa de la población general a la cual pertene cen los sujetos del estudio. Los decatipos se distribuyen sobre una escala de 10 puntos equidistantes en unidades típicas. De modo que, los decatipos 5 y 6 son va lores medios, 4 y 7 muestran una pequeña desviación (en una y otra desviación, respectivamente), 2, 3, 8 y 9 indican una gran desviación y 1 y 10 son valores extre mos, entendiendo todas esas posiciones como relativas a la población específica sobre la cual se realizó la tipi ficación13,14.

El cuestionario de ansiedad utilizado fue el Sta te Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) en el caso de pacientes entre 9 y 15 años y el State Trait Anxiety Inventory (STAI) en el caso de pacientes a par tir de 16 años. Mediante estos cuestionarios se evalúan dos conceptos independientes de ansiedad: la ansiedad como estado actual (A/E) y la ansiedad como rasgo (A/R). Se componen de 40 cuestiones, 20 cuestiones asignadas a cada una de las subescalas de A/E y A/R. Tras obtener las puntuaciones de A/E y A/R se compa ran con las puntuaciones obtenidas por una muestra representativa de la población. A partir de las puntaciones directas se obtienen las puntuaciones percentil y decatipo15-17.

Se realizó un análisis descriptivo de la muestra con determinación de las medidas de tendencia central y de dispersión (media ± desviación estándar) así como los valores mínimos y máximos. En cuanto al estudio de los factores de personalidad, se calculó el porcen taje de pacientes que puntuaron significativamente en cada factor. Para ello se calculó el decatipo para cada factor de primer orden. Los decatipos 1 a 3 y 8 a 10 se consideraron significativos de cada factor de la personalidad. A partir de los decatipos de los factores de primer orden se obtuvieron las puntuaciones de los factores de segundo orden. Se realizó un estudio com parativo entre los factores de personalidad en función del sexo, edad y tipo de enfermedad mediante tablas de contingencia analizadas con el test exacto de Fisher. En cuanto al estudio del estado de ansiedad, a partir de las puntaciones directas se obtienen las puntuaciones percentil y los resultados se expresan en forma de media ± desviación estándar.

Los datos recogidos fueron analizados mediante el programa estadístico IBM® SPSS® Statistics. El umbral de significación estadística se estableció para un valor de p < 0,05.

Este proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA).

Resultados

En total 26 pacientes participaron en el estudio. El 73,1% fueron varones y el 26,9% fueron mujeres. La edad media fue 14,7 años ± 2,33 DS (intervalo 10 18,8). En cuanto al tipo de EII, el 61,5% presentaba EC y el 38,5% CU. La edad media de los pacientes con EC era 14,72 años ± 2,3 DS (intervalo 10-18,8) y la edad media de los pacientes con CU era 14,8 años ± 2,1 DS (intervalo 12,2-18,3). La edad media al diagnósti co de la enfermedad era 10,9 años ± 2,5 DS (intervalo 5-14,6) y el tiempo de evolución de la enfermedad era 3,5 años ± 2,1 DS (intervalo 0,1-8). Ninguno de los pa cientes presentaba enfermedad activa en el momento de la evaluación.

En cuanto a las complicaciones derivadas de la en fermedad se objetivan en distintos pacientes: resección intestinal por estenosis, intervención quirúrgica por enfermedad perianal, pancitopenia por azatioprina y esofagitis herpética.

En el momento de la evaluación psicológica todos los pacientes recibían algún tratamiento farmacológi co. La mayor parte estaban en tratamiento con aza- tioprina (42,3%) y/o mesalazina (34,6%). El 76,9% de los pacientes recibía un único fármaco mientras que 6 pacientes (23%) recibían tratamiento combinado con dos o tres fármacos. Un paciente se encontraba en tra tamiento con adalimumab, mesalazina y azatioprina, 2 pacientes con mesalazina y azatioprina, 2 pacientes con metotrexato y ustekinumab y un paciente con adali mumab y azatioprina. En total 9 pacientes (34,6%) re cibían tratamiento con fármacos biológicos (5 pacien tes recibían adalimumab, 2 pacientes ustekinumab, un paciente infliximab y un paciente vedolizumab).

El cuestionario CPQ se aplicó a 2 pacientes (edad entre 8 y 12 años) y el HSPQ a 24 pacientes (edad entre 12 y 18 años), posteriormente se analizaron conjunta mente todos los pacientes según los factores de primer y segundo orden del HSPQ. El perfil de personalidad del total de pacientes se caracterizó por ser abierto, emocionalmente estable, calmoso, sobrio, sensato, emprendedor, impresionable, dependiente, sereno, perfeccionista y relajado (Tabla 1). Por el contrario, ningún paciente puntuó en excitabilidad (entendién dose como persona impaciente, exigente, hiperactiva o no inhibida) ni en sensibilidad dura (entendiéndose como poca simpatía por las necesidades de los demás o rechazo a las ilusiones). Así mismo, ningún pacien te era poco integrado (persona que sigue sus propias necesidades). El 50% de los pacientes con EC (n = 8) eran emprendedores, por el contrario ningún paciente con CU puntuó en este factor, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0095). No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar el resto factores de personalidad de primer orden en función del tipo de EII, sexo o edad (Tabla 2).

Tabla 1 Cuestionario HSPQ. Resultados totales en factores de primer orden de la personalidad. 

Tabla 2 Cuestionario HSPQ. Factores de primer orden de la personalidad. 

En cuanto a los factores de segundo orden, la muestra se caracterizó por presentar ajuste o ansiedad baja (el sujeto que puntúa en esta área suele en contrar que la vida es gratificante y que logra llevar a cabo lo que cree importante), introversión (tendencia a ser reservado, autosuficiente, inhibido), calma (aco modaticio, sumiso, sobrio, prudente, impresionable, poco expresivo) y dependencia (pasivo, conducido por el grupo). Ningún paciente puntuó en excitabilidad ni en independencia (Tabla 3). Los pacientes con EC presentaban más ajuste y más calma que los pacientes con CU (50% y 62,5% frente a 20% y 20% respecti vamente, p = 0,0511). Por su parte, los pacientes con CU eran más introvertidos que los que tenían EC (40% frente a 6,3%, p = 0,0549). Pese a que estas diferencias no alcanzaron la significación se observa una tendencia estadística. No hubo diferencias estadísticamente sig nificativas al comparar los factores de segundo orden en función del sexo o edad (Tabla 3).

Tabla 3 Cuestionario HSPQ, Factores de segundo orden de la personalidad, Resultados totales. 

En referencia al estado de ansiedad, se aplicó el cuestionario STAIC a 16 pacientes y el cuestionario STAI a 10 pacientes, según la edad. La muestra total de pacientes presentaba un nivel de ansiedad estado (A/E) -1,1 ± 0,8 DS respecto a la media de la pobla ción general estandarizada. El nivel de ansiedad como rasgo (A/R) de la muestra total de pacientes era -0,6 ± 1 DS respecto a la media de la población general es tandarizada. Comparando por grupos de edad, tanto la A/E como la A/R eran menores en los niños que en los adolescentes (tabla 4). Sin embargo, no se encon traron diferencias estadísticamente significativas en función de la edad. Los pacientes con EC, tanto niños como adolescentes, presentaban niveles inferiores de A/E y A/R que los niños y adolescentes con CU. Esta diferencia era menos manifiesta en los niños en el caso de la A/R (Tabla 4). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar A/E y A/R según tipo de EII. Los varones, independientemente de la edad, tenían niveles inferiores de A/E y A/R que las mujeres (Tabla 4). En este caso, se observó una di ferencia estadísticamente significativa en el caso de la A/E (p = 0,0331) con mayor puntuación de ansiedad en pacientes de sexo femenino.

Tabla 4 Cuestionario STAIC y STAI. 

Discusión

En el estudio se incluyeron pacientes con EII de di ferente sexo, edad, nivel socio-económico, raza, nivel cultural y lugar de residencia (medio rural y urbano). A pesar de la gran heterogeneidad de la muestra, se han encontrado una serie de rasgos de personalidad comunes. El perfil de personalidad de los pacientes, como grupo, se caracterizó por ser abierto, emocional mente estable, calmoso, sobrio, sensato, emprendedor, impresionable, dependiente, sereno, perfeccionista y relajado. Llama la atención que a pesar de ser rasgos habituales en la población, ninguno de los pacientes puntuó en excitabilidad, sensibilidad dura ni en ausen cia de perfeccionismo. La mitad de los pacientes con EC eran emprendedores frente a ninguno de los pa cientes con CU siendo esta diferencia estadísticamente significativa. El rasgo de personalidad emprendedor se define como aquella persona socialmente atrevida, no inhibida ni cohibida. En cuanto a los factores de segun do orden según tipo de enfermedad, se encontró una tendencia estadística en el caso de los factores calma e introversión. Los pacientes con EC tienden a ser más calmados y los pacientes con CU tienden a ser más in trovertidos. Estos hallazgos se contraponen con los de un estudio realizado en 2016 en el que se incluyeron 108 pacientes adultos con EII, observándose mayor ex traversión en los pacientes con CU. Sin embargo, del mismo modo que ocurre en nuestro estudio esta dife rencia no era estadísticamente significativa18. En este estudio se constató que los pacientes con EC presentan un mayor control de las emociones negativas en comparación con los pacientes con CU. En nuestra muestra se ha visto que los pacientes con EII tienden a ser emo cionalmente estables, sobre todo los pacientes con EC, lo cual iría en sintonía con los resultados objetivados por dicho estudio.

En otros estudios se ha visto que la gran mayoría de los pacientes con EII presenta incomodidad en presen cia de otros. Según Haller et al, las personas con EII en general permanecen “cerradas” en su entorno y tienen una pequeña red de apoyo constituida fundamental mente por su familia cercana18,19. Tal y como concluye Haller, la mayoría de nuestros pacientes limitan sus relaciones a un círculo más estrecho de confianza aun que en general tienden a ser abiertos y participativos.

Del mismo modo a lo descrito en otros estudios1,4,6,10, nuestra muestra puntúa significativamente en perfeccionismo. La actitud perfeccionista puede impactar negativamente ya que la evolución de la en fermedad se escapa a su dominio lo cual puede generar estrés favoreciendo un círculo vicioso que empeora el control de la enfermedad.

Como se ha descrito previamente la prevalencia de síntomas ansiosos y trastornos de ansiedad en la EII es muy variable entre los diferentes estudios, siendo la prevalencia de ansiedad mayor durante los periodos de actividad de la enfermedad1,20-22. Llama la atención que la presencia de síntomas de ansiedad en los pacientes pediátricos con EII sea menor que en otros grupos de pacientes pediátricos con otras enfermedades crónicas. En el caso de la diabetes y el asma las tasas de prevalencia de ansiedad oscilan entre el 27% y el 33% res pectivamente frente al 16,4% en la EII23-25. Esta misma tendencia se ha mostrado en adultos con EII viéndose una mayor prevalencia de ansiedad con respecto a la población general pero menor en comparación con pacientes con otras enfermedades crónicas26. Además, se ha visto que los pacientes pediátricos con EII pre sentan tasas inferiores de ansiedad que los adultos con EII1,23,27,28. Es posible que estas diferencias se deban al mayor tiempo de evolución de la enfermedad en los adultos junto con la presencia de más complicacio nes derivadas de la enfermedad. A pesar de ello, uno de los principales motivos de la gran variabilidad de la prevalencia de trastornos de ansiedad y síntomas de ansiedad en los pacientes con EII es la ausencia de una única escala de valoración. En una revisión sistemática publicada en 2016 en la que se incluyeron 66 estudios se utilizaron 16 escalas (5 para ansiedad y depresión, 6 para depresión y 5 para ansiedad) y sin embargo solo 2 estaban validadas en individuos con EII22,26,29.

En nuestra muestra se vio que como grupo, los pa cientes con EII presentan niveles inferiores de ansiedad estado con respecto a media de la población española sobre la que se validó el cuestionario siendo los nive les de ansiedad como rasgo similares a la media de la población estandarizada. Este hecho destaca ya que a pesar de que todos los pacientes se encontraban en fase de remisión de la enfermedad muchos de ellos se encontraban en periodo de exámenes escolares o in cluso se relató situación de acoso escolar lo cual cabría estar en relación con un mayor estado de ansiedad. A diferencia de nuestro trabajo, hay estudios realizados en población pediátrica con EII en los que se alcan zan cifras elevadas de síntomas ansiedad. Este sería el caso de un estudio irlandés realizado en 79 pacientes con EII con un rango de edad similar a nuestro estu dio. Sin embargo, este trabajo presenta algunas diferencias metodológicas que podrían justificar las dife rencias encontradas. Por un lado, se empleó la escala Spencer Children’s Anxiety Scale (SCAS) en lugar del STAI para valorar los síntomas de ansiedad. Por otra parte, no se especificó el porcentaje de pacientes con enfermedad activa durante la evaluación y además, los cuestionarios fueron completados por los pacientes en domicilio y remitidos a los investigadores en lugar de supervisados por un psicólogo experto12.

En nuestra muestra los pacientes con EC presenta ban niveles inferiores de ansiedad en comparación con los pacientes con CU, sobre todo en el caso de la an siedad como estado actual, sin alcanzar la significación estadística. Este hecho contrarresta con lo publicado en otros artículos en los que los síntomas de ansiedad son más frecuentes en los pacientes con EC22,29. En cuanto a las diferencias por sexo, los hombres presentaron nive les de ansiedad como estado actual significativamente menores que las mujeres. Este resultado coincide con los hallazgos de estudios previos en pacientes con EII en los que se han reportado tasas de ansiedad más ele vadas en el sexo femenino20,21.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Una de ellas estaría relacionada con las características de los pacientes incluidos finalmente en el estudio ya que la participación en el estudio estaba condicionada por la disponibilidad o deseo de los pacientes de participar lo cual podría condicionar un sesgo de selección. Inicial mente el proyecto contaba con incluir un mínimo de 40 pacientes que se adaptasen a los criterios de inclu sión y exclusión expuestos. Finalmente el número total de pacientes se vio reducido a 26, contando solamente con un 65% de participación.

En conclusión, en esta serie heterogénea de niños y adolescentes con EII se ha detectado la presencia de un perfil de personalidad común caracterizado por ser abierto, emocionalmente estable, calmoso, sobrio, sen sato, emprendedor, impresionable, dependiente, sere no, perfeccionista y relajado. No se ha constatado ma yor ansiedad en los pacientes pediátricos con EII que en la población de referencia.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 04 de Mayo de 2020; Aprobado: 16 de Noviembre de 2020

* Correspondencia: Marta Marín Andrés. E-mail: marta_marin91@hotmail.com.

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