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Andes pediatrica

versión On-line ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.1 Santiago feb. 2021  Epub 03-Mar-2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i1.3553 

RECOMENDACION DE RAMA

Recomendaciones de organización, diseño, características y funcionamiento de servicios o unidades de neonatología

Recommendations on organization, design, characteristics and operation of neonatology services

Galo Bajaña R.1  10 

Fernando Carvajal E.2  10 

Javier Cifuentes R.3  10  * 

Pamela Gallardo C.4  10 

Javier Kattan S.5  10 

Álvaro Méndez F.6  10 

José Antonio Salinas T.7  10 

Daniela Sandino P.1  8  10 

Soledad Urzúa B.5  9  10 

1 Hospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile.

2 Hospital San Juan de Díos de La Serena. Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte. La Serena, Chile.

3 Clínica Indisa. Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.

4 Enfermera Matrona, Chile.

5 Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

6 Hospital Dr. César Garavagno Burotto de Talca. Talca, Chile.

7 Hospital San Juan de Dios. Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

8 Clínica Reñaca. Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

9 Rama de Neonatología Sociedad chilena de Pediatría, Chile.

10 Grupo Asesor de Neonatología, División de Gestión de Redes Asistenciales (DIGERA), Subsecretaría de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

La atención neonatal ha experimentado importantes avances que involucran tecnología para el trata miento y monitorización, diseño de los espacios de atención, incorporación de profesionales de apo yo y especialmente el fortalecimiento de un modelo de organización en redes con centros de distintos niveles de complejidad. Las unidades neonatales deben ubicarse en instituciones con servicios de ma ternidad e idealmente con servicios de pediatría de complejidad equivalentes. Este documento define criterios de admisión según el nivel de complejidad y criterios de traslado entre los diferentes niveles.

La evidencia recomienda un diseño de pieza individual por los beneficios asociados: disminución de ocurrencia y mejor control de infecciones asociadas a la atención de salud, favorecer la lactancia y la interacción con los padres. Los tamaños sugeridos favorecen la implementación del modelo de atención centrado en la familia. Estas recomendaciones establecen la posibilidad de realizar procedi mientos quirúrgicos de urgencia en la unidad neonatal y los requerimientos de seguridad de la planta física. Se define la dotación de recursos humanos según nivel de complejidad reconociendo el tiempo dedicado a actividades no asistenciales, pero necesarias para la gestión. La atención neonatal debe ser liderada por el neonatólogo como subespecialista, permitiendo la participación de pediatras ge nerales con formación y experiencia demostrada en la atención neonatal. Las matronas o enfermeras deben contar con capacitación certificada en neonatología. Además, se definen requerimientos de profesionales de apoyo tales como, nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos químico-farmacéuticos y asistentes sociales. El objetivo de este documento es actualizar las “Recomendaciones sobre Organización, Características y Funcionamiento de Servicios o Unidades de Neonatología” para que sirvan como orientación y guía para el diseño y la gestión neonatal de los centros de atención de salud pública y privada del país.

Palabras clave: Recién Nacido; Neonatología; Niveles de Atención de Salud; Unidades de Intensivo Neonatal; Enfermería Neonatal; Recursos Humanos

Abstract:

Neonatal care has undergone important advances involving the technology for treatment and mo nitoring, the design of care spaces, the incorporation of support professionals, and, especially, the strengthening of an organizational model in networks with centers of different levels of care. Neona tal units should be located in centers with maternity services and, ideally, with pediatric ones of an equivalent level of care. This document defines the admission and transfer criteria according to the level of care and among the different levels, respectively. The evidence recommends an individual room design due to the associated benefits such as decreased occurrence and better control of health care-associated infections, improved breastfeeding, and better interaction with parents. The sugges ted room sizes favor the implementation of the family-centered care model. These recommendations establish the possibility of performing emergency surgical procedures in the neonatal unit and define the safety criteria of the physical plant. In addition, they define the human resources according to the level of care, recognizing the time dedicated to non-direct patient care activities, , and the re quirements of non-medical professionals such as psychologists, physical and respiratory therapists, occupational therapists, speech therapists, pharmacists, dietitians, and social workers. Neonatal care should be led by the neonatologist allowing the participation of general pediatricians with training and demonstrated experience in neonatal care. Midwives and neonatal nurses should have accredited formation in such area. The purpose of this document is to update the “Recommendations on the Organization, Characteristics and Operation of Neonatology Services or Units” to serve as an orien tation and guide for the design and management of neonatal care in public and private health care centers in the country.

Keywords: Infant; Newborn; Neonatology Health Care Levels; Intensive Care Units; Neonatal; Neonatal Nursing; Human Resources

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

La organización materno-neonatal en redes de atención con uni dades de distinto nivel de complejidad atendiendo a la embarazada según el nivel de riesgo materno-fetal ha demostrado ser una de las medidas de mayor impacto en la morbimortalidad materno neonatal.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Se actualizan las recomendaciones nacionales para la organización y diseño de la atención neonatal pública y privada, manteniendo un modelo de atención en red y recomendando un diseño e infraes tructura modernos concordantes con una atención centrada en la familia.

Introducción

Las experiencias del modelo de atención perinatal desarrollado en distintos países del mundo han de mostrado que para mejorar las cifras de mortalidad neonatal es importante organizar el cuidado perinatal de modo que se pueda entregar el mejor tratamiento y de la manera más oportuna a cada paciente, lo que es particularmente difícil en países de geografía como la nuestra.

Una de las estrategias implementadas ha sido de finir distintos niveles de cuidado obstétrico y neona tal1-4, los que tratan a embarazadas y recién nacidos de acuerdo con el riesgo, idealmente definido antes de na cer, concentrando los niños de mayor riesgo y aquellos que presentan patologías graves en grandes centros re gionales. Este tipo de centros corresponden a unidades de referencia para una o varias redes y concentran la atención de patologías médicas o quirúrgicas, que por su baja frecuencia de presentación deben ser atendi dos por equipos especializados con gran experiencia y apoyados por equipamiento diagnóstico y terapéutico avanzados. La evidencia muestra mejores resultados obstétricos y neonatales cuando los centros concentran un mayor volumen de pacientes producto de la expe riencia acumulada por los equipos clínicos5-17.

El modelo de organización en red para la atención perinatal tiene entre sus objetivos prevenir el traslado neonatal, privilegiando el traslado materno cuando por riesgo materno o fetal corresponda8,9,18. Si bien la mayoría de los RN de alto riesgo que requieren cui dados especiales pueden identificarse prenatalmente, aproximadamente un 25% de los niños que requieren cuidado crítico no tiene factores de riesgo identificados previo al nacimiento. Por este motivo, todos los niveles de atención perinatales deben estar capacitados para diagnosticar situaciones de riesgo y dar la asistencia necesaria para estabilizar al recién nacido mientras se efectúa su traslado al centro de red con la capacidad re solutiva que corresponda4,19. Gracias a estas estrategias se han conseguido importantes mejorías en la sobrevi da de estos pacientes complejos9,17,18,21-22. Por otro lado, desde el punto de vista económico, el modelo de orga nización en redes de atención optimiza los recursos al hacer confluir recursos técnicos y humanos en centros que reciben los pacientes que los requieren.

En este contexto, en el modelo de organización de la Red de Alta Complejidad Neonatal, las unidades de hospitalización neonatal se clasifican en 4 niveles de complejidad según su capacidad resolutiva y la del establecimiento en que se encuentran. De este modo los sistemas de atención materno-infantil público y privado deben tender a un modelo en que todo esta blecimiento que atienda partos cuente con una uni dad de hospitalización neonatal cuya complejidad sea concordante con la capacidad resolutiva del servicio de Gineco-obstetricia y de Pediatría con que cuenta. Los distintos niveles de complejidad se encuentran interconectados a través de criterios de referencia y contrarreferencia comunes, sistemas de teleasistencia y de traslado de pacientes.

En cada establecimiento los Centros de Responsa bilidad de la Atención Neonatal son los garantes de la tuición técnica de la atención intrahospitalaria del re cién nacido en sala de partos, pabellón de maternidad, puerperio y en unidades de hospitalización neonatal o unidades mixtas pediátrico-neonatales y de la super visión de salud ambulatoria de los recién nacidos de riesgo egresados de las unidades de hospitalización. Bajo la tuición técnica del centro de responsabilidad neonatal, el establecimiento puede mantener en área de puerperio pacientes neonatales cuyo nivel de cui dado requerido corresponda a cuidados básicos. Los pacientes que requieran cuidados medios deben hospitalizarse en unidades neonatales o unidades pediátrico-neonatales, según sea la organización del centro de salud correspondiente.

En base a la información reportada en la literatu ra sobre los estándares de atención neonatal2,23-26, a las recomendaciones realizadas por la Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría en el año 200927, las recomendaciones del Ministerio de Salud de Chile28,29 y a la realidad nacional actual, el grupo de tra bajo asesor de neonatología de la Subsecretaría de Re des Asistenciales ha actualizado las “Recomendaciones sobre Organización, Características y Funcionamiento de Servicios o Unidades de Neonatología” para que sirvan como orientación y guía para el diseño y la gestión neonatal de los centros de atención de salud pública y privada del país.

Las recomendaciones propuestas por el grupo de trabajo asesor de neonatología, en línea con las reco mendaciones del Ministerio de Salud de Chile para la programación de la atención en red30, consideran los distintos aspectos relevantes en la organización neona tal como definición de niveles de complejidad, recursos humanos, equipamiento e infraestructura, entre otros necesarios para cumplir con el objetivo de reducir la morbimortalidad perinatal en un ambiente de aten ción centrada en la familia, en la seguridad del paciente y del equipo de salud, con un sistema de evaluación de procesos y resultados que permita su monitoreo y la introducción oportuna de los cambios necesarios para su mejora continua.

Definición de los servicios o unidades

Se define como Servicio o Unidad de Neonatología a la Unidad Funcional que garantiza la cobertura asistencial de los pacientes neonatos enfermos, como también, la asistencia a los recién nacidos en la sala de partos o pabellón y la atención del neonato que se en cuentra en puerperio con su madre.

Desde el punto de vista operacional se considera pe ríodo de atención neonatal desde el momento del na cimiento hasta las 44 semanas de edad post-menstrual, con un mínimo de 28 días y sin restricciones de peso al nacer. Los pacientes hospitalizados mayores de 44 semanas de edad post- menstrual deben ser derivados a Servicios de Pediatría por haber superado el período de atención neonatal y la patología propia del neonato. En algunas patologías agudas del neonato pretérmino tardío o de término (ej. patologías quirúrgicas, neuro lógicas, etc.), este podría permanecer en el Servicio de Neonatología hasta que la patología en su fase aguda sea superada, con un máximo de 8 semanas de vida.

Se sugiere que las Unidades Funcionales de Neonatología, según su nivel de complejidad, integren dentro de sus responsabilidades los siguientes procesos asistenciales:

• La atención prenatal y perinatal en colaboración con otros especialistas, especialmente obstetras.

• La asistencia al recién nacido en el parto.

• La atención al recién nacido que permanece con su madre en la maternidad.

• La asistencia al recién nacido hospitalizado en sala de cuidados intensivos, cuidados intermedios, cuidados medios o básicos.

• La coordinación para la atención domiciliaria en neonatos derivados con cuidados domiciliarios.

• Colaboración de la atención en consulta de segui miento del recién nacido de riesgo.

Clasificación de los servicios o unidades neonatales

Los Servicios o Unidades de Neonatología deben organizarse considerando un modelo de atención en red que incluya distintos niveles de resolución coordi nados entre ellos.

Los distintos niveles de complejidad deberán ajus tarse de acuerdo con:

• Capacidad resolutiva.

• Población de referencia: recién nacidos en el mis mo centro y toda el área de referencia (según corresponda al nivel de complejidad).

• Capacidad resolutiva de los Servicio de Ginecolo gía y Obstetricia de los Hospitales o Clínicas en los que se encuentre la Unidad Neonatal.

• Accesibilidad en consideración a variables geográ ficas.

El tipo de recién nacido que se atenderá en cada nivel dependerá de la categorización según riesgo y de pendencia (CUDYR) y según riesgo asociado a su diag nóstico específico.

En el diseño de nuevos establecimientos hospita larios se debe considerar un Servicio de Maternidad solamente cuando el número de partos anuales espe rados sea igual o superior a 1000. En casos especiales, en los que, atendiendo a razones históricas, cultura les o geográficas, se diseñen centros hospitalarios con un número esperado de atención de partos anuales inferior a 1000, el centro debe considerar en su pro yecto una Unidad Neonatal de Nivel I con al menos un cupo de estabilización para el RN que requiera ser trasladado a un establecimiento de mayor compleji dad. El cupo de estabilización tendrá las caracterís ticas de cupo UTI, con acceso a VM e incubadora de transporte. Así mismo los establecimientos de baja complejidad actualmente en funcionamiento que atienden partos y que no cuenten con una unidad de Neonatología Nivel I deben contar con una Sala de cuidado básico del RN en Puericultura con un cupo de estabilización para el RN que nace con patología no diagnosticada prenatalmente o que presenta un even to patológico en el período de atención inmediata o puerperio.

Características y requerimientos de las unida des neonatales

En la (Tabla 1) se muestran las características de las unidades neonatales y requisitos mínimos de organiza ción según su nivel de complejidad. Estas recomenda ciones para los nuevos proyectos hospitalarios públi cos y privados se entienden como el mínimo necesario para proveer una atención neonatal segura y centrada en la familia y deben estar abiertas a modificaciones en la medida que los modelos de atención incorporen nuevos elementos organizacionales y técnicos que im pacten en los resultados sanitarios de este grupo etario. Las unidades neonatales actualmente en funciona miento y con autorización sanitaria vigente podrán en la medida de sus posibilidades ajustar su planta física a algunas de estas recomendaciones.

Tabla 1 Características y Requisitos de las Unidades Neonatales. 

Los niveles de complejidad están definidos de modo de estructurar un funcionamiento en redes de atención que facilite la concentración de pacientes complejos en centros de experiencia regionales o nacionales. Por su impacto en la mortalidad infantil y neonatal, y por sus requerimientos de cuidados específicos ambulatorios y hospitalarios a lo largo de la vida, se consideran pa cientes complejos a los recién nacidos prematuros me nores de 32 semanas de edad gestacional y a los recién nacidos con malformaciones mayores. El objetivo de esta propuesta de organización es evitar la atomización de la atención neonatal de estos pacientes en unidades pequeñas con baja carga asistencial, ya que la literatura y los modelos internacionales muestran que los mejo res resultados sanitarios se asocian a centros con cargas asistenciales que aseguren su desarrollo como centros de excelencia. La autoridad sanitaria puede autorizar el funcionamiento de Unidades Nivel III con un volu men de partos y/o población de referencia menores a las especificadas en la (Tabla 1) en situaciones geográficas especiales de aislamiento o distancia a otros centros de salud.

La infraestructura y el equipamiento requerido para cada nivel de atención neonatal están definidos, en general, en la versión vigente del documento Nor ma Técnica Básica (NTB) del Ministerio de Salud de Chile.

Configuración general: El Servicio o Unidad de Neonatología debe cumplir con los requerimientos mínimos de equipamiento e infraestructura para dis minuir riesgo de infecciones nosocomiales, accidentes y permitir el flujo expedito y la estancia de pacientes, equipo de salud y padres. Debe disponerse de espacio para asistencia, bodegaje, equipos, capacitación y espa cios administrativos y de gestión23,25,27,31-36.

En lo que respecta al diseño de la planta física de las Unidades de Neonatología de nivel de complejidad II, III y IV se recomienda, al igual que para las unidades pediátricas, el modelo de habitación indi vidual, ya que es el que la evidencia muestra como el diseño que mejor se adapta a las necesidades de un modelo de atención centrado en la familia, además de favorecer el neurodesarrollo, disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la atención de salud y asegu rar el cumplimiento con los estándares de privacidad. Las unidades nivel de complejidad III o IV pueden organizar sus cupos de intensivo e intermedio en un modelo de unidad de paciente crítico con cupos indiferenciados o mantener recintos separados para am bos tipos de cupos. La superficie asignada a cada cupo debe tener el espacio suficiente para dar cabida a la cuna o incubadora del recién nacido, a los equipos de monitorización y tratamiento, permitir el despla zamiento de equipos de radiología y ecografía y ase gurar suficiente espacio para la permanencia prolon gada de la familia con mobiliario cómodo (sillones reclinables) que permitan y faciliten la lactancia, la aplicación de método madre canguro y la interacción de los padres con el recién nacido. En el caso que el modelo de organización sea el de una unidad de pa ciente crítico indiferenciado, el tamaño de los cupos debe ser equivalente al de un cupo de intensivo.

1. Localización dentro del hospital

Debe estar cerca de las salas de parto y pabellones de maternidad y lejos del tránsito de personas de otras unidades del hospital. Para las unidades que reciben traslados desde otros establecimientos, debe asegurarse un acceso expedito desde donde llegan las ambulancias al hospital.

2. Espacios requeridos

a) Cupo UCI: La dimensión de un cupo UCI debe ser de un mínimo de 16 a 20 mt2. Los cupos UCI de ben contar con sistemas de control de temperatura independientes y renovación de aire según lo esta blecido por departamento de infecciones asociadas a la atención de salud de modo que se cumpla con la seguridad necesaria para la realización de proce dimientos invasivos.

b) Cupo UTI: La dimensión de un cupo UTI debe ser de un mínimo de 14 a 16 mt2. En el caso que el modelo de organización sea el de una unidad de paciente crítico el tamaño de los cupos debe ser el equivalente al de un cupo de intensivo.

c) Cupo Básico: La dimensión de un cupo básico debe ser de un mínimo de 12 a 14 mt2.

d) Cupo de aislamiento: Al menos el 20% de los cu pos de una unidad nivel III o IV deben reunir las características de cupos de aislamiento. Los cupos de aislamiento deben tener una dimensión de 20 24 mt2 y además de cumplir con las recomenda ciones de estructura y equipamiento propias de un cupo UCI deben contar con la posibilidad de monitorización a distancia, con un área para lava manos y cambio de delantales, lugar para guardar material limpio y sucio, con ventana de observa ción con persianas que se puedan limpiar (aseo concurrente y terminal) y con un sistema de pre sión positiva y negativa que permita que el 100% del aire sea expulsado hacia fuera del recinto.

e) Cupos para alojamiento conjunto: Las unidades Nivel III y IV deben tener disponibilidad de al me nos un cupo que permita al cuidador pernoctar con el recién nacido previo al alta y al equipo de salud observar y evaluar la idoneidad del familiar responsable para un alta segura en recién nacidos de riesgo. Este cupo debe tener una superficie de al menos 20 mt2 que asegure espacio suficiente para la cuna, la cama del cuidador, disponibilidad de baño con ducha y espacios para guardar enseres personales.

f) Cupo de procedimientos: Las unidades nivel III o IV podrán destinar un cupo de al menos 20 mt2 para la realización de procedimientos quirúrgicos de urgencia. Este cupo de procedimientos debe contar con las características de un cupo de UCI en cuanto a infraestructura (iluminación, recambio de aire, etc.) y equipamiento y estar localizado en o adyacente al sector de cupos de intensivo.

g) El diseño de las unidades contempla espacios para la mantención de equipamiento como incubadoras de transporte, carros de paro, ecógrafos, equi pos de radiología portátil y otros.

Todos los establecimientos deben contar con al menos una incubadora de transporte básica para tras lados de baja complejidad internos o entre centros. Los requerimientos son de una incubadora en unida des con menos de 30 cupo y 2 incubadoras en unida des de más de 30 cupos. Los Centros Neonatales de Nivel II, III y IV deben contar con incubadora y ven tilador mecánico de transporte, bombas de infusión de jeringa y monitor con ECG, saturometría, presión no invasiva e invasiva, todos con autonomía mínima de 2 horas. Este requerimiento se puede eliminar para centros Nivel II si existe convenido un sistema de res cate desde el centro neonatal nivel III o IV asignado para la red.

Criterios de ingreso según nivel de complejidad

La organización de la atención neonatal en niveles de complejidad concordantes con los niveles de com plejidad de los servicios de ginecología y obstetricia tiene como objetivo que las embarazadas y los recién nacidos reciban atención en centros con capacidades resolutivas acordes a los requerimientos de la condi ción materna y neonatal: El modelo de organización de la atención neonatal tiene entre sus objetivos prevenir el traslado neonatal privilegiando el traslado materno cuando por riesgo materno o fetal corresponda.

(Tabla 2) muestra los criterios de ingreso según nivel de complejidad.

Tabla 2 Criterios de Ingreso. 

Otras actividades asistenciales y no asistencia- les de las unidades neonatales

En cada nivel de complejidad se realizan distintas actividades que no corresponden a actividades asisten ciales directas con el neonato hospitalizado o con su atención ambulatoria, pero que forman parte de las ac tividades necesarias para la gestión de la unidad y para dar cumplimiento a los distintos requerimientos que la normativa vigente determina.

La dotación de recursos humanos de cada unidad debe planificarse tomando en consideración las cargas asistenciales directas recomendadas en la (Tabla 1) y las actividades que deben ejecutarse en las unidades según su nivel de complejidad, y que requieren la presencia o participación de los profesionales y técnicos de la unidad. Algunas de ellas corresponden a actividades asistenciales ambulatorias, de coordinación con los otros niveles de complejidad de la red y con los equi pos obstétricos; otras corresponden a actividades no asistenciales relacionadas con la capacitación interna de los equipos de profesionales y técnicos, educación a los padres y otras necesarias para la gestión. La (Tabla 3) muestra algunas de estas actividades según cada nivel de complejidad y que requieren la participación de mé dicos, enfermeras o matronas y/o técnicos de la unidad.

Tabla 3 Otras Actividades Asistenciales y no Asistenciales de la Unidades Neonatales. 

Procedimientos quirúrgicos de urgencia en unidad de neonatologia

El traslado y estadía en pabellón del recién nacido quirúrgico sea asocia a diversas complicaciones como hipotermia, deterioro hemodinámico, alteraciones ventilatorias y de la oxigenación, desplazamiento o re tiro de dispositivos de soporte vital, etc. por esta razón, en casos de pacientes en condición de extrema grave dad con indicación de cirugía (Tabla 4), la ejecución de procedimientos quirúrgicos en las unidades de Neonatología Nivel III o IV es la alternativa recomendada. Los cupos UCI pueden ser utilizados para este fin, ya que cumplen con las condiciones de seguridad y con las características de infraestructura (temperatura am biental, renovación de aire, iluminación, accesos eléctricos, etc.) y equipamiento necesario para la ejecución de procedimientos de urgencia en paciente grave Las unidades actualmente en funcionamiento cu yos cupos de cuidados intensivos no cumplen con estas condiciones para poder realizar procedimientos inva sivos, deben habilitar una sala de procedimientos de al menos 16 a 20 mt2 que cumpla con las recomendacio nes de infraestructura y equipamiento arriba mencio nados.

Tabla 4 Condiciones clínicas y patologías que pueden requerir cirugía en la UCIN. 

La ejecución de procedimientos quirúrgicos en la unidad de neonatología requiere:

• Encargado de la preparación del espacio físico y equipamiento neonatal para el procedimiento: Aseo, distribución de equipamiento, señalización de procedimiento en curso, etc.

• Enfermera / Matrona encargada de preparar al paciente para el procedimiento y de velar por que este se desarrolle de la forma segura colaborando con el equipo quirúrgico en el cuidado del paciente durante la cirugía y en la etapa de estabilización posterior.

• Técnico paramédico asignado al procedimiento para apoyo del equipo neonatal y quirúrgico.

• Neonatólogo asignado al paciente durante el pro cedimiento quirúrgico y la estabilización posterior.

• Protocolo local de cómo realizar un procedimiento quirúrgico (condiciones, prevención IASS, restric ciones de acceso, etc.).

El equipo quirúrgico y de pabellón debe trasladarse a la unidad con todo el personal y equipamiento nece sario y es el responsable del procedimiento quirúrgico, propiamente tal, del proceso anestésico y del manejo del paciente mientras dure la cirugía. Es también res ponsable de que se cumplan los protocolos de calidad y seguridad y de la solicitud de consentimiento infor mado a los familiares del paciente.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 01 de Diciembre de 2020; Aprobado: 27 de Diciembre de 2020

* Correspondencia: Javier cifuentes R. E-mail: jcifuentes@neored.net.

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