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Andes pediatrica

On-line version ISSN 2452-6053

Andes pediatr. vol.92 no.1 Santiago Feb. 2021  Epub Feb 22, 2021

http://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i1.2617 

ARTÍCULO ORIGINAL

Lactancia materna exclusiva como factor protector de la leucemia linfoblástica aguda

María M. Saravia-Bartra1  * 

Pedro Cazorla2 

Felipe L. Ignacio-Cconchoy3  4 

Patrick Cazorla-Saravia5 

1 Carrera de Medicina, Universidad San Ignacio de Loyola. Lima, Perú.

2 Servicio de Pediatría, Hospital II-Angamos-EsSalud. Lima, Perú.

3 Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Perú.

4 Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Vicerrectorado de Investigación, Universidad San Ignacio de Loyola. Lima, Perú.

5 Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

Resumen:

Introducción:

La leucemia linfoblástica aguda representa más del 30% de todos los tipos de cáncer en niños entre 0 y 9 años a nivel global. En el Perú, no se ha evaluado si la lactancia materna exclusiva es un fac tor protector para la leucemia linfoblástica.

Objetivo:

Identificar los factores protectores y de riesgo asociados a la leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes entre 0 y 13 años en un hospital nacional, Lima, Perú.

Pacientes y Método:

Estudio observacional, analítico, diseño caso-control. Se evaluaron 112 casos con diagnóstico de leucemia linfoblástica y 229 controles. Los datos fueron re cogidos por entrevistas a las madres de ambos grupos. Se estimó la magnitud de la asociación entre la leucemia y la lactancia exclusiva mediante el odds ratio (OR) y regresión logística multivariado en Stata v 12.

Resultados:

El 50,9% (57/112) de los casos y el 51,5% (118/229) de los controles fueron del género masculino. La media de edad entre los casos fue 6,7 ± 3,2 años y entre los controles 5,7 ± 3,5 años. La media de edad de la madre entre los casos fue 35,9 ± 6,5 y entre los controles fue 34,1 ± 7,1 años. La lactancia materna exclusiva se asocia a menor riesgo de leucemia en un 44% respecto a aquellos que no tuvieron, OR 0,56, p = 0,017, IC 95% (0,35-0,90). La educación secundaria completa se asocia a menor riesgo de leucemia en un 62%, OR 0,38 IC 95% (0,15-0,61).

Conclusiones:

La lactancia materna exclusiva y la educación secundaria completa de la madre son factores asociados a menor riesgo de leucemia linfoblástica aguda en niños y en adolescentes.

Palabras clave: Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras; Factores de Riesgo; Estudios de Casos y Controles; Lactancia Materna; Niño; Perú

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Se sabe que la lactancia materna reduce el riesgo de desarrollar la leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes, por lo cual resulta de la mayor importancia validar esta experiencia a nivel local país.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Este artículo confirma los efectos protectores de la lactancia ma terna y la educación secundaria completa de la madre sobre la leu cemia linfoblástica aguda en menores de 0 a 13 años, este último constituyendo un segundo hallazgo en la literatura.

Introducción

El cáncer infantil es la mayor causa de muertes en niños en el mundo1, se estima que se reportan anual mente 385.509 casos nuevos entre 0-19 años2. En este grupo, la leucemia es uno de los cánceres más frecuen tes, que representa más del 30%, entre 0 a 9 años2. América del Sur reporta una incidencia específica de 49,8 casos nuevos de leucemia por año en el grupo en tre 0 a 19 años2.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA), es un grupo de neoplasias malignas que se originan a partir de cé lulas linfoides hematopoyéticas inmaduras, alteran las funciones de la médula ósea ocasionando una falla de la función medular3,4. Los pacientes presentan un clon leucémico que pueden ser de tipo de las células B o T, por el inmunofenotipo y una amplia gama de altera ciones genéticas3.

El manejo y tratamiento de la LLA requiere tipificar la neoplasia, para ello, se han establecido 8 variedades morfológicas de acuerdo al hallazgo de los blastos en el hemograma, además, considera estudios citoquímicos, inmunofenotipos, citogenéticos y de biología molecular4.

La incidencia de LLA en los menores de origen his pano es más alta (40,9 casos nuevos por cada millón de menores) comparado con los blancos (35,6 casos por millón) y los afroamericanos (14,8 casos por millón); asimismo, los niños tienen mayor riesgo que las niñas5. A pesar que la tasa de curación de la LLA en menores se acerca al 100%5, la mortalidad es mayor en países po bres o en vías de desarrollo, principalmente, debido a la baja accesibilidad a los servicios de salud, retardo en el diagnóstico, barreras económicas para el tratamien to o el no contar con un seguro de salud6.

En el Perú, entre 2006 y 2011, de 3801 casos de cáncer en menores de 15 años, 44,2% son de la estirpe hematopoyética, con un predominio en niños7. Entre el 2004 y el 2005, en Lima Metropolitana se reporta ron 635 casos en menores de 14 años, que representa el 2,1% del total de casos reportados y el 35,2% son leucemias con una tasa de incidencia más alta en niños8. La incidencia de LLA en el Perú en menores de 14 años es de 270 a 360 casos nuevos por año9 y la sobre vida global en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, a cinco años en 348 menores fue 32,5% con una me diana de seguimiento de 27,5 meses y un rango inter cuartil de 25-45 meses10.

Entre los factores de riesgo ambiental están la ex posición a la radiación ionizante, pinturas, solventes, el hábito de fumar, entre otros5,11, pero éstos expli can un número pequeño de casos5. Por ello, se han conducido estudios orientados a identificar factores protectores como la suplementación de hierro o áci do fólico, vitaminas, y el consumo de otros productos por las madres durante la gestación9-12. Asimismo, la lactancia materna durante 6 meses o más reduce entre un 10% a 21% el riesgo de desarrollar la leucemia en niños9,13.

La leche materna contiene todos los nutrientes que un infante necesita durante los primeros 6 meses de vida, también contiene factores bioactivos que incre menta la respuesta del sistema inmune inmaduro del bebé y protege contra diferentes infecciones14.

La lactancia materna es un factor protector entre 0 a 17 años para desarrollar tanto LLA como leucemia mieloblástica aguda (LMA)13,15,16, en menores de 2 años17 y en otros tipos de cáncer18; sin embargo, tam bién hay reportes que no encuentran asociación con un menor riesgo19. El efecto protector sería mayor si la lactancia materna es por 7 a 9 meses. En cambio, la edad materna, el fumar durante el embarazo, entre otros, pueden aumentar el riesgo de leucemia infan til20. Tanto la lactancia materna de larga y corta dura ción serían protectores de LLA y LMA21.

El objetivo de este estudio es evaluar el efecto pro tector de la lactancia materna exclusiva sobre el riesgo de leucemia linfoblástica aguda en menores de 14 años en un hospital nacional de Lima, Perú.

Pacientes y Método

Diseño del estudio

Estudio de caso y control con una relación de caso control de 1:2. Se utilizó este diseño porque la LLA es un evento poco frecuente y es una enfermedad de larga duración o latencia que permite evaluar varios factores de riesgo para una misma enfermedad22-23.

Se consideró como caso al menor con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda por mielograma del as pirado de médula ósea (porcentaje de blastos ≥ 25% en la médula ósea), además, en los casos con abundante proliferación fue corroborado por biopsia. Se definió como control a menores sin historia de cáncer que te nían otro diagnóstico y, que acudieron por otra causa en forma ambulatoria al Servicio de Emergencias Pe diátricas del mismo hospital donde se identificaron los casos.

Población, muestra, selección muestral y criterios de selección

Pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, edad entre 0 y 13 años, atendidos durante el 2015 en el consultorio de Quimioterapia Infantil Ambulatoria y en el Servicio de Emergencias Pediátri cas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima, Perú.

Se enrolaron por criterio de conveniencia una muestra de 339 participantes, de ellos, 112 fueron casos y 225 fueron controles. Se incluyeron en forma con secutiva los casos incidentes o prevalentes de LLA (0 a menores de 14 años), que acudieron al consultorio de Quimioterapia Infantil Ambulatoria del hospital durante el 2015. Se excluyeron a los hospitalizados por cáncer o malformación congénita y a los menores cu yas madres no completaron la encuesta debido al esta do de ansiedad por el diagnóstico del paciente y a las madres adoptivas.

Los controles, también tenían entre 0 y 13 años y fueron seleccionados el mismo día en que fueron se leccionados los casos, entre los atendidos por consulta externa en el Servicio de Emergencias Pediátricas del hospital. No debían tener historia de cáncer, ni de sín drome de Down.

Variables

La variable dependiente fue la leucemia linfoblástica aguda y las variables independientes fueron el antecedente de lactancia materna exclusiva (LME), la edad del menor en su última atención, el género, edad de la madre al momento de la última atención de su hijo, edad de la madre en el momento del parto del hijo enrolado en el estudio, grado de instrucción de la madre, departamento de procedencia y el antecedente de sufrir un evento vital o traumático negativo (trau ma psicológico de la madre durante la gestación). Se definió como LME cuando el menor se alimentó úni camente de la leche materna durante sus primeros 6 meses de vida.

Procedimientos de la recolección de datos

La recolección de datos se realizó mediante un cues tionario que fue validado para evaluar su pertinencia por nueve expertos (en lactancia materna y otros ex pertos en leucemia). El cuestionario fue aplicado por la autora principal (MMSB) a la madre del niños y ado lescentes menores de 14 años, con leucemia (caso) en el Consultorio Externo de Quimioterapia Infantil y a la madre del menor sin LLA (control) en los Servicios de Emergencias Pediátricas del hospital previa aplicación del consentimiento informado.

Análisis de datos

Las variables fueron codificadas e ingresadas a una base de datos en MS Excel 2007, y el análisis se realizó con el software STATA versión v 12, previamente, se realizó el control de calidad. Para las variables cate góricas se realizó el análisis descriptivo de frecuencias absolutas y relativas y para las variables numéricas se realizó un análisis de medidas de tendencia central, dispersión y medidas de resumen.

La normalidad de la edad de la madre al momento del parto y de la edad del menor, se evaluó mediante el test de Shapiro-Wilks y la homogeneidad de varianzas por la prueba de Levene.

Para identificar las variables asociadas, primero se realizó un análisis bivariado calculando los Odds Ratio crudos (ORc) al 95% de intervalo de confianza. Para las variables categóricas se utilizó el Chi cuadrado y se consideró como estadísticamente significativo cuando el p valor fue menor a 0,05. Para el análisis de regresión logística multivariado se utilizó un nivel de confianza al 95%, se calcularon tanto los coeficientes y los ORa (ajustados).

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. A las madres de todos los participantes enrolados en este estudio, se explicó el objetivo del estudio y se les solicitó su participación. A las madres que aceptaron se les hizo firmar el consentimiento. Además, se respetaron las consideraciones éticas de la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Resultados

Se incluyeron 341 menores entre 0,3 hasta 13 años en el estudio: 112 casos (con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda-LLA) y 229 controles sin LLA. Las características de los casos y los controles se muestran en la (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los casos y controles incluidos en el estudio, 2015. 

En el análisis bivariado, se muestran los resultados del Odds Ratio crudos (ORc) (Tabla 2). Las variables que no se asociaron como factores de riesgo fueron la edad de los niños y adolescentes y la edad de la madre. Por cada año de incremento de la edad en el menor, el riesgo de tener la enfermedad aumenta en 1,09 veces (p = 0,10). Además, por cada año de incremento de la edad de la madre, el riesgo que el menor tenga LLA aumenta en 1,03 veces (p = 0,056).

Tabla 2 Análisis bivariado entre los casos y controles y los resultados de los odds ratio crudos. 

En cambio, las variables que se asociaron como fac tores protectores maternos fueron: tener educación se cundaria completa y tener lactancia materna exclusiva. El tener madres con secundaria completa reduciría el riesgo de desarrollar la LLA en un 70% en la muestra (p < 0,000). Asimismo, la LME reduce la posibilidad de tener la LLA en un 44% con respecto a aquellos que no tuvieron LME (p = 0,012).

En el modelo completo de regresión logística multivariada (Tabla 3), se encontró que la edad del menor aumenta el riesgo en 1,08 veces más por cada año de incremento, manteniendo las demás variables constantes (p = 0,06), pero no es un factor de riesgo. La instrucción de la madre con secundaria completa reduce la posibilidad de tener LLA en el menor en un 62% con respecto a los niños con madres con ins trucción primaria o secundaria incompleta y es estadísticamente significativa (p = 0,007). Asimismo, la LME reduce el riesgo que el niño presente LLA en un 44% con respecto de aquellos que no tuvieron LME (p = 0,017).

Tabla 3 Análisis de regresión logística multivariada entre los casos y controles. 

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran que la lactancia materna exclusiva se asocia como factor pro tector para padecer leucemia linfoblástica aguda, OR: 0,56. La LME reduce el riesgo de desarrollar la LLA en los niños en un 44%. Estos resultados son muy impor tantes por la magnitud del problema en el Perú7,9,24.

La reducción del riesgo de desarrollar LLA, en nues tro estudio fueron similares a los reportados por otros investigadores 48%17 y 50,2%20, pero es más del doble que los hallados por otros autores23; sin embargo, en dos estudios la lactancia materna fue un factor de riesgo25,26. Se han sugerido que la lactancia materna y el retardo de la introducción de la leche artificial pueden reducir el riesgo de LLA17. Las diferencias entre los es tudios podrían explicarse a los diferentes de tiempos de LME, al tamaño de muestra y a la edad de los menores incluidos en los estudios. En nuestro estudio, la LME se consideró hasta los 6 meses de edad. Es probable que la duración de LME podría influir en la magnitud de la asociación de las variables.

En revisiones sistemáticas y meta-análisis que han evaluado el riesgo de desarrollar LLA, con lactancias de 6 meses o más, concluyen que la lactancia materna prolongada tiene un efecto protector para LLA con un OR de 0,76, OR de 0,81, con una reducción del riesgo de desarrollar leucemia entre 19% y 5% en menores con lactancia materna21,27-29.

En el Perú, la prevalencia de la LME en los recién nacidos entre 0-5 meses varía entre 60 a 79%30,31. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomen dado proteger, promover y apoyar la LME durante 6 meses y la lactancia materna continua hasta los 2 años de edad o más14. La LME proporcionaría efectos inmunológicos más beneficiosos que la lactancia comple mentada con alimentación artificial32. En un estudio de 617 casos y 1.225 controles en menores ≥ 1 año en Francia, los resultados apoyan la hipótesis de que las condiciones que promueven la maduración del sistema inmunitario en la infancia tienen un papel protector con respecto a la LLA33.

Uno de los argumentos para promover la lactancia materna exclusiva, es el costo que implica atender un caso de leucemia en un niño. En los Estados Unidos de América (EUA), se estimó que el costo directo por atender a un menor con leucemia es USD $ 136 444.00 y el costo total es USD $ 153 617.0034. En el mismo país, otro estudio estimó que si se cumpliera el plan de salud “Healthy People” (HP20) con aumento a 82% de los niños que, alguna vez, recibieron pecho, se pre vienen 52 (19,4%) nuevos casos de leucemia, lo que significa un ahorro de USD de $ 197,8 millones de dólares35. A nivel familiar se describe que hasta un 77% de los padres interrumpen sus trabajos y entre el 11% al 35% tienen que abandonarlo para cuidar a sus hijos enfermos con leucemia, incluso llevando a las familias a la línea de pobreza36.

En este estudio, el tener educación secundaria completa de la madre reduce el riesgo de tener LLA en un 62% en los menores con respecto a los niños con madres con instrucción primaria o secundaria incom pleta. En una revisión sistemática, se encontró que ni vel educacional de las madres se asoció negativamente (p < 0,001) con el riesgo de desarrollar LLA en 11 de 18 estudios de casos y controles37.

Nuestros resultados son similares a un estudio rea lizado en Grecia, donde la asociación fue fuertemente positiva con un riesgo relativo (RR) de 0,54 IC 95% para las madres con 7-14 años de educación y un RR de 0,38 para madres con ≥ 14 años de educación38. En nuestra investigación, las madres que tenían educación superior completa e incompleta no tuvieron un efecto protector para la aparición de LLA. Eso podría deberse a que laborarían entre 6 a 10 horas y no tendrían la oportunidad de brindar lactancia materna exclusiva. Es probable, que las madres que tengan un nivel edu cativo más alto, tengan un mayor acceso a usar las fór mulas lácteas, esto ha sido identificado como un factor asociado al abandono de la LME39. En futuros estudios se requiere comprobar nuestros hallazgos y evaluar la asociación entre la ocupación de las madres y la LME con la LLA.

En Irán, en 125 menores de hasta 15 años con LLA pareados con 130 niños por la edad, género y localidad de residencia, los autores encontraron que los menores con padres que no tenían un elevado nivel educativo, tuvieron un riesgo (OR) de 2,67, IC 95% (1,10-6,45) comparado con los menores con padres que tenían un alto nivel educativo40. En China, los investigadores encontraron un riesgo elevado entre los que no tenían o tenían un bajo nivel educativo20. En otro estudio si milar, en menores de 18 años, en Dakota del Norte y Wisconsin en los EUA, las madres que concluyeron la secundaria tenían un riesgo mayor, OR de 1,61 IC 95% (1,05-2,48) comparado con los que tenían un nivel superior41.

En esta investigación, también se evaluó el género y la edad de los menores de 14 años, la edad de la ma dre y el antecedente de evento traumático, ninguno de ellos, se asoció a LLA. Otros investigadores, tampoco han encontrado asociación entre el género de los ni ños o adolescentes y el riesgo de padecer LLA38,40. Se ha identificado que el pico de la incidencia de la LLA está entre los 2 y 5 años42. En este estudio no se han identi ficado los subtipos de LLA.

En un estudio de casos y controles, la edad mayor o avanzada de los padres aumentaba el riesgo de cáncer infantil, mostrando una relación de tendencias lineales positivas para la edad de la madre y el aumento en la frecuencia de siete neoplasias en niños, entre ellas, la LLA con un OR 1,08 (1,05-1,11)43. A pesar que la me dia de la edad, tanto de los casos (29,1 años) como de los controles (28,6 años) de nuestro estudio es similar al de los autores mencionados 26,9 años vs 26,7 años, respectivamente43, es probable que el tamaño de mues tra sea una razón para no encontrar asociación con la LLA en el presente estudio. En Egipto, las madres de más de 30 años tenían una chance de OR de 1,8 95% IC (1,1-2,8) de que sus hijos desarrollen LLA44. En cam bio, en Ecuador, no se encontró asociación con el ries go de LLA en los menores, entre las madres que tenían más de 35 años comparado con 35 años o menos45.

El antecedente de la madre durante el embarazo de haber experimentado un evento vital negativo o estre sante (evento traumático), no se asoció con el riesgo de LLA. Esto podría explicarse probablemente al tamaño pequeño de la muestra. En Medellín (Colombia), el an tecedente de ser víctima de violencia intrafamiliar, se paración de los padres, depresión de la madre tuvo un OR de 2,57 IC 95% (1,23-5,39) para desarrollar LLA en comparación con los que no tenían este antecedente(46).

Una de las limitaciones de este estudio es no haber calculado el tamaño de muestra para identificar el ries go esperado; sin embargo, se han publicado estudios de cohorte con tamaños de muestra similares al presente estudio38,40; sin embargo, la identificación de la LME como factor protector es consistente con los hallazgos previos13,17,20 y el hallazgo del nivel educativo también es consistente con un estudio previo38. En futuros estu dios debe evaluarse si el tener secundaria completa es una variable de confusión. El tamaño de muestra cal culado para un estudio pareado tomando en cuenta el antecedente de lactancia materna con una proporción de casos expuestos de 27,5%, la proporción de con troles expuestos de 3,7%20, una potencia de 80% y un nivel de confianza de 95% arrojó 38 pares, muy por debajo del tamaño usado en este estudio; sin embar go, la variable no fue medida de la misma forma. Se requieren futuros estudios para identificar otros facto res de riesgo no incluidos en este estudio y corroborar nuestros resultados.

En el presente estudio, los resultados mostraron que se acepta la hipótesis de que la LME tiene un efecto protector sobre la LLA con un OR de 0,56, así mismo, la educación secundaria completa protege de la LLA con un OR de 0,38.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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Recibido: 04 de Junio de 2020; Aprobado: 13 de Septiembre de 2020

*Correspondencia: María M. Saravia-Bartra. E-mail: msaraviab@yahoo.com.

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