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International journal of interdisciplinary dentistry

versión impresa ISSN 2452-5596versión On-line ISSN 2452-5588

Int. j interdiscip. dent. vol.16 no.1 Santiago abr. 2023

http://dx.doi.org/10.4067/S2452-55882023000100089 

FRISBEE

Intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas complementarias a la ortodoncia quirúrgicamente asistida: Resumen estructurado de evidencia.

Minimally Invasive Surgical Interventions Complementary to surgically assisted orthodontics: Structured summary of evidence.

1. Departamento de Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial, Facultad de Odontología. Universidad de Chile, Santiago, Chile

2. Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Clínico San Borja - Arriarán. Santiago, Chile.

3. Centro Cochrane Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

RESUMEN;

Introducción:

Existen procedimientos quirúrgicos que pueden generar una disminución en la duración de los tratamientos de ortodoncia (TO) mediante una aceleración del movimiento dental. La técnica más estudiada corresponde a la corticotomía clásica, la cual muchas veces es desechada por los pacientes debido a su invasividad. Es por esto que nacen las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas (IQMI), tales como las micro osteoperforaciones (MOP) y la piezocisión, que buscan el mismo resultado, pero sin realizar colgajos de espesor total, otorgándole al paciente nuevas alternativas terapéuticas para acortar el tratamiento de ortodoncia. La evidencia al respecto aún es controversial, debido a que la certeza de la evidencia es baja o muy baja con relación a estos procedimientos.

Métodos:

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metaanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

Resultados y conclusiones:

Identificamos 39 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 43 estudios primarios, de los cuales, 31 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas podrían aumentar la tasa de movimiento dental a las 12 semanas, la distancia total acumulada, la tasa de movimiento dental y reducir la duración total de tratamiento, pero la certeza de la evidencia es incierta. Además, podrían resultar en poca o ninguna diferencia sobre el índice gingival, la profundidad de sondaje y el índice de placa.

PALABRAS CLAVE: Tratamiento de ortodoncia; Corticotomia; Fenómeno de aceleración regional; Epistemonikos; GRADE

ABSTRACT:

Introduction:

There are surgical procedures that can generate a decrease in the orthodontic (OT) treatments duration through a Acceleration of tooth movement. The most studied technique corresponds to classical corticotomy, which is often discarded by patients due to its invasiveness. This is why minimally invasive surgical interventions (MISI) are born, such as micro osteoperforations (MOP) and piezocision, which seek the same result, but without making total thickness flaps, giving the patient new therapeutic alternatives to shorten orthodontic treatment. The evidence on this is still controversial, because the certainty of the evidence is low or very low in relation to these procedures.

Methods:

A search was performed using Epistemonikos, the biggest database for systematic reviews in health, which is maintained by screening of multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. Data from systematic reviews were extracted, and analysis of the primary studies was performed, including a meta-analysis and a summary of findings table using GRADE approach.

Results and conclusions:

We identified 39 systematic reviews that together included 43 primary studies, of which 31 correspond to randomized clinical trials. We conclude that minimally invasive surgical interventions could increase the rate of tooth movement at 12 weeks, distance total accumulated, the rate of tooth movement and reduce the total duration of treatment, but the certainty of the evidence is uncertain. In addition, they could result in little or no difference in gingival index, probing depth and plaque index.

KEY WORDS: Orthodontic treatment; Micro-osteo; Piezocision; Corticotomy; Regional acceleratory phenomenon; Epistemonikos; GRADE

PROBLEMA

La maloclusión es considerada por la OMS como la tercera prioridad dentro de las enfermedades de salud bucal, pudiendo afectar funciones como masticar, tragar y hablar como también la estética dentofacial y la confianza psicosocial, generando un impacto negativo en la vida cotidiana1. Por esto, cada vez más pacientes buscan tratamientos con inquietudes más específicas como la estética, el aparato a utilizar y la duración del tratamiento2.

Sin embargo, los tratamientos de ortodoncia con aparatología fija son muy extensos, pudiendo durar en promedio entre 20 a 30 meses para un tratamiento integral, asociando la duración prolongada con efectos negativos en la salud oral3,4.

Hoy en día es un desafío tanto para clínicos como investigadores, obtener resultados tanto estéticos como funcionales en el menor tiempo posible5. Para enfrentar este reto, la odontología moderna ha implementado procedimientos para acelerar los tratamientos de ortodoncia con el menor daño posible. Dentro de éstos, se describen procedimientos quirúrgicos como la corticotomía y procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, como la piezocisión y las micro osteoperforaciones6.

Un mecanismo potencial es “lesionar” el hueso para inducir procesos fisiológicos normales implicados en la cicatrización de heridas. De esta manera, se genera un fenómeno denominado RAP (Regional Acceleratory Phenomenon), aumentando los niveles de citocinas alrededor de un diente, de modo que, en teoría, se puede aumentar la velocidad de movimiento del diente durante la terapia de ortodoncia7.

Si bien estas técnicas podrían acortar la duración de tratamiento, la amplia evidencia disponible aún no permite determinar si es beneficioso o no realizar intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas para acelerar el movimiento dental por ortodoncia.

MÉTODOS

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • • Las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas podrían aumentar la tasa de movimiento dental a las 12 semanas, la distancia total acumulada y la tasa de movimiento dental, pero la certeza de la evidencia es incierta.

  • • Las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas podrían reducir la duración total de tratamiento, pero la certeza de la evidencia es incierta.

  • • Las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas podrían resultar en poca o ninguna diferencia sobre el índice gingival, la profundidad de sondaje y el índice de placa.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta 

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. Encontramos 39 revisiones sistemáticas3,8-45, que incluyeron 43 estudios primarios en 45 referencias46-89, de los cuales, 31 son ensayos aleatorizados en 32 referencias46-76. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* Los principales motivos de inclusión incluyeron pacientes con maloclusión de Clase II división 1, apiñamiento leve a moderado, sin tratamiento de ortodoncia previo, con necesidad de extracción de primeros premolares maxilares, periodontalmente sanos, no fumadores, sin enfermedades sistémicas y que no consumieran medicamentos que pudiesen afectar el metabolismo óseo46-76.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* 31 ensayos evaluaron el tratamiento de ortodoncia asistido mediante Piezocisión y Micro - osteoperforaciones frente al tratamiento de ortodoncia convencional. 17 ensayos46,47,53,55 57-60,63-68,71,75,76 evaluaron el método de micro osteoperforaciones y 14 ensayos48-52,54,56,61,62,69,70,72-74 evaluaron el método de piezocisión. Todos los ensayos compararon contra grupo control (ortodoncia convencional)46-76. Seis ensayos53,58,60,61,68,72 realizaron anclaje con minitornillos a nivel de primeros molares además de la intervención quirúrgica mínimamente invasiva. En relación al número de micro - osteoperforaciones se realizó un mínimo de dos perforaciones en un ensayo47 y un máximo de 12 perforaciones en un ensayo67. En cuanto a la profundidad de las perforaciones, un ensayo60 realizó perforaciones de 1 mm de profundidad, siendo el mínimo y un ensayo63 realizó perforaciones de 7 mm de profundidad, siendo el máximo. En cuanto a la piezocisión, 11 ensayos48,49,52,54,56,61,62,69,70,72,74 realizaron dos incisiones (entre incisivo lateral y canino y entre incisivo lateral e incisivo central) y tres ensayos50,51,73 realizaron tres incisiones (agregando una incisión entre incisivos centrales).
Qué tipo de desenlaces midieron Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Los resultados analizados fueron incluidos en función de los outcomes informados por las revisiones sistemáticas, las cuales, además reportaron los desenlaces presentes en los estudios primarios incluidos en éstas. - Tasa de movimiento dental (mm/semana o mm/mes) - Distancia total acumulada (mm) - Duración total de tratamiento (días, semanas o meses) - Índice gingival (Índice de Löe y Silness) - Profundidad de sondaje (mm) - Índice de placa (Índice de Löe y Silness) El seguimiento promedio de los ensayos fue de 12 semanas con un rango que fluctuó entre cuatro y 36 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

La información sobre los efectos de la piezocisión y las micro osteoperforaciones está basada en 31 ensayos aleatorizados que incluyeron 898 pacientes. 14 ensayos48-52,54,56,61,62,69,70,72-74 evaluaron la piezocisión (367 pacientes) y 17 ensayos46,47,53,55,57-60,63-68,71,75,76 evaluaron las micro osteoperforaciones (531 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • ● Las IQMI podrían aumentar la tasa de movimiento dental a las 12 semanas, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

  • ● Las IQMI podrían aumentar la tasa de movimiento dental, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

  • ● Las IQMI podrían aumentar la distancia total acumulada, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

  • ● Las IQMI podrían reducir la duración total de tratamiento, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

  • ● Las IQMI podrían resultar en poca o ninguna diferencia sobre el índice gingival, pero la certeza de la evidencia es baja.

  • ● Las IQMI podrían resultar en poca o ninguna diferencia sobre la profundidad de sondaje, pero la certeza de la evidencia es baja.

  • ● Las IQMI podrían resultar en poca o ninguna diferencia sobre el índice de placa, pero la certeza de la evidencia es baja.

OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

● La evidencia presentada en este resumen aplica a pacientes con dentición definitiva completa (a excepción de terceros molares), a los que se les realizará tratamiento de ortodoncia. No aplica para pacientes que no tengan salud periodontal, con enfermedades sistémicas o consumo de medicamentos que puedan afectar el metabolismo óseo o pérdida ósea.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

● Se incluyeron los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas que fueron priorizados dada su relevancia clínica para los pacientes y tratantes.

● Se utilizaron desenlaces sustitutos para todos los desenlaces principales, estos corresponden a los contemplados en el protocolo de estudio. Se seleccionaron aquellos desenlaces sustitutos que aporten en mayor medida al análisis de los desenlaces principales. La tasa de movimiento dental fue objetivada según la cantidad de mm/semana, tomando en cuenta que un mes correspondía a cuatro semanas. La duración total de tratamiento se objetivó según la cantidad de días que fueron necesarios para completar el objetivo del tratamiento, teniendo en consideración que un mes correspondía a 28 días, de esa manera los resultados reportados estarían objetivados de manera similar a la tasa de movimiento dental. Para la distancia total se utilizó una escala en mm, la que se utilizó en todos los ensayos que reportaron este desenlace. El índice gingival se evaluó según el índice de Löe y Silness, al igual que el índice de placa. La profundidad de sondaje se evaluó en mm por los ensayos incluidos en el metaanálisis, a excepción de un ensayo50, que evaluaba este desenlace, pero no fue posible incluirlo en el análisis cuantitativo debido a que no mencionaba la escala utilizada.

Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia

● A la luz de los resultados expuestos y los niveles de certeza baja y muy baja de la evidencia con relación a los desenlaces, no se ha establecido un efecto beneficioso ni adverso. Además, la dirección del efecto de la intervención podría confirmarse con futuros ensayos clínicos a largo plazo y con una mayor calidad metodológica para determinar la efectividad de las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas.

Consideraciones de recursos

● No se encontraron estudios o revisiones sistemáticas que hablaran acerca de la consideración de recursos, por consiguiente, y de acuerdo a la información descrita en este resumen y lo revisado en las distintas revisiones sistemáticas, tanto las micro-osteoperforaciones como la piezocisión pueden tener efecto en acortar la duración total de tratamiento en un corto plazo, pero aún faltan estudios con seguimientos a largo plazo que presenten un efecto comprobado de estos procedimientos y que permitan comparar si efectivamente el costo de agregar un procedimiento adicional a la ortodoncia es realmente beneficioso en términos de tiempo y de gasto de dinero para los pacientes, considerando que los tratamientos de ortodoncia son extensos y costosos por la cantidad de controles que son necesarios.

● Para poder determinar si los pacientes estarían dispuestos a pagar un costo adicional por realizar estos procedimientos, es necesario que en futuros estudios se analice de forma específica este punto.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

  • ● 3 ensayos50,51,74 informaron una alta tasa de satisfacción de los pacientes que fueron tratados con alguna intervención quirúrgica mínimamente invasiva a pesar de tener niveles significativamente más altos de dolor y molestias en el lado intervenido durante las primeras 24 horas.

  • ● Por otro lado, la cicatriz residual en el grupo intervención podría causar problemas estéticos en pacientes con sonrisa alta, pero es impredecible13, por lo tanto, esto también podría ser un factor a considerar tanto para pacientes como tratantes.

  • ● No se encontró información en relación a lo que piensan los tratantes sobre este tipo de intervenciones, por lo cual sería necesario incluir un análisis sobre este punto en estudios futuros.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

● Las conclusiones obtenidas a partir de este resumen coinciden con las revisiones incluidas con respecto a la efectividad del uso de intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas para acelerar el movimiento dental por ortodoncia, que no está respaldada por ensayos con un diseño apropiado en cuanto a la entrega de resultados, que muchas veces son poco claros y a las características de las intervenciones, tales como la aplicación de la fuerza de tracción ortodóncica, el uso de distintos alambres de ortodoncia, la utilización de minitornillos de anclaje, el momento en el cual se realiza la intervención y las características propias de las micro osteoperforaciones y piezocisión en sí, ya sea profundidad y cantidad de perforaciones o incisiones, parámetros que variaban entre un ensayo y otro. Esto basado en que la evidencia científica a corto plazo muestra efectos positivos a favor de las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas, pero la certeza de la evidencia aún es baja o muy baja, para lo cual se requiere de ensayos futuros con respecto a los efectos a largo plazo para las variables anteriormente mencionadas, así como también de efectos adversos y problemas relacionados al uso de estos procedimientos.

● Por otro lado, dada la gran cantidad de parámetros para evaluar cada una de estas variables que pueden haber influido en los resultados de los ensayos incluidos, se refuerza la idea de que se requiere de más investigación en esta área, con diseños de correcta metodología, seguimientos a largo plazo y con mayores tamaños muestrales, con el fin de lograr una evidencia de alta calidad y recomendaciones sólidas para la toma de decisiones en estos pacientes.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

  • ● En relación a los outcomes primarios informados y su nivel de certeza de la evidencia muy bajo, es muy probable que los resultados para la tasa de movimiento dental, la duración total de tratamiento y la distancia total acumulada cambien en el futuro.

  • ● En relación a los outcomes secundarios informados y su nivel de certeza de la evidencia bajo, es probable que los resultados para el índice gingival, la profundidad de sondaje y el índice de placa cambien en el futuro.

  • ● Se identificaron 13 revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO90-101 (International prospective register of systematic reviews) y 27 ensayos102-128 en la International Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los cuales podrían aportar información adicional relevante en relación a la efectividad de las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas para acortar la duración del tratamiento de ortodoncia.

CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas complementarias a la ortodoncia quirúrgicamente asistida.

NOTAS

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de IJoID o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

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Recibido: 17 de Marzo de 2023; Revisado: 21 de Marzo de 2023; Aprobado: 23 de Marzo de 2023

* Correspondencia Autor: Juan Pablo Larenas | Dirección: Olivos 943, Independencia.Santiago, Chile | E-mail: juanpablo.larenash@gmail.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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