INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus representa un problema de salud pública mundial, con una prevalencia en adultos de 9,3%; estimándose que alcance el 51% para el año 2045. Además, se proyectaron 4,2 millones de muertes y un gasto total en salud de 760 mil millones de dólares para el año 2019¹. En Uruguay, la diabetes mellitus alcanza el 6% del total de la población².

A partir de la declaración de Harald Löe en 1993³, reportando que la “periodontitis es la sexta complicación de la diabetes”, numerosos estudios indican que las personas con diabetes, presentan mayor prevalencia y severidad de periodontitis^4-6 y mayor incidencia comparado con personas sin diabetes⁷. Además el inadecuado control glicémico está asociado con mayor riesgo de pérdida dentaria⁸.

La peor condición periodontal en personas con diabetes (tanto tipo 1 como tipo 2), se explica por la presencia de mayores niveles de citoquinas pro-inflamatorios circulantes, así como por la función celular alterada (fibroblastos, leucocitos y osteoclastos)⁹.

Datos del relevamiento nacional de salud oral, indican que 3 de cada 10 personas mayores de 35 años padece periodontitis, en particular: fumadores de tabaco, clases sociales bajas¹⁰.

La realización de relevamientos clínicos a nivel poblacional requieren de una fuerte inversión, lo que en ocasiones representa un impedimento para su realización atentando contra la vigilancia epidemiológica¹¹.

Durán et al. en 2017, reportaron que solo dos de cinco países pudieron repetir los relevamientos para un seguimiento adecuado de la historia de la enfermedad. Los autores mencionan como dificultad: los aspectos económicos, fundamentando así la baja prioridad en la realización de encuestas en salud oral respecto a la agenda de salud pública¹².

Como alternativa, han sido desarrollados cuestionarios de auto-reporte de salud/ enfermedad. Los autorreportes son una herramienta alternativa “de aproximación” válida que alcanzan especificidad y sensibilidad adecuada para ser utilizados en relevamientos epidemiológicos¹³.

En los Estados Unidos de Norte América fue aplicada esta metodología en sus encuestas nacionales de salud y nutrición en 2009 y 2010 (NAHNES por sus siglas en inglés), incluyendo ciudadanos de habla hispana^13,14. El mismo formato fue empleado en Francia¹⁵⁾ y Brasil¹⁶. De particular interés es el estudio de Montero et al. en 2019, en el cual se validó al idioma castellano dicha herramienta¹⁷.

Un modelo predictivo de periodontitis total fue desarrollado por Verhulst et. al, a partir del cuestionario creado por Eke et al., donde reportaron un valor de AUROCC (por las siglas en inglés: area under receiver operator characteristic curve) de 0.81 (IC 95%, 0.74-0.88)¹⁸.

En la actualidad existe escasez de estudios que evalúan la asociación entre la periodontitis auto-reportada y la diabetes mellitus^19,20 y más específicamente el conjunto de preguntas propuestos por Eke et al.,²¹.

Por tanto, el objetivo del estudio fue cuantificar la relación entre la periodontitis auto-reportada y la diabetes mellitus en una muestra por conveniencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron convidadas a participar todos los concurrentes al 1er Encuentro de Diabetes en Uruguay, con diagnóstico de diabetes según auto-reporte, con al menos 18 años de edad y que firmaron el consentimiento informado previa lectura. El mismo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología el 24/10/2019, según Declaración de Helsinki.

Tres colaboradores al finalizar el encuentro (mediodía) recolectaron los cuestionarios para su posterior almacenamiento.

El formulario indagó sobre datos sociodemográficos, hábitos perjudiciales y ocho preguntas de auto-reporte de periodontitis propuesto por Eke et al.,¹³.

Previamente, el cuestionario fue testeado en 20 pacientes de la Facultad de Odontología, donde se grabaron las respuestas para luego realizar las correcciones pertinentes para dar un formato definitivo.

De forma de caracterizar la población de estudio, fueron realizados cálculos de estadística descriptiva. Para el caso de la edad se crearon 3 categorías de forma de clasificar adecuadamente la muestra: 18-49 años, 50-59 años y 60 años o más.

Según el modelo 3 propuesto por Verhulst et al.,¹⁸ se estimó la prevalencia de periodontitis total empleando las preguntas P2, P3, P4 y P8. Para esto, las respuestas de P2 fueron dicotomizadas en: 0 para las correspondientes a: excelente, muy bueno y bueno, y 1 para aceptable y pobre; y de forma similar, las respuestas a P7 y P8 también se clasificaron en dos categorías: 1 para quienes nunca usan un elemento de higiene interdental (P7) o enjuague bucal (P8) y 0 para quienes sí hacen uso de los dispositivos (P7) o sustancias (P8) al menos una vez por semana.

Finalmente se analizó la posible asociación de la prevalencia de periodontitis en relación al grupo etario, tipo de diabetes (Test de Fisher) y número de dientes naturales (test de Mann-Whitney). En todos los casos el nivel de significancia fue de 95%. Todos los cálculos se realizaron a partir de planillas excel y R-project²².

RESULTADOS

En octubre de 2019 se llevó a cabo el 1er Encuentro de Diabetes en Montevideo, donde concurrieron un total de 200 personas aprox., de las que 37 completaron el cuestionario (18.5%).

Se trató de una población adulta (45 años promedio) siendo amplia mayoría correspondiente al sexo femenino (75.6%) (Tabla Nº1 - Descripción de la muestra).

Los que trabajaban representaron el 32.4% de la muestra, los desocupados casi el 20%, el 11% solo estudiaba y 6 personas eran jubilados.

Los que alcanzaron estudios terciarios resultaron en un porcentaje semejante a quienes como máximo accedieron a la enseñanza media, 37.8% de los encuestados.

Respecto a la cobertura en salud, los usuarios del sector mutual (sub sector privado) representaron el 73%, mientras que los usuarios de seguros privados registraron el mismo porcentaje que usuarios del sub sector público (10.8%).

En relación a la atención odontológica, 14 de 37 personas concurrieron a los consultorios particulares (37.8%); 17 de 37 asistían a diferentes efectores privados y solo el 8% al sector público.

Consultados sobre hábitos, el 11% declaró fumar, cerca del 60% consumió alcohol en el último año y un 32.4% informó que agrega “siempre” o “casi siempre” sal.

Solo 10 asistentes reportaron otra patología sistémica además de diabetes, mientras que el 35.1% relató que un profesional de la salud le informó que presentaba presión alta.

Al ser consultados por el tipo de diabetes, más de la mitad de la muestra presentaba tipo 1 (56.2%) mientras que el 43.7% tipo 2.

Los datos de auto-reporte de periodontitis son presentados en la Tabla Nº2 - Protocolo de auto-reporte de periodontitis. Más de la mitad de los encuestados informó tener problemas de encías y más del 60% consideró el estado de salud de sus dientes y encías entre “aceptable” y “pobre”. Además el 40% dice que algún diente no se ve bien en los últimos meses.

Cerca del 30% aprox., indicó por un lado que tuvo algún diente que se le “aflojo”, otro 30% que recibió raspado y alisado, mientras que solo el 16% fue informado por un profesional que “ha perdido hueso alrededor de los dientes”.

Consultados acerca del uso de dispositivos de higiene interdental, más de la mitad de los encuestados reportó “no usar”. De modo semejante, casi el 60% de la población no usó enjuagatorios para el tratamiento de patologías orales.

Al aplicar el modelo de estimación de patología periodontal se observa que 25 de 37 personas (68%) presentaba periodontitis.

Cuando se analizó la ocurrencia de periodontitis con el tipo de diabetes y los diferentes grupos etarios no se encontraron diferencias significativas (p<0.9 y p<0.1).

También se analizaron el modelo de periodontitis total en relación a la edad y al sexo y no se encontraron diferencias significativas (p<0.9 y p<0.9).

Se estudió la posible asociación entre en el número de dientes naturales informados y los casos de periodontitis total. Los resultados muestran que las personas con periodontitis tienen menos dientes naturales que aquellos que no tienen periodontitis (20.4 dientes vs. 27.5 dientes, p=0.01).

DISCUSIÓN

Los estudios sobre auto-reporte de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos, particularmente los que utilizaron el cuestionario propuesto por Eke et al. son escasos en la literatura²¹.

En 2009, Eke et al., dentro de la encuesta de base poblacional NAHNES III, aplicaron un conjunto de preguntas originalmente en inglés y simultáneamente traducidas al español para incluir a los sectores de habla hispana¹³.

El objetivo de dicho cuestionario fue validar un sistema de vigilancia epidemiológica de la periodontitis, factible y que superara las dificultades económicas y logísticas del registro de boca completa considerado estándar oro.

Los resultados del presente estudio determinaron una elevada ocurrencia de periodontitis, 68%. Este hallazgo tiene estrecha relación con los porcentajes obtenidos en las sentencias P1 y P2 que indagan sobre la percepción de “tener enfermedad de encías” y de un estado de las mismas entre “pobre” y “aceptable”.

Verhulst et al. en una muestra de pacientes diabéticos, considerando la franja etaria de 40 a 49 años de edad encontraron una prevalencia de periodontitis de 66%, semejante al obtenida en este estudio²¹.

Así mismo, datos del relevamiento nacional de enfermedades orales en Uruguay revela que el 30% de la población mayor de 35 años tiene periodontitis¹⁰.

El mayor porcentaje de periodontitis (más del doble) encontrado en la población estudiada en relación al dato del relevamiento nacional estaría relacionada por el peso específico de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el inicio y la progresión de la periodontitis, lo que ha sido plenamente confirmado en la literatura^4,6,7.

La diabetes mellitus determina una modificación en la respuesta del hospedero, en la que existe una mayor síntesis de citoquinas pro-inflamatorias, menor síntesis de citoquinas anti-inflamatorias así como afectación de leucocitos polimorfonucleares, hiperreactividad de macrófagos etc⁹.

Más del 90% de los participantes respondieron realizar consultas odontológicas tanto en el sector público como privado. Surge entonces una discordancia con el porcentaje correspondiente a la P5, ya que solo el 16% fue informado que “había perdido hueso alrededor de los dientes”. Una hipótesis sería que no fueron consultas atendidas por especialistas o tal vez realizadas por personal con escasos conocimientos sobre la enfermedad periodontal.

En lo que refiere al uso de elementos de higiene oral, se aprecian que más del 50% de la muestra no utiliza dispositivos interdentales y cerca del 60% tampoco enjuagatorios. Gómez et al. en 2018 observaron en Sud América que el uso de elementos de higiene interdental se ubica por debajo del 50%²³. Por otro lado, Górska 2018 et. al., reportaron que el 33% de los voluntarios respondieron no usar enjuagatorio de forma semejante a los hallazgos en este estudio²⁴.

El modelo predictivo de periodontitis total fue relacionado con el número de dientes presentes medidos a partir del auto-reporte. Los resultados mostraron que las personas “sin periodontitis” tenían casi 7 dientes más que los pacientes “con periodontitis”. Este hallazgo se relaciona con datos provenientes de la literatura que confirman peores condiciones orales en personas con diabetes⁸.

Se trató de una población especial, que integra un colectivo de personas que desarrollan actividades de educación, prevención y promoción de hábitos saludables para un adecuado control de la glucemia. Esto último tendría relación con el porcentaje casi idéntico de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, situación que no coincide con la prevalencia nacional donde predomina ampliamente la diabetes tipo 2 por sobre la tipo 1².

Existen varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, se obtuvo información de una muestra reducida y por conveniencia dadas las características del evento. La misma reflejó una importante concurrencia a las consultas odontológicas así como un elevado nivel educativo.

Tomando en cuenta lo anterior, los resultados obtenidos solo permiten caracterizar la población observada y no deben ser generalizados al resto de las personas que padecen diabetes.

Por otro lado, se debe mencionar que no se consultó ni la edad que tenía la persona al momento de recibir el diagnóstico de diabetes ni el tiempo que lleva cursando la misma siendo dos elementos que pueden impactar en alguna medida parte de los resultados.

En suma, el estudio muestra una elevada ocurrencia de periodontitis en esta población particular, a partir de la implementación instrumentación de un cuestionario de preguntas previamente validadas al español.

Se observó a su vez, una mayor cantidad de dientes perdidos en los diabéticos con periodontitis que sin periodontitis.

Es fundamental entonces informar a los tomadores de decisión así como a la población general sobre el impacto de la diabetes a nivel oral de forma de prevenir la instalación de patología y mejorar la calidad de vida de las personas. Así mismo, en relación al elevado porcentaje de usuarios de mutualistas, la incorporación de la atención bucal en ellos debería ser parte de programas específicos.