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INTRODUCCIÓN
La duración del tratamiento de ortodoncia es uno de los factores que más influye en la satisfacción de los pacientes. En adultos, el descenso en la actividad metabólica prolonga los tratamientos debido a sus características especiales de hialinización periodontal y poca flexibilidad alveolar. Reducir este tiempo es necesario para minimizar efectos adversos como higiene oral deficiente, reabsorciones radiculares, problemas periodontales y caries1,2,3.
La corticotomía corresponde a un procedimiento quirúrgico que se basa en el principio de Fenómeno de Aceleración Regional (RAP: Regional Acceleratory Phenomenon)1,4, el cual busca disminuir hasta en un tercio la duración del tratamiento ortodóncico, entregando una buena estabilidad post tratamiento3,5.
En el año 2001, se crea una modificación a esta técnica, conocida como “Ortodoncia Osteogénica Acelerada Periodontalmente” (PAOO)6, la cual consiste en agregar un injerto óseo a esta cirugía, aumentando el grosor periodontal, y promoviendo de esta forma un ambiente más resistente a la recidiva5. De esta manera se lograría un mejor resultado en cuanto estética, función y estabilidad en casos de compensación o tratamiento de camuflaje6.
Este procedimiento provoca un aumento de grosor en el alveolo, aumentando los tejidos blandos y duros, permitiendo que las piezas dentarias se muevan una mayor distancia6. En cortes histológicos realizados en perros que recibieron corticotomía y PAOO, el material de injerto se extiende en vestibular y se presenta en mayor concentración en la zona apical. Se puede observar también que en los casos en que solo se realiza corticotomía, al realizar movimientos excesivos hacia vestibular puede reabsorberse completamente quedando en contacto fibras gingivales con la superficie radicular y en los casos con injerto óseo, es posible ver la neoformación ósea7.
Lo anterior condujo a plantear las siguientes preguntas de investigación: En pacientes con anomalías dentomaxilares sometidos a tratamiento de ortodoncia con corticotomia, ¿Cómo influye la utilización de injerto óseo en la condición final de tabla ósea vestibular postratamiento y en la magnitud del movimiento ortodóncico en mm?; ¿Cómo influye en el resultado del tratamiento la utilización de membrana con o sin fijación?; ¿Cuál es el riesgo de sesgo de los estudios sobre el tema?
Esta revisión sistemática tiene como objetivos: Determinar la condición del tejido óseo vestibular luego del tratamiento en pacientes tratados con corticotomía que recibieron injerto óseo versus pacientes que no recibieron injerto; Determinar la diferencia en la magnitud del movimiento dentario en mm para ambas terapias; Determinar la influencia del uso de membrana reabsorbible con o sin fijación; Establecer el riesgo de sesgo para los estudios seleccionados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza una búsqueda electrónica en la Biblioteca Nacional de Medicina PubMed sin fecha inicial hasta Junio de 2020. La estrategia de búsqueda empleada para recuperar literatura relevante se construyó a partir de los siguientes términos y palabras claves MeSH: “orthodontics” OR “orthodontic treatment” and “osteotomy” OR “corticotomy” OR “periodontally accelerated” and “bone graft” OR “bone grafting” OR “augmented corticotomy” AND “tooth movement”. Dentro de los criterios de inclusión se consideraron estudios que tuvieran grupo control y pacientes clínicamente sanos con ortodoncia fija. Dentro de los criterios de exclusión se consideraron pacientes con enfermedad periodontal, patología endodóntica o piezas tratadas endodónticamente, uso de corticosteroides, uso de medicamentos que retardan el metabolismo óseo (bifosfonatos), consumo habitual de AINEs, fumadores, embarazadas o en etapa de lactancia y pacientes con patología sistémica con perfusión sanguínea.
La búsqueda fue realizada independientemente por dos individuos en dos momentos distintos y cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.
RESULTADOS
La búsqueda realizada en la base de datos PUBMED arrojó un total de 92 artículos, el proceso de selección inicial de exclusión se basó en el título de los estudios, dando como resultado un total de 38 artículos. Se revisa el abstract, quedando 27 artículos seleccionados para la evaluación de texto completo, donde 25 fueron descartados. Una búsqueda manual independiente realizada por los dos examinadores usando el método complementario “snowball” (consulta la bibliografía clave para obtener títulos relevantes para el tema) a partir de los 27 artículos de lectura completa, condujo a la adición de 2 artículos dejando un total de 4 (Figura 1).
El resultado del análisis de calidad de los estudios se realiza de acuerdo a la herramienta ROBINS-I (Tabla 1).
Tabla 1: Análisis de riesgo de sesgo
| Estudio | Pre-intervención | Intervención | Post-intervención | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sesgo de confusión | Sesgo de selección | Sesgo en la clasificación de intervención | Sesgo por desviación de la intervención | Sesgo por datos perdidos | Sesgo de medición de resultados | Sesgo de reporte | Evaluación de riesgo de sesgo | |||
| Wang 2013 | N | S | PN | N | N | PS | NI | Alto | ||
| Ahn 2016 | PS | N | PN | N | N | PS | NI | Moderado | ||
| Brugnami 2017 | PS | N | PN | N | N | PS | NI | Moderado | ||
| Moderado Liu | N | S | PN | N | N | PS | NI | Alto | ||
S=Si; PS=probablemente si; PN=probablemente no; N=No; NI=No informado
Con respecto a la evaluación de los artículos, se evidenció que los estudios de Brugnami8 y Ahn9 no informan claramente los criterios de exclusión de pacientes, pudiendo existir elementos sin considerar que modifiquen el metabolismo óseo.
En el estudio de Wang10 los pacientes eligieron el grupo al que se asignaría, por lo que era probable guiarlos con la entrevista donde se les explicaba el tratamiento.
En el estudio de Liu11 la asignación de los individuos a cada grupo fue definida finalmente por el cirujano que operó todos los casos.
En ninguno de los estudios está claro si quienes midieron los resultados estaban en conocimiento de la intervención recibida por cada sujeto.
Según la descripción de los cuatro artículos incluidos (Tabla 2), estos se enfocan en el tratamiento de la zona anterior mandibular, donde uno además trató la zona posterior maxilar. En todos ellos se realizó PAOO, ocupando como material de injerto hueso de bovino desproteinizado y se comparó con un grupo control, los que fueron distintos en todos los artículos. Los tiempos de tratamiento con PAOO de los estudios son entre 7, 8 y 9 meses y se informa como métodos radiográficos la utilización de CBCT para evaluar el grosor óseo.
Tabla 2: Resultado de la búsqueda bibliográfica
| Autor/año | Diseño de estudio | Tipo de caso | Grupos y tamaño de muestra | Zona tratada | Resultados | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Wang et al (2013) | ECA no randomizado | Pacientes clase III que requieran descompensación previa a cirugía ortognática | G1: Corticotomía más injerto con membrana (26 pacientes) G2: Tratamiento convencional (30 pacientes) | Zona anterior mandibular | Grosor tabla ósea a nivel apical G1=3.11; G2=1.15 (p<0.001) Distancia desde el LAC a la cresta ósea vestibular G1=2.52 G2=2.22 (p<0.001) | Se puede lograr una adecuada descompensación con una mejor preservación periodontal al realizar la corticotomía con injerto versus el tratamiento convencional |
| Brugnami et al (2017) | Estudio de cohorte retrospectivo | Pacientes con apiñamiento que se debe alinear en maloclusiones clase I y clase II de Angle | G1: Corticotomía con injerto y membrana (79 dientes). G2 Corticotomía sin injerto (65 dientes) G2=-0.24 -7mm del LAC G1=0.95 G2=0.26 -9mm del lac G1=1.39 G2=0.7 p<0.05 en todos | Maxilar superior e inferior | Grosor de tabla vestibular a: -4mm del LAC G1=0.86 | Corticotomía en conjunto con regeneración ósea guiada permite realizar movimientos expansivos más allá del rango de predictibilidad convencional |
| Ahn et al (2016) | ECA no randomizado | Pacientes clase III que requieran descompensación previa a cirugía ortognática | G1: Corticotomía con injerto sin membrana (15 pacientes) G2: Tratamiento convencional (15 pacientes) | Zona anterior mandibular | Variación IMPA G1=7.51° G2=5.31° (p<0.001) Grosor coronal tabla vestibular IC G1=0.45 G2=0.26 (p<0.001) IL G1=0.58 G2=0.31 (p<0.001) C G1=0.28 G2=0.15 (p=0.07) | En pacientes clase III sometidos a descompensación previos a cirugía ortognática la corticotomía más injerto preservó y en algunos casos mejoró las estructuras periodontales |
| Liu et al (2020) | Estudio de cohorte retrospectivo | Pacientes tratados con camuflaje ortodóncico con maloclusiones clase II de Angle y descompensaciones de clase III esqueletal. | G1: Corticotomía más injerto con membrana fijada al periostio (14 pacientes,84 dientes) G2: Corticotomía más injerto con membrana sin fijar al periostio (14 pacientes, 84 dientes) | Zona anterior mandibular | Grosor del hueso vestibular coronal G1=0.84 G2=0.12 (p<0.01) Reducción de la distancia de la cresta alveolar al LAC G1=-2.35 G2=- 1.39 (p<0.01) | La fijación de la membrana con sutura favorece la estabilización del injerto y ganancia de tejido en el sector coronal |
En el trabajo realizado por Wang et al.10 encontramos individuos clase III quirúrgicos, donde un grupo se someten a ortodoncia prequirúrgica con PAOO modificada con membrana reabsorbible (G1) y otro grupo control es sometido a tratamiento de ortodoncia convencional (G2). Ambos son comparados al inicio (T1) y término del tratamiento de ortodoncia previa a la cirugía (T2).
Entre los resultados encontrados se observan:
• Longitud radicular: el autor describe que en ambos disminuye sin diferencias significativas entre los grupos.
• Grosor alveolar vestibular en el tercio apical: fue estadísticamente mayor en el grupo 1: 4,97 +- 1,76 vs el grupo 2: 3,04 +- 0,94 (P < 0.001)
• Grosor alveolar lingual apical: disminuye 0,88 mm en el G1 y 1,49 mm en el G2 (P < 0.001).
• Pérdida ósea vertical: en el grupo 2 fue mayor que en el grupo 1, 6,80 +- 2,05 versus 5,14 +- 1,94 (P < 0.001).
• Inclinación del incisivo: la proinclinación promedio en el grupo 1 fue de 10,64º y 5,06º en el grupo 2 (P < 0.001).
En el trabajo de Brugnami et al.8 en el año 2017 encontramos que los sujetos de estudio son individuos con maloclusión de clase I y II, también son divididos en dos grupos donde algunos son sometidos a PAOO modificada con membrana absorbible (G1) comparando los resultados con un grupo donde se realiza solo corticotomía (G2). Ellos comparan en ambos el grosor óseo vestibular en distintos niveles de la cortical alveolar:
• A 4 mm del LAC: 0.86+- 0.25 en G1 y 0.24 +- 0.27 en G2 (P <0,05)
• A 7 mm del LAC: 0.95+- 0.22 en G1 y 0.26 +- 0.35 en G2 (P <0,05)
• A 9 mm del LAC: 1.39 +- 0.62 en G1 y 0,70 +- 0.54 en G2 (P <0,05).
En el estudio realizado en 2016 por Ahn et al9, en donde realiza PAOO sin membrana reabsorbible en el grupo 1 y ortodoncia convencional en el grupo 2, dentro de los tópicos que mide encontramos:
• IMPA (variación de la inclinación de los incisivos inferiores, se refiere al ángulo entre el borde basilar mandibular y el eje mayor del diente): no se encontraron diferencias significativas entre los grupos, 78,55 a 86,05º, con un promedio de 7,51º versus 78,57 a 83,87º, con un promedio de 5,31º. (P = 0.2184).
• VERT- L1 (distancia más corta entre la punta del borde incisal del incisivo central a una perpendicular a mentón): 2,35 mm en el grupo experimental (G1) mayor que el grupo control (G2) 1,14 mm (P < 0.05).
• Grosor alveolar vestibular coronal: disminuye en el grupo experimental (G1) 0.45+- 0.33mm y en G2 un promedio de 0.26 +- 0.35 (P < 0.001).
• Grosor alveolar vestibular medio: un valor de 0.67 +- 0.41 en el grupo 1 y 0.26 +- 0.36 en el grupo 2. (P < 0.001).
• Grosor alveolar vestibular apical: 1.46 +- 1.18 en G1 y 0.46 +- 0.63 en G2. (P < 0.001).
Liu et al en el 2020 compara dos grupos: G1 a los que se les realiza PAOO modificada con membrana reabsorbible fijada al periostio con sutura y un G2 que son individuos sometidos a PAOO modificada con membrana sin fijación, de este trabajo podemos compartir los siguientes resultados:
• Grosor alveolar vestibular coronal: con un valor promedio de 0,84 +- 0,33 mm en el grupo 1 y de 0,12+- 0,21 mm en el grupo 2. (P < 0.05).
• Grosor alveolar vestibular medio: de 1,69 +- 0,37 mm en G1 y 1,60 +-0,54 mm en G2. (P=0.62).
• Grosor alveolar vestibular apical: de 1,46 +-0,39 mm en G1 y de 1,69 +- 0,43 mm en G2. (P=0.14).
• Distancia lac-cresta ósea: en el grupo 1 esta distancia disminuyó −2.35 ± 0.80 mm desde el nivel basal y en el grupo 2 de −1.39 ± 0.99 mm. (P < 0.05).
DISCUSIÓN
En casos de pacientes de clase III quirúrgicos en que el tratamiento de ortodoncia previa a la cirugía consiste en la descompensación del grupo V, cuando el movimiento en dirección vestibular excede el grosor del alvéolo, se produce pérdida ósea alveolar y aumenta el riesgo de recesión gingival. Esto es especialmente relevante en pacientes con un patrón de mandíbula hiperdivergente porque su sínfisis es más delgada y alargada, disminuyendo el soporte alveolar.
Para sobrellevar esta limitante anatómica, Ahn muestra en su estudio que el adicionar injerto óseo en la dirección del movimiento dentario aumenta el grosor de la tabla ósea vestibular en el tercio medio y apical en pacientes sometidos a PAOO versus individuos con tratamiento de ortodoncia convencional.
En el trabajo de Wang y Liu10,11 también encontramos como tratamiento prequirúrgico la descompensación del grupo V de pacientes clase III, ambos utilizaron PAOO modificado con membrana reabsorbible. Wang10 observa que se produce menor pérdida ósea vertical en los pacientes sometidos a tratamiento con PAOO modificada con membrana en el tercio coronal, en comparación al tratamiento de ortodoncia convencional.
Liu 11 observa que en pacientes con PAOO modificada con membrana fijada al periostio versus PAOO modificada con membrana reabsorbible sin fijación, los tercios medio y apical aumentan su grosor de forma equivalente, pero el tercio coronal aumenta significativamente en el grupo en que se fija la membrana, pues la distancia del LAC a la cresta ósea alveolar disminuyó más en el grupo con membrana con fijación.
Brugnami 8 realiza su estudio en pacientes clase I y II, en el que un grupo de pacientes es sometido a tratamiento de PAOO modificada con membrana reabsorbible y otro grupo a corticotomía para la resolución de apiñamientos dentarios. Observa que en los tres tercios de la cortical alveolar vestibular se aumenta el grosor en el grupo con PAOO con membrana comparado con el grupo de corticotomía.
Una variable a considerar por Wang y Ahn 10,9 fue la inclinación dentaria, Wang 10 observa que en el grupo de PAOO modificada, la proinclinación del incisivo es significativamente mayor que en el grupo con ortodoncia convencional durante el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica.
Respecto a la magnitud del movimiento ortodóncico esta medida indirectamente en índices como el IMPA, que al tener estructuras estables como el borde basilar, se podría inferir que una mayor variación del ángulo implicaría un mayor movimiento, sin embargo en el estudio de Ahn no se observó diferencias significativas entre los grupos, en el grupo experimental (PAOO) a pesar de tener un rango de proinclinación mayor no es significativamente más que el demostrado en el grupo con ortodoncia convencional pero queda con mayor cantidad de hueso rodeando la raíz.
Otro tópico interesante de destacar es la longitud radicular posterior al tratamiento. Wang10 presenta que en ambos grupos de estudios (PAOO modificada y ortodoncia convencional) disminuye la longitud sin diferencias entre ambos grupos.
Por último, es necesario señalar que debido a las diferencias metodológicas con la que los estudios se llevaron a cabo, especialmente en de definición de los grupos control y la variabilidad de la técnica quirúrgica de los grupos estudio, no es posible agregar los resultados en un meta-análisis.
CONCLUSIÓN
• Los estudios seleccionados tienen riesgo de sesgo de moderado a alto en los dominios de confusión, clasificación de intervención y medición de resultados.
• En todos los estudios seleccionados se observó un mayor grosor de tabla vestibular en los grupos de pacientes tratados con injerto, siendo este aumento mayor en magnitud a nivel apical
• La evidencia disponible apunta a que la utilización de injerto óseo contenido con una membrana reabsorbible contribuiría a una mejora de las condiciones anatómicas dentro de las cuales se realiza el movimiento dentario y la fijación de esta sería relevante en la ganancia de grosor y altura en el tercio coronal
• A pesar de que existen trabajos que miden la inclinación dentaria, no existe evidencia suficiente para cuantificar la magnitud del movimiento dentario.
