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International journal of interdisciplinary dentistry

versión impresa ISSN 2452-5596versión On-line ISSN 2452-5588

Int. j interdiscip. dent. vol.15 no.2 Santiago ago. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S2452-55882022000200169 

REVISIÓN NARRATIVA

Las consecuencias de la pandemia por SARS-CoV-2 en la salud oral de las personas: un desafío para la Odontología.

The consequences of the SARS-CoV-2 pandemic on people’s oral health: a challenge for dentistry.

Duniel Ortuño-Borroto1 

Juan Pablo Vargas-Buratovic2 

Beatriz Mellado-Torres2 

Diego Lohmann-Cañete2 

Sandra Cortés-Arancibia3 

Julio Villanueva-Maffei4  5  6 

1. Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

2. Escuela de Odontología, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

3. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

4. Departamento de Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Chile.

5. Centro Asociado Cochrane de la Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Chile.

6. Servicio de Cirugía Máxilofacial, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile.

RESUMEN:

La pandemia por COVID-19 tiene consecuencias en la salud bucal, directas e indirectas. A través de una revisión de la literatura se encontró evidencia del impacto negativo de la pandemia en la carga acumulada de enfermedades orales. En el territorio maxilofacial se han observado manifestaciones tales como ageusia y anosmia, además de otros tipos de lesiones como xerostomía y lesiones vesiculobulosas. En general estos efectos directos se consideran discretos y transitorios. Por otro lado, dado el rol de los determinantes sociales de salud en las enfermedades bucales crónicas no transmisibles, las medidas tomadas para la mitigación y control de la pandemia podrían acentuar inequidades en la distribución y frecuencia de estas en las poblaciones. Al mismo tiempo, COVID-19 ha producido una reingeniería de la atención en cuanto a ventilación, uso de elementos de protección personal y espacios físicos con implicancias para los equipos clínicos y las comunidades. La teleodontología ha aparecido como una oportunidad, pero al mismo tiempo requiere mayores alcances y regulación. En conclusión, la pandemia ha generado un desafío a corto, mediano y largo plazo en Odontología. Este evento sin precedentes podría ser una iluminación para el rol de la profesión en la provisión de salud oral.

PALABRAS CLAVE: COVID-19; Salud oral; Salud pública; Morbilidad oral directa; Morbilidad oral indirecta

ABSTRACT:

The COVID-19 pandemic has direct and indirect oral health consequences. Our literature review found evidence of the negative impact of the pandemic on the cumulative burden of oral diseases. In the maxillofacial territory, manifestations such as ageusia and anosmia have been observed, in addition to other types of lesions such as xerostomía and vesiculobullous lesions. In general, these direct effects are considered to be discrete and transitory. On the other hand, given the role of social determinants of health in chronic noncommunicable oral diseases, the measures taken for the mitigation and control of the pandemic could accentuate inequities in the populations. At the same time, COVID-19 has produced a reengineering of care in terms of ventilation, use of personal protective equipment and physical spaces with implications for clinical workers and communities. Teledentistry has appeared as an opportunity, but at the same time, it requires greater scope and regulation. In conclusion, the pandemic has created a short-, medium- and long-term challenge for dentistry. This unprecedented situation could be an illumination for the role of the profession in the provision of oral health.

KEY WORDS: COVID-19; Oral health; Public health; Direct oral morbidity; Indirect oral morbidity

INTRODUCCIÓN:

El 31 de diciembre de 2019, se reportaron una serie de casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, China. En enero fue aislado el agente causal, inicialmente denominado 2019-nCoV, y posteriormente SARS-CoV-21. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) y el 11 de marzo de 2020, la enfermedad denominada COVID-19, fue considerada una pandemia1. Globalmente se han confirmado más de 178 millones de casos y 3.8 millones de muertes2. Los países han establecido diferentes medidas poblacionales de mitigación y control, incluyendo la vacunación con más de 2.400 millones de dosis administradas3. A más de un año de los primeros brotes, la emergencia de nuevas variantes de preocupación (VOC) o interés (VIC) (siglas provenientes del inglés) impactan en la dinámica de contagios y en la duración de la pandemia4.

La emergencia de un nuevo betacoronavirus que provoca una zoonosis pandémica se da en un contexto mundial de epidemias de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)5. Se ha establecido una asociación sindémica dado que las personas con patologías crónicas tendrían mayores riesgos de infección y severidad, incluyendo hospitalización y muerte por SARS-CoV-26,7,8. En el origen de esta sindemia estarían los determinantes sociales de la salud9, los cuales podrían explicar el hecho de que exista una mayor mortalidad en individuos con menor nivel socioeconómico en Chile y el mundo10. Más allá de la complejidad terapéutica que genera la comorbilidad crónica-infecciosa (SARS-CoV-2) dada la inexistencia de medicación específica, los sistemas de salud se enfrentan a una emergencia de salud pública única con repercusiones que incluyen la postergación de tratamientos electivos en pacientes con patologías crónicas11.

Además de las enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes mellitus, cáncer y enfermedades mentales, las enfermedades orales como la caries no tratada y la periodontitis han sido consideradas un sexto grupo de ECNT12,13. Estas enfermedades tienen una naturaleza prevenible, son influenciadas por los determinantes sociales de la salud y se asocian bidireccionalmente con otras condiciones crónicas, incluyendo varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y Alzheimer, y condiciones infecciosas como VIH o neumonías14. En el contexto epidemiológico actual es necesario contar con evidencia que contribuya a la toma de decisiones, por lo que el objetivo de esta revisión narrativa es describir posibles consecuencias de la pandemia por SARS-CoV-2 en la salud oral de las personas, tanto directas como indirectas.

Las consecuencias de SARS-CoV-2 en la cavidad oral pueden ser por una manifestación directa del daño del virus en los tejidos (morbilidad directa) o por el impedimento de la resolución de patologías debido a la postergación de los tratamientos odontológicos (morbilidad indirecta), con consecuencias a largo plazo (Figura 1).

Figura 1 Consecuencias de la pandemia por COVID-19 en la salud bucal de las poblaciones mediado por determinantes sociales de la salud, con repercusiones a corto, mediano y largo plazo, en morbilidad directa e indirecta. 

Morbilidad directa por SARS-CoV-2 en el territorio maxilofacial:

Más allá de la vía nasopulmonar, la cavidad oral juega un rol en la transmisión de SARS-CoV-2, con alteraciones directas, como la pérdida o disminución del gusto. Este síntoma cardinal ha sido correlacionado con la carga viral en saliva15. Adicionalmente, se han reportado manifestaciones orales en pacientes positivos a SARS-CoV-2 como xerostomía y lesiones vesiculobulosas16.

Por otro lado, se debe considerar que un grupo de pacientes serán sometidos a ventilación mecánica dada la severidad del cuadro de COVID-19. Este procedimiento causa hiposalivación, la cual exacerba injurias preexistentes en la cavidad oral y puede resultar en una neumonía bacteriana por aspiración17. Además, en pacientes que presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo moderado o severo, se ha recomendado una posición en pronación por 16 a 18 horas debido a su reducción en la mortalidad. Debido a esta postura podrían aparecer úlceras faciales por presión con alteraciones funcionales y estéticas18. Por otra parte, recientemente se ha descrito una posible asociación entre COVID-19 y una inflamación de lengua y piso de boca sin origen en un foco odontogénico o maxilofacial, que podría estar relacionada con el alto número de receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) en lengua19. En este sentido, los receptores ACE-2 corresponden a un sitio de entrada para SARS-CoV-2, y los órganos con estos receptores podrían ser particularmente susceptibles a efectuar una respuesta inflamatoria exacerbada16.

En general, los efectos directos de COVID-19 en la salud oral podrían considerarse discretos y transitorios, y deben ser descritos a través de reportes de la vigilancia epidemiológica y analizados mediante estudios clínicos.

Secuelas por SARS-Cov-2 en el territorio maxilofacial:

Existe evidencia epidemiológica y clínica de efectos subagudos y crónicos en COVID-1920. Los efectos subagudos son síntomas persistentes o alteraciones de hasta 4 a 12 semanas desde el cuadro agudo, mientras que los efectos crónicos o, a largo plazo, duran más allá de 12 semanas y no son atribuibles a diagnósticos alternativos20. La constelación de eventos persistentes ha sido previamente descrita en otros coronavirus filogenéticamente muy cercanos como SARS-CoV (2003) y MERS-CoV (2012)21,22. Los efectos subagudos o crónicos afectan diferentes sistemas de órganos, para lo cual es necesario un manejo clínico multidisciplinario23. La pérdida del gusto persistente ha sido reportada en estudios observacionales, siendo la principal manifestación subaguda en el territorio maxilofacial20. Respecto a los efectos crónicos de COVID-19 en la salud oral, un estudio de cohorte no concurrente que incluyó 122 pacientes hospitalizados por COVID-19, reportó que un 38% de los individuos desarrolló una ectasia de glándula salival, y un 30% presentó boca seca luego de tres meses del alta hospitalaria24.

Si bien se han descrito consecuencias pulmonares, hematológicas, cardiovasculares, neuropsiquiátricas, renales, endocrinas, dermatológicas, gastrointestinales y hepatobiliares20, la evidencia en el territorio maxilofacial aún es limitada. Sin embargo, varias de las secuelas sistémicas tienen relación directa con la salud oral de las personas. Por ejemplo, se ha descrito un peor control de la diabetes mellitus, deterioro cognitivo, depresión y ansiedad post COVID-1920,25, todas condiciones que afectan negativamente la salud oral o que podrían ser más severas en personas con enfermedades bucales preexistentes. Al mismo tiempo, estos cuadros clínicos producen una reducción de la calidad de vida de los individuos, lo cual podría disminuir el interés por el cuidado bucal, aumentar la inasistencia a controles odontológicos periódicos o exacerbar condiciones crónicas bucales26. Esto representa un problema de salud pública, debido a que es un desafío adicional de respuesta y cobertura para los ya muy colapsados sistemas de salud.

El síndrome post agudo de COVID-19 es un tópico bajo investigación en tiempo real que requiere evidencia científica adicional. Por ejemplo, la infección por SARS-CoV-2 tiene el potencial de alterar el microbioma intestinal, potenciando organismos oportunistas en desmedro de comensales beneficiosos27,28, disbiosis que también podría ocurrir a nivel del microbioma oral y, por ejemplo, exacerbar patógenos periodontales, una hipótesis que podría explorarse dada su relevancia.

Morbilidad indirecta por SARS-CoV-2 en la cavidad oral:

Una vez declarada la pandemia por COVID-19, los servicios odontológicos fueron cerrados, principalmente por el riesgo asociado a los procedimientos generadores de aerosoles (PGAs) y en concordancia con otras medidas como las cuarentenas29. La mayoría de las agencias internacionales, a través de guías clínicas rápidas, recomendaron limitar la atención odontológica a urgencias y emergencias, minimizando los PGAs, instalando barreras físicas y sistemas de triage, así como el uso de elementos de protección personal (EPPs) adicionales como los respiradores tipo N9530,31. Estas medidas se adoptaron en contextos donde se cerraron los establecimientos educacionales, medios de transporte, comercios no esenciales y otros establecimientos con el objetivo de reducir la transmisión comunitaria de SARS-CoV-232. Sin embargo, entendiendo el fin de salud pública implícito en estas medidas poblacionales, hay costos y consecuencias asociadas, que producen la morbilidad y mortalidad indirecta de COVID-1932.

Durante los periodos de confinamiento las personas cambiaron sus hábitos. Por ejemplo, un estudio transversal realizado en Wuhan, epicentro de la pandemia, mostró que alrededor de un 40,0% de los encuestados cambiaron sus frecuencias de ingesta de alimentos, un 28,3% de los sujetos fumó más cigarrillos y un 34,6% bebió más alcohol durante este periodo de cierre, sin cambios significativos en su frecuencia de cepillado bucal33. Estos cambios en los estilos de vida podrían estar presentes en otras localidades de China y el mundo, reflejando el daño emocional y psicosocial de la pandemia, y siendo un factor agravante de condiciones bucales previas33. Se requieren estudios longitudinales que evalúen la asociación causal entre la duración de cuarentenas con los consecuentes cambios en los estilos de vida y la incidencia o severidad de enfermedades bucales, incluyendo caries, periodontitis y cáncer oral.

La postergación de las atenciones electivas en Odontología no es una medida inocua, al contrario, produce un aumento indirecto en la carga de enfermedad oral de las comunidades. Dada la naturaleza acumulativa de las enfermedades bucales más prevalentes, los periodos de cierre de la atención clínica podrían aumentar el daño, particularmente en la población adulta. Estudios han mostrado que, bajo estas condiciones, sumado a la pérdida de capacidad de financiamiento, podrían incrementarse procedimientos como las exodoncias versus otros más conservadores, aumentando la incidencia de pérdidas dentarias en la población34. Por otro lado, la pérdida de empleos y de seguros médicos, en un contexto de crisis económica, estresa a los sistemas de salud donde gran parte del financiamiento depende del gasto individual35. Esto último se ha visto como una amenaza para la cobertura odontológica, incluso en países desarrollados34.

Durante los periodos de confinamiento se consideraron atenciones de urgencias y emergencias, de acuerdo con guías de práctica clínica rápidas y orientaciones de las agencias de salud en todo el mundo29,30. En Chile, por ejemplo, las Garantías Explícitas en Salud de Urgencia Odontológica Ambulatoria entrega cobertura a personas de cualquier edad que presenten abscesos, cuadros infecciosos repentinos o traumatismos que requieren atención impostergable36. Sin embargo, hay situaciones clínicas que no están consideradas en la guía clínica de Urgencias Odontológicas Ambulatorias, como el manejo de pacientes con lesiones precancerígenas en la boca. Se ha planteado como lección de la pandemia la necesidad de definir, de acuerdo con las necesidades de las comunidades, una serie de prestaciones que debieran considerarse como básicas, las cuales, sumadas a las urgencias o emergencias, serían intervenciones esenciale37. En futuras pandemias el cierre de sillones dentales no debe impedir la capacidad de atender este tipo de intervenciones o de seguir entregando salud bucal mediante acciones de promoción o medidas preventivas que, por ejemplo, no impliquen la realización de procedimientos generadores de aerosoles.

La morbilidad indirecta no solo se ha dado por la postergación de los procedimientos odontológicos electivos como consecuencia de las cuarentenas y de las recomendaciones de las entidades sanitarias, sino también por la preocupación de los pacientes y el miedo al contagio durante la atención38. Una encuesta en población árabe mostró que sólo un 18% de los pacientes estaban dispuestos a atenderse por procedimientos dentales rutinarios, y en caso de urgencias odontológicas como celulitis facial con compromiso de vía aérea, un 65,8% de los pacientes indicó que estaba dispuesto a recibir atención odontológica de forma presencial39. En el mismo estudio, un 35% de los encuestados no estaba dispuesto a atenderse incluso presentando un cuadro clínico con riesgo vital. Además, se observó que las personas con menor disposición para atenderse de forma presencial fueron mujeres, personas que nunca habían visitado al dentista y población de regiones metropolitanas39, lo que demuestra que los determinantes sociales de la salud no solo juegan un rol en la presencia de comorbilidades, sino también en las conductas y decisiones en salud, como el temor a la atención dental.

Avances y perspectivas para la atención odontológica en tiempos de pandemia

A raíz de la pandemia por COVID-19, la teleodontología ha surgido como una herramienta de atención, sin embargo, se requiere entrenamiento, regulación sanitaria y además un cambio en la percepción de los equipos clínicos y las comunidades, para los cuales la Odontología ha sido tradicionalmente una intervención cara a cara40.

Las atenciones de urgencias y emergencias se han realizado fortaleciendo sistemas de triages mediante cuestionarios aplicados remotamente o en los mismos establecimientos de salud41. Estos instrumentos requieren ser validados para seguir siendo considerados de rutina en la práctica odontológica. También gran parte del manejo de urgencias odontológicas ha sido mediante la indicación de analgésicos y antibióticos para impedir el contacto cara a cara y la realización de procedimientos endodónticos, quirúrgicos o restauradores42,43. Esto último ha demostrado la necesidad de sistemas más robustos de farmacovigilancia, con énfasis en la detección de reacciones adversas. Además, estudios han mostrado que durante los periodos de confinamiento aumentó significativamente la indicación de antibióticos, particularmente la amoxicilina por parte de los odontólogos44, lo cual tendrá consecuencias a mediano y largo plazo en la farmacorresistencia

Esta pandemia nos muestra la necesidad de incluir la salud bucodental en el sistema sanitario de manera más integrada y menos fragmentada, considerando los factores de riesgos compartidos con otras ECNT. Los encargados de la atención odontológica han mostrado una capacidad de integración eficiente en contextos multidisciplinarios para afrontar la pandemia, viéndose involucrados en otras acciones como la pesquisa y diagnóstico de casos COVID-19 mediante la toma de pruebas RT-PCR, la vacunación anti SARS-CoV-2 y la realización de acciones de trazabilidad, por mencionar algunos ejemplos durante la crisis. Una de las funciones esenciales de la Salud Pública según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es la reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11)45 y en esto han contribuido eficientemente los equipos odontológicos. Esto se evidencia sobre todo en los centros de atención primaria, donde los equipos dentales están en una posición única dentro de la comunidad para participar activamente en la vigilancia de enfermedades, más allá del territorio maxilofacial y en la entrega de cuidados para el bienestar social, mental y físico.

La atención odontológica en contexto de COVID-19 como uno de los determinantes de salud oral:

La pandemia por COVID-19 ha implicado la reingeniería de los espacios físicos destinados a la provisión de servicios odontológicos en centros públicos y privados, que incluye la instalación de barreras arquitectónicas, instalación de sistemas de ventilación, uso de elementos de protección adicionales, entre otras46. Estas medidas tienen costos que podrían impactar en un aumento del gasto de bolsillo en los pacientes, lo cual podría acentuar las inequidades de acceso que existen en Chile y el mundo. Sin embargo, más allá de la reingeniería de la infraestructura que perpetúa un modelo de atención con énfasis clínico intervencionista, esta situación global de crisis es un potente incentivo para una reingeniería de la profesión, la cual debe transitar hacia modelos más preventivos y promocionales, con intervenciones menos invasivas. El elevado número de prestaciones pospuestas y de prestaciones perdidas en odontología, puede perpetuar el daño acumulativo en salud oral en las poblaciones, cuyo impacto debe determinarse en futuros estudios epidemiológicos. Igualmente, el impacto de la pandemia podría enlentecer la transición a modelos integrados con énfasis en lo preventivo y promocional, debido a un aumento en el daño crónico atribuible a la postergación de las atenciones durante la pandemia.

Perspectivas futuras con una mirada epidemiológica y de Salud Pública:

La pandemia por COVID-19 es un evento único que puede ser una oportunidad para acoger el llamado de La Declaración de la Cascada, donde se establece que, pese a los avances científicos y tecnológicos en la práctica odontológica, se requieren cambios en las políticas públicas actuales y en la profesión para enfrentar la carga de enfermedades bucales crónicas, especialmente en futuras pandemias como influenza o en crisis mundiales como el cambio climático47.

En Chile, la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2022-2023 serán instrumentos que permitirán evaluar el impacto a mediano plazo de la pandemia por COVID-19 en la salud bucal de los adultos chilenos. El Plan Nacional de Salud Bucal 2018-203048 requiere una reevaluación con énfasis en las políticas que se requieren fortalecer dado el impacto de la pandemia en el país, que debiese incluir prestaciones odontológicas en pacientes secuelados por COVID-19. Además, a nivel nacional se requiere con urgencia un nuevo estudio de carga de enfermedad para medir cómo la pérdida dentaria, la caries no tratada y otras condiciones repercuten en la morbilidad, considerando la pandemia como evento único e inesperado.

Más allá de los cambios recomendados de realizar en los espacios clínicos, se requiere un énfasis en la reingeniería de los sistemas de salud, los cuales deben adaptarse para afrontar las repercusiones de la pandemia por COVID-19 en la salud bucal, mediante la implementación de estrategias poblacionales para enfrentar factores de riesgo compartidos con otras ECNT, la educación comunitaria y la promoción del autocuidado, sumado a una cobertura universal de las enfermedades bucales.

CONCLUSIONES

La pandemia por COVID-19 ha evidenciado el peligro de las enfermedades infecciosas emergentes en un mundo globalizado. A su vez, este nuevo virus ha generado una morbilidad y mortalidad competitiva con otras condiciones como las epidemias de ECNT, dentro de las cuales están las enfermedades orales más prevalentes. Si bien una mala higiene oral y la presencia de periodontitis podrían ser un factor de riesgo para el contagio y la severidad49,50, la mirada desde COVID-19 y su impacto en salud bucal también resulta crucial. En efecto, la pandemia por este betacoronavirus podría impactar significativamente en la morbilidad directa e indirecta, y representar un desafío a corto, mediano y largo plazo en la Odontología. Este evento sin precedentes podría ser una iluminación para el rol de la profesión en la provisión de salud oral.

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RELEVANCIA CLÍNICA La evidencia de esta revisión narrativa muestra las posibles consecuencias de la pandemia por COVID-19 en la Odontología, tanto en términos de morbilidad directa como indirecta, a corto, mediano y largo plazo. Los hallazgos permiten guiar la toma de decisiones para definir e implementar las políticas públicas sanitarias dirigidas a dar cobertura odontológica en Chile y el mundo, en el contexto de una pandemia. Se enfatiza la importancia de tomar medidas debido a la sindemia entre enfermedades infecciosas como la causada por SARS-CoV-2 y condiciones crónicas no transmisibles como las enfermedades bucales más prevalentes en la población.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO Los autores declaran que este trabajo no cuenta con financiamiento alguno.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Recibido: 29 de Agosto de 2021; Revisado: 29 de Noviembre de 2021; Aprobado: 02 de Enero de 2022

* Correspondencia Autor: Duniel Ortuño-Borroto | Dirección: Monseñor Álvaro del Portillo 12455, Santiago, Las Condes, Región Metropolitana. Santiago, Chile. | Teléfono: +562 2618 1000 | E-mail: dortuno@uandes.cl

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