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INTRODUCCIÓN
Dentro de la cirugía plástica periodontal, el ITC (injerto de tejido conectivo) es el patrón de oro según la evidencia1,2,3,4,5,6.
Las indicaciones para la toma de injerto pueden ser: aumentar el ancho de encía queratinizada, cubrir superficies radiculares expuestas, incrementar profundidad del vestíbulo, aumentar el tejido blando en zonas edéntulas, cambiar el fenotipo alrededor de dientes o implantes, reconstruir papilas, corregir cicatrices, mejorar estética, estabilizar la encía antes de la ortodoncia2,4,7.
En cuanto a las aplicaciones terapéuticas, se sugiere la toma de ITC para los sitios de grosor de encía gingival <1 mm y ancho de TQ (tejido queratinizado) ≤1 mm. En el caso de dehiscencias de tejido blando peri-implantario el ITC es recomendable independientemente del grosor y ancho del TQ8.
Los sitios donantes más frecuentemente utilizados para obtener injertos de tejidos blandos, son el paladar y la tuberosidad del maxilar, ya sea con la técnica de IGL (injerto gingival libre), o con técnica bilaminar1,7.
Se han publicado varias técnicas quirúrgicas para obtener TC (Tejido conectivo) del paladar y de la tuberosidad9,10,11,12,13,14,15,16,17.
Esta revisión narrativa pretende analizar la literatura, comparar las diferentes técnicas de toma de tejidos blandos para injertos en periodoncia y estudiar los diferentes factores que pueden influir en la toma de decisión clínica sobre que técnica utilizar y en que sitio obtener el injerto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda en bases de datos bibliográficas sin límites temporales o de idiomas, las bases consultadas fueron: PubMed, Biblioteca Cochrane, EMBASE, Scopus, Science Direct, SciELO. Se buscaron artículos científicos hasta diciembre 2020.
Las palabras utilizadas fueron: cirugía plástica periodontal, injerto de tejido conjuntivo, toma de injerto, comparación histología.
Se incluyeron Investigaciones in vitro, in vivo, estudios clínicos, revisiones bibliográficas y meta-análisis. También se realizó rastreo de citas.
Se analizaron los títulos de los artículos encontrados y sus resúmenes, y se determinó si el contenido era de interés según el tema de la revisión, cuando era así, se accedió al artículo completo.
Se recabaron un total de 122 artículos, se seleccionaron y aceptaron por consenso 43 artículos relevantes para la revisión.
FACTORES ANATÓMICOS
El paladar se puede clasificar en plano, promedio o alto18.
La localización del foramen por donde salen nervios y arterias del paladar, se encuentra generalmente apical del tercer molar, donde se une la parte vertical y horizontal del paladar. Estos vasos y nervios siguen un trayecto anterior. Si tomamos como referencia el límite amelo cementario de los premolares, el paquete neurovascular puede encontrarse aproximadamente a 7 mm apical en un paladar plano, 12 mm apical en un paladar promedio y hasta 17 mm apical del LAC de premolares en un paladar alto18.
En cuanto al grosor medio general de la mucosa masticatoria palatina según estudios es de 3.83 mm (rango: 2.29 a 6.25 mm)1,19.
El grosor promedio de la mucosa masticatoria del paladar según el sitio del diente es de 3.46 mm (canino maxilar), 3.66 mm (primer premolar), 3.81 mm (segundo premolar), 3.13 mm (primer molar), 3.31 mm (la base de la papila interproximal del primer y segundo molar) y 3.39 mm (segundo molar).19.
Por otro lado, el grosor del tejido blando en la tuberosidad es de más de 4 mm20.
Las mujeres presentan mucosa masticatoria media significativamente más delgada (3.66 mm) que los hombres (3.95 mm). El grosor de la mucosa masticatoria palatina aumenta con la edad1,4,19,20.
Además, un índice de masa corporal más alto se ha asociado con una mucosa palatina más gruesa19.
CALIDAD DEL TEJIDO
La mucosa masticatoria se divide en: epitelio, lámina propia y submucosa. El epitelio es ortoqueratinizado, la lámina propia es un tejido grueso con sustancia intercelular producida por los fibroblastos. Predominan las fibras colágenas tipo I y II y pocos tipos V y VI. Las fibras elásticas apenas están presentes7.
La submucosa es una capa de tejido conectivo que une la lámina propia al periostio. En esta capa hay tejido adiposo, glándulas y nervios21.
En la parte anterior de la submucosa palatina hay más glándulas y grasa que en la parte posterior7.
Si se aumenta la profundidad del injerto estaremos sacando tejido adiposo. Si el injerto es de un área superficial podría estar constituido en un 100% de lámina propia22.
El IGL desepitelizado sufre menos contracción postoperatoria, comparado con el ITC obtenido con técnica bilaminar. La presencia de tejido graso y glandular en el ITC es la principal causa de la contracción1,23.
El ITC subepitelial es más denso, firme, estable y menos propenso a la reabsorción con respecto al ITC que está más cerca del hueso palatino que es más rico en tejido graso y glandular1,24.
A su vez, el tejido conectivo que está más profundo en el paladar tiene menor potencial de queratinización que el conectivo subepitelial25.
En cuanto al espesor total, un injerto grueso contiene tejido conectivo más suelto y es más propenso a la resorción durante la reparación24.
El ITC colectado con un colgajo de espesor parcial de la zona anterior es menos denso y contiene menos tejido conectivo que el colectado en la región posterior1,7.
La tuberosidad presenta gran cantidad de lámina propia y mínimo tejido submucoso26.
En base a lo expuesto, el sitio donante y la profundidad de la toma pueden influir en la composición histológica y propiedades mecánicas del injerto1,7,23,27.
En resumen, el ITC obtenido con la técnica de IGL resulta en mejor calidad y mejores propiedades mecánicas1,7,23,27.
TÉCNICAS QUIRÚGICAS
Las diferentes técnicas se pueden clasificar en tomas de IGL y bilaminares, a su vez se pueden dividir en las que presentan epitelio y las que no lo presentan9,10,11,12,13,14,15,16,17.
Björn presenta la técnica del IGL en una revista sueca en 1963; Davenport en 1904 ya la había presentado en la American Dental Club of Paris9,28.
Sullivan y Atkins en 1968 describen en detalle el injerto gingival libre como una técnica fácil de realizar y que permite la obtención de grandes cantidades de tejido29.
Pérez Fernández en 1982 describe la toma de IGL que luego desepiteliza con fines estéticos30.
Es posible realizar un IGL para desepitelizar, incluso en mucosas delgadas, y al ser incisiones más superficiales se reduce el riesgo de lesionar la arteria palatina mayor. La cicatrización será por segunda intención1.
La transición de la toma de IGL a la toma bilaminar se relaciona con el cambio de la cirugía mucogingival tradicional que busca principalmente el aumento de TQ, a la cirugía plástica periodontal que además busca resultados finales estéticos7.
El objetivo que persiguen las diferentes técnicas de toma bilaminar es la cicatrización por primera intención11,12,13,14,15,16,17.
Edel propuso la técnica de la puerta trampa (trap door technique) para mantener el epitelio intacto y favorecer la cicatrización por primera intención11.
Dentro de las técnicas con epitelio Langer y Langer diseñaron una técnica que consiste en una incisión rectangular, con 2 incisiones horizontales y 2 verticales12.
Harris propone el uso de un bisturí de lámina doble para la toma de un injerto de 1,5 mm de espesor con un margen epitelial14.
Hürzeler y Weng proponen una incisión única para la toma de tejido conectivo, se realiza una sola incisión seguida de un socavado17.
Cuánto más pequeñas sean las incisiones el operador deberá tener mayor experiencia quirúrgica y cuánto más incisiones menor suministro de sangre para la solapa suprayacente31.
Para colectar tejido conjuntivo de la tuberosidad se puede utilizar la técnica de cuña distal. Se realizan 2 incisiones convergentes y perpendiculares a la superficie, con una profundidad de 1-1,5 mm a distal del último molar. Se sutura el sitio y el epitelio que cubre la parte superior es eliminado extra oralmente7.
Otra técnica que se puede utilizar es realizando incisiones paralelas sobre la tuberosidad que podrían realizarse con un bisturí doble hoja para obtener un espesor uniforme32.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Dentro de las complicaciones postoperatorias el dolor, la hinchazón y el sangrado son las más comunes33.
Si el paquete vasculo nervioso es dañado puede causar sangrado, parestesia o anestesia. Estas situaciones se han encontrado en los casos que se extiende la zona donante a canino e incisivos18.
La morbilidad ha sido mencionada como una de las principales complicaciones postoperatorias34.
Al comparar la técnica del IGL con la bilaminar, uno de los motivos para el desarrollo de ésta última fue disminuir el dolor postoperatorio mediante la cicatrización por primera intención11,12,13,14,15,17.
Según un estudio de Zucchelli, el dolor postoperatorio está asociado al espesor del injerto y al tejido blando restante en el paladar y no a la cicatrización por primera o segunda intención23.
La tuberosidad como sitio donante de tejidos blandos, debido al mayor grosor de la mucosa, también representa menor morbilidad para el paciente35.
Las complicaciones postoperatorias pueden asociarse a diferentes factores: grosor de la mucosa, profundidad de las incisiones, tamaño del injerto, protección del área donante, tiempo que tome la intervención y técnica utilizada23,24,33,35,36,37,38,39,40,41.
RESULTADOS CLÍNICOS
Los ITC son muy predecibles para el recubrimiento radicular, el nivel de cobertura dependerá del tipo de recesión14.
Debido a que el IGL desepitelizado sufre menor contracción, esto puede relacionarse con mejores resultados de recubrimiento radicular en comparación con el ITC26.
La mayor cantidad de fibras y no contar con tejido graso ni glandular hacen que el IGL tenga una mayor adherencia a la superficie radicular26.
Un injerto más delgado favorece el suministro de sangre, por otra parte, un injerto grueso tiene más riesgo de exposición24.
Un estudio de Zucchelli mostró mejor estética cuando el IGL desepitelizado es delgado (menor a 2 mm) y de una altura pequeña (4 mm) comprobó, además, que no presentaba diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la cobertura radicular si se compara con el ITC, en recesiones profundas (mayores a 3 mm) con colgajos desplazados coronalmente (CAF)24.
El ITC de la tuberosidad resulta en mejores resultados clínicos en el aumento de tejidos blandos, pero puede presentar una respuesta fibrótica no estética42.
DISCUSIÓN
La calidad del ITC depende entre otros factores de las características anatómicas e histológicas de los sitios donantes y de la técnica quirúrgica utilizada en su obtención7.
Esto conduce a la reflexión sobre la necesidad de concientizar al clínico sobre los aspectos que debe considerar antes de la toma de decisión sobre el sitio anatómico y la técnica.
El desafío de la toma de injerto radica en obtener la cantidad necesaria con el mínimo dolor, reduciendo el riesgo de complicaciones y obtener el mejor resultado clínico7.
En cuanto a las complicaciones post operatorias de las diferentes técnicas, todos los autores están de acuerdo en que los factores que pueden influir en estas complicaciones, son el grosor de la mucosa, profundidad de la toma, tamaño del injerto y la protección que se le brinda al área donante23,25,33,35,36,37,39.
La morbilidad postoperatoria cuando se realizan injertos de la tuberosidad es menor, está menos expuesta a la fricción durante la alimentación y no está en contacto directo con la lengua, a diferencia del paladar. Además, la mucosa en la tuberosidad es más gruesa26,39.
El periostio que cubre el hueso palatino está muy inervado, explica el menor dolor cuando en el área de la herida hay más mucosa38.
En referencia a las técnicas bilaminares, han evolucionado en el diseño y número de incisiones11,12,14,17 y en la toma de IGL en lo que respecta a las dimensiones del injerto23.
La toma de IGL posteriormente desepitelizado, con dimensiones de 2 mm de espesor y 4 mm de alto, protegiendo la zona donante, es la técnica preferida por algunos autores actualmente, por ser más superficial, tener mejor calidad de tejido, y por su simplicidad23,26,27.
En los resultados clínicos, el IGL desepitelizado más CAF, se presenta como una excelente opción en cuanto a cobertura radicular y ganancia de tejido queratinizado26.
Si bien los resultados en las variables disminución de la RG (recesión gingival), diminución en la PS (profundidad de sondaje), ganancia de TQ y ganancia en inserción clínica se muestran a favor del IGL desepitelizado sobre el ITC obtenido con técnica bilaminar26, la diferencia no es clínicamente significativa.
La mayor ganancia de TQ obtenido con el IGL desepitelizado, probablemente se deba a la composición del mismo, principalmente lámina propia, en cambio el TC logrado con técnica bilaminar, presenta más submucosa y tejido graso1.
Por otro lado, si bien la tendencia se muestra a favor del IGL desepitelizado, al analizar la irrigación, el ITC obtenido con técnica bilaminar presenta mayor irrigación en sí mismo7.
El avance en las técnicas quirúrgicas antes mencionadas y la incorporación de la magnificación hacen del manejo del colgajo para la cobertura radicular, la preparación del sitio y la sutura, lo más importante en los resultados clínicos y no si la toma es de IGL o ITC colectado con técnica bilaminar43.
CONCLUSIÓN
La utilización de injertos autólogos de tejidos blandos tanto para cirugía plástica periodontal como peri-implantaria es respaldado por la evidencia.
La ubicación ideal para obtener el injerto va a depender del objetivo de la toma, la anatomía del sitio, forma de la bóveda palatina y grosor de la mucosa.
Las diferentes técnicas influyen en la calidad del injerto.
La toma de IGL posteriormente desepitelizado y la toma de la tuberosidad son consideradas de elección para aumentar el grosor del tejido blando y mucosa queratinizada.
Se prefiere también la toma de IGL luego desepitelizado para aumentar el grosor de los tejidos blandos y el TQ alrededor de los dientes.
El ITC+ CAF es el elegido para cobertura radicular y los mejores resultados estéticos se asocian con ITC < a 2 mm de espesor y altura < a 4 mm.
En cuanto a los parámetros clínicos de cobertura radicular, disminución de RG, disminución de PS, ganancia de TQ, ganancia de inserción clínica, no hay diferencia clínica significativa entre el IGL desepitelizado +CAF o ITC logrado con técnica bilaminar +CAF.
La morbilidad de la zona donante influye, no tanto en la técnica utilizada sino las dimensiones del injerto. El dolor está influenciado en el caso del IGL por la exposición del conjuntivo del paladar, este dolor se puede disminuir con la protección de sitio donante.
Este trabajo refuerza la importancia de la periodoncia basada en la evidencia, mostrando cómo influyen las diferentes variables y cómo se pueden aplicar estos conocimientos en la práctica clínica. Sin dejar de lado las disimilitudes entre operadores y pacientes y la capacidad de distinguir para cada caso la mejor opción.
Para concluir, se pueden destacar varios puntos importantes para la toma de injerto de tejidos blandos en base a la literatura.
