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INTRODUCCIÓN
La cavidad oral de sujetos sanos contiene una microbiota bien equilibrada que consta de aproximadamente 1,0x1011 microbios/g de biofilm y más de 700 especies bacterianas residen en la cavidad bucal1. Una alteración de este equilibrio con un aumento de microorganismos patógenos con respecto a los microorganismos beneficiosos, causa trastornos orales como la enfermedad periodontal (EP)2. La EP se clasifica en dos grandes grupos principales: gingivitis y periodontitis, a pesar de que la clasificación actual es mucho más compleja y precisa3,4.
Los estudios de población a gran escala, han informado una prevalencia muy alta de gingivitis, que van del 50 al 100%5. En el caso de la periodontitis, se estima que su prevalencia a nivel mundial se encuentra entre el 20 y el 50%3,6, registrándose en América Latina cifras mayores al 40 %7. En el caso de Uruguay, tras un estudio realizado en población joven y adulta entre los años 2010 y 2011, se demostró que un 16,7% de individuos de 35 a 44 años presentaron bolsas periodontales y pérdida de inserción periodontal, mientras que en individuos de 65 a 74 años el porcentaje fue mayor (22,1%)8.
El tratamiento convencional tanto de la gingivitis como de la periodontitis va dirigido a la remoción y control mecánico del biofilm bacteriano y cálculo supra y subgingival9. Tras este tratamiento la microbiota oral pasa a ser menos patogénica y compatible con el hospedador10,11. Sin embargo, en unas semanas o meses puede restablecerse una microbiota todavía más patógena, dependiendo del nivel de higiene oral, de la eficacia del desbridamiento mecánico supra y subgingival, de la presencia de bolsas residuales y la adherencia a un programa de mantenimiento adecuado12.
Por otra parte, los antibióticos, han sido de gran utilidad para tratar infecciones bacterianas, incluida las enfermedades orales. En el caso particular de la enfermedad periodontal son utilizados generalmente como coadyuvante durante o después del desbridamiento mecánico supra y subgingival13,14.
Sin embargo, el uso indiscriminado de los mismos, no solo puede incrementar la aparición y diseminación de resistencia bacteriana a los antibióticos, que es considerado como un problema global que va en aumento, sino que también puede generar problemas de salud, al eliminar no solo las bacterias patógenas sino también las beneficiosas de la microbiota oral e intestinal, aumentando la susceptibilidad del hospedador a enfermedades no solo periodontales sino también a otras enfermedades infecciosas, homeostasis inmune alterada, enfermedades alérgicas, obesidad, diarreas, entre otros13.
Por tanto, se están buscando nuevas estrategias para poder mejorar la salud oral y sistémica orientando los esfuerzos en mantener una microbiota equilibrada ya que es la principal línea de defensa contra la invasión de patógenos15. Una de las estrategias que se propone como alternativa frente al uso de antibióticos, es la administración de probióticos. Los probióticos son denominados como microorganismos vivos (bacterias, hongos o levaduras) que al ser administrados en cantidades adecuadas, pueden ejercen una acción benéfica sobre la salud del hospedador16. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue describir el beneficio de los probióticos en la prevención y tratamiento de las principales enfermedades periodontales, mediante evidencia científica que respalde su uso como alternativa frente al uso de antibióticos y como coadyuvante del raspado y alisado radicular (RAR).
MÉTODO
Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura en español e inglés sobre el uso de probióticos en la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales desde Enero del 2010 a Mayo del 2020, usando la base de datos de PubMed, PMC, Web of Science, SciELO, Science Direct, European Heart Journal Supplement y el Portal Timbó, empleando palabras claves como: “Probiotics”, “Prevalence and periodontal disease”, “prevention and treatment”. Fueron leídos 70 artículos, seleccionándose de estos 50 por considerarse los más relevantes para la revisión.
Microorganismos utilizados como probióticos
La mayoría de los microorganismos utilizados como probióticos, pertenecen a un grupo de bacterias denominadas bacterias del ácido láctico (BAL), representado por varios géneros con características morfológicas, fisiológicas y metabólicas en común17.
La atención se centra en estas bacterias, debido a que han sido utilizadas en la industria alimentaria de forma segura durante siglos para elaborar productos fermentados, así como también mejorar las propiedades organolépticas de los alimentos18. En general las BAL son cocos o bacilos Gram positivos, no esporuladas, usualmente no móviles, microaerofílicas hacia la anaerobiosis, oxidasa y catalasa negativas. Se puede clasificar a las BAL en base a los productos generados durante la fermentación de los carbohidratos18,19. El grupo llamado homofermentativo produce ácido láctico como principal producto en el proceso. Por lo que se puede incluir dentro de este grupo a los géneros: Lactococcus, Streptococcus, Pediococcus, y la mayoría de las especies de Lactobacillus. En cambio, el grupo llamado heterofermentativo, no solo genera ácido láctico en el proceso sino también: acetato, etanol y CO2. Por lo que se destacan dentro de este grupo a los géneros: Leuconostoc, y algunos Lactobacillus18. Las bifidobacterias no se incluyen dentro del grupo de las BAL pero también son comúnmente empleados como probióticos17,20.
En particular los lactobacilos son considerados excelentes candidatos para ser utilizadas como probióticos en la cavidad bucal, ya que rara vez están implicadas en infecciones humanas, producen ácido láctico y otras sustancias antimicrobianas como peróxido de hidrógeno y bacteriocinas capaz de inhibir el crecimiento y la fijación de bacterias patógenas que pueden provocar enfermedades21. Son componentes importantes del biofilm oral de los seres humanos22. Por lo que su consumo garantiza su inocuidad, permanencia y adaptabilidad23. Hay evidencia científica que demuestra que su uso reduce el mal olor oral causado por compuestos volátiles de azufre24,25, colaboran en prevenir la caries dental26,27, la enfermedad periodontal28 y otras infecciones como la candidiasis en la cavidad oral humana29.
Mecanismo de acción de los probióticos
Los mecanismos por los cuales los probióticos podrían actuar estarían basados fundamentalmente en datos in vitro entre las que se incluyen30,31,32: La capacidad de impedir la adhesión de las bacterias patógenas a la capa mucosa salival, por bloqueo del sitio de unión o mediante obstrucción estérica. Compiten con los patógenos por los nutrientes en la cavidad bucal. Producen sustancias antimicrobianas como ácido láctico, peróxido de hidrogeno, diacetilo y bacteriocinas, capaces de reducir el número de patógenos, afectando su metabolismo bacteriano o la producción de toxinas.
Modulan el sistema inmunológico de la mucosa bucal e intestinal a través del control del balance de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, manteniendo un estado de “inflamación controlada” de manera de prevenir la invasión de patógenos causantes de enfermedades.
Vehículos de administración de productos probióticos
Existe una gran variedad de vehículos de transporte de bacterias probióticas que se comercializan en el mercado, entre las que se destacan: pastillas o tabletas orales, capsulas, chicles, gotas y productos lácteos tales como: leche, helado, queso y yogur, estos últimos particularmente son los más aceptados por la población infantil33, contienen fosfopeptidos de caseína (CPP) que son capaces de inhibir la desmineralización y promover la remineralización del esmalte dental34.
Los productos comerciales como por ejemplo: ProBiora Health™ son una línea de productos probióticos en forma de tabletas orales compuestas por una mezcla de 3 cepas de Streptococcus: S. oralis KJ3®, S. uberis KJ2®, y S. rattus JH145®. Diseñados para mejorar la salud oral de humanos y mascotas. Los productos Oral complete en cambio, son cápsulas que contienen FOS, complejo de oligosacáridos de manano y seis cepas probióticas: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium subtilis (DE111™), L. casei, L. rhamnosus, B. bifidum y B. coagulans. Este producto está formulado para tratar el mal aliento, la enfermedad de las encías y los cálculos amigdalinos.
Por otro lado, los productos Oral Health Probiotics son tabletas masticables que contienen 12 cepas probióticas: S. salivarius K12, S. salivarius M18, L casei subsp. casei, L. paracasei Lpc-37, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, B. lactis Bl-04, L. rhamnosus GG, B. breve Bb-03, B. infantis y S. thermophilus. Estan diseñadas para proteger los dientes, las encías y para influir en la salud de las vías respiratorias superiores35.
En el caso de los productos BioGaia Prodentis se detacan: las pastillas, gomas de mascar y las gotas. En el caso de las gotas se caracterizan por contener la bacteria patentada de ácido láctico Lactobacillus reuteri Prodentis (DSM 17938 y ATCC PTA 5289) disuelta en Aceite de girasol y de almendra de palma. Estos aceites tienen efectos antiinflamatorios y antioxidantes que resultan buenos aliados para cuidar la salud bucal. Este complemento se debe aplicar con una cureta y/o una jeringa de aplicación no invasiva para distribuir el aceite en los bolsillos dentales. En el caso de las pastillas, las bacterias L. reuteri DSM 17938 y ATCC PTA 5289 se combinan con aceite de palma hidrogenado, aceite de menta y eulcorante (sucralosa) que ayuda a mantener la mineralización dental36.
RESULTADOS
Varias investigaciones reportan resultados beneficiosos asociados a la administración de probióticos en salud bucal y en particular en salud periodontal, analizando principalmente el efecto que causan los mismos sobre los parámetros clínicos y sobre la interferencia en la microbiología periodontal, se destacan las siguientes investigaciones basadas en ensayos clínicos controlados y aleatorios:
• El consumo de pastillas con Lactobacillus reuteri , (1x1 a la 08 UFC) 2/día, durante 42 días en pacientes con periodontitis crónica de leve a moderada (n=30; de 34-50 años de edad) disminuyó significativamente los parámetros clínicos: Índice de Placa (IP), Índice Gingival (IG), Índice de Sangrado Gingival (ISG), Profundidad de Sondaje (PS) y Perdida de Apego Clínico (PAC) combinando: Raspado y Alisado Radicular (RAR) + probiótico. Con buenos resultados incluso al consumir Probioticos sin RAR. En estos grupos también disminuyó el número de patógenos: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Prevotella intermedia (Pi) y Porphyromonas gingivalis (Pg) comparados con el control (RAR + placebo)37. Resultados similares se registraron al consumir la misma cepa probiótica durante 30 días sin tratamiento periodontal previo comparadas con placebo38 y en pacientes con Periodontitis crónica de moderada a grave durante 12 semanas luego del consumo de probiotico previo al RAR en comparación con el control (RAR +placebo)39. En otras investigaciones recientes se registró una mayor reducción de la profundidad de bolsillo y menos sitios que necesitaban cirugía con el uso complementario del probiótico luego del RAR en pacientes con Periodontitis crónica de moderada a severa durante 12 semanas, sin embargo no influyeron en los recuentos microbiológicos de los periodontopatógenos40. En pacientes con periodontitis generalizada en estadios III y IV, grado C (GPIII-IVC) (n=31, con 31-70 años) se registraron mejoras estadísticamente significativas en la PS media y parcialmente en PAC y Sangrado al Sondaje (SS), controlado con placebo durante un año de seguimiento combinado con una terapia de biofilm en boca completa (FM-GBT)41.
• El consumo de cápsulas conteniendo Lactobacillus sporogenes (1 x108), Streptococcus faecalis , (6x107) Clostridium butyrium ,(4x106) y Bacillus mesentericus (2 x106), 2/día durante 2 semanas en pacientes con gingivitis crónica (n= 36, con 21 años en promedio) redujo significativamente eI IP, IG, índice de cálculo y el nivel de Streptococus mutans en muestras salivales42.
• El consumo de Tabletas orales con Lactobacillus plantarum, L. brevis y Pediococcus acidilactici (1.00 x 103 UFC) c/cepa, 2/dia durante 6 semanas, en pacientes con gingivitis de leve a moderada (n=30, con 30 años en promedio) redujo el número de sitios con inflamación gingival grave, y de los recuentos de Tannerella forsythia (Tf) en muestras subgingivales luego del tratamiento con RAR43.
• El consumo de sobres con Lactobacillus rhamnosus SP1 (2x107 UFC) 1/ día, durante 3 meses, por pacientes con Periodontitis crónica (n= 47, con 35 años edad) mejoraron los parámetros clínicos y microbiológicos con resultados similares al grupo que recibió azitromicina luego de 9 meses de seguimiento después del RAR44.
• El consumo de pastillas con Lactobacillus brevis (1x1012UFC), 2/día, durante 3 semanas por pacientes con periodontitis crónica generalizada (n=30, con 25-60 años de edad) redujo significativamente el IP, ISG, IG, PS, PAC y los niveles microbiológicos de Aa, Pg y Pi, tanto en el grupo probiótico como en el grupo placebo luego de 12 semanas de seguimiento después de haber recibido tratamiento con RAR al inicio45.
• El consumo de pastillas conteniendo Lactobacillus acidophilus, L. casei, Bifidobacterium bifidum, L. rhamnosus, y L. salivarius (2/día, durante 30 días) por pacientes con periodontitis crónica (n=25, con 25-50 años) produjo una disminución significativa en el ISG además de una alta disminución en los niveles de Liquido Crevicular Gingival (LCG) y metaloproteinasas de matriz 8 (MMP-8) luego de 30 días en el grupo que recibió pastillas probióticas después del tratamiento con RAR, comparadas con el grupo que recibió únicamente RAR46.
DISCUSIÓN
La mayoría de los artículos seleccionados para esta revisión demostraron que la ingesta de probióticos disminuye los parámetros clínicos y el recuentro de microorganismos patógenos, obteniéndose mejores resultados al ser utilizados como adyuvantes del raspado y alisado radicular (RAR). Incluso, en algunas investigaciones, se observaron buenos resultados en pacientes que consumieron el probiotico L. reuteri sin haber recibido RAR previo, por lo que se podría utilizar este probiótico como alternativa cuando este tratamiento este contraindicado37,38. Sin embargo, se requieren más estudios en esta dirección dado que si bien muchos de los parámetros analizados en los estudios expuestos mejoraron, las diferencias entre los grupos no fue significativa en algunos de ellos43,44,45.
La cepa de L. reuteri en particular ha sido ampliamente utilizada como probiótico, debido a que es capaz de controlar la colonización de la cavidad oral por bacterias patógenas al producir un agente antimicrobiano de amplio espectro 47, la reuterina que inhibe el crecimiento de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, al actuar sobre los grupos de proteínas tiol, causando estrés oxidativo en ellas48. Además se ha demostrado que reduce los índices inflamatorios al disminuir el nivel de citoquinas como IL-1β, TNFα e IL-837. Por lo que podría ser un candidato potencial para ser utilizado como probiótico en enfermedades periodontales. Sin embargo, a pesar de la gran evidencia científica, sigue siendo necesario realizar más ensayos clínicos aleatorios, que permitan identificar las combinaciones de cepas probióticas más adecuadas, dado que las características probióticas no se pueden inferir a partir de su identificación49,50. También es importante analizar el vehículo de administración más adecuado y dosis efectiva, para poder establecer un consenso internacional en la que puedan ser usadas en enfermedades periodontales, dado que sigue existiendo variabilidad en el tiempo de consumo del probiótico, distintos vehículos de transporte y dosis de administración, con variaciones en cuanto a la gravedad de la enfermedad, tamaño de muestra y distintos grupos poblacionales como sujetos de investigación.
CONCLUSIONES
Numerosos estudios indican que la administración oral de probióticos disminuye los parámetros clínicos y el recuento de microorganismos patógenos, por lo que podría ser una alternativa novedosa para evitar el uso indiscriminado de antibióticos y utilizarse como coadyuvante del raspado y alisado radicular en la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales, además de ofrecer una opción de tratamiento de bajo riesgo, económica y fácil de usar. Sin embargo es necesario realizar más estudios clínicos y microbiológicos de manera de establecer un consenso internacional para establecer las combinaciones de cepas probióticas más prometedoras así como la identificación de los vehículos, dosis ideales para su uso específico y programas de tratamiento adecuados.
Tabla 1: Cepas probioticas utilizadas en ensayos clínicos controlados y aleatorios.
Referencias: IP = Indice de placa; SS= Sangrado al Sondaje; PS= Profundidad de Sondaje; PAC= Perdida de Apego Clínico; IG= Indice Gingival; ISG= Indice de Sangrado Gingival; RAR= Raspado y Alisado Radicular; LCG= Liquido Crevicular Gingival; MMP-8= metaloproteinasas de matriz 8 Aa= Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Pi= Prevotella intermedia; Pg = Porphyromonas gingivalis; Tf= Tannerella forsythia.
