INTRODUCCIÓN

La Mucormicosis se describe como una infección fúngica de tipo oportunista y potencialmente mortal, reportándose en la literatura como la tercera en frecuencia, muy por detrás de la Candidiasis y Aspergilosis, en donde las series extranjeras informan de 1,7 casos por cada 1 millón de habitantes^1,2. Esta infección es causada por hongos de la familia de los Mucorales, donde se encuentran entre los más frecuentes, Mucor, Absidia Rhizomucor, y Rhizopus, siendo este último el agente etiológico más común en una Mucormicosis en humanos³.

Debido al aumento de la esperanza de vida, la incidencia de la Mucormicosis ha ido en aumento, en donde, los principales hospederos en riesgo son los pacientes inmunocomprometidos, entre los que se encuentran aquellos individuos con Diabetes Mellitus (DM), Leucemia, Cáncer, Trasplantados de Órganos e inmunosuprimidos por fármacos. Se observa una predisposición en los pacientes diabéticos (36-88% de los casos de Mucormicosis), especialmente en aquellos que no presentan un adecuado control metabólico. La presentación de la mucormicosis en estos pacientes es rápida, fulminante y letal^4,5.

Se presenta el caso clínico de un paciente con Mucormicosis Maxilar con una semiología atípica, discutiéndose la relevancia de realizar un buen diagnóstico diferencial para así tratar oportunamente esta grave patología que, de lo contrario, puede resultar mortal.

Este reporte de caso fue preparado siguiendo las directrices CARE¹.

PREESENTACIÓN CASO

Paciente género masculino, de 55 años, ingresa al Servicio de Cirugía y Traumatología Máxilofacial del Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile, refiriendo que fue sometido a exodoncia de molar maxilar derecho hace 2 meses, que evolucionó con exudado purulento y dolor de tipo pulsátil, de intensidad EVA 8/10, intermitente, localizado en hemimaxilar derecho irradiado a región cigomática y palatina ipsilateral, que no cede frente a analgésicos. Acude con drenaje tipo Penrose y con antibioterapia empírica con Azitromicina y Metronidazol 500/500 mg ya iniciada evolucionando tórpidamente.

Dentro de la anamnesis remota se constata Diabetes Mellitus II con control metabólico intermitente de 8 años de evolución, en tratamiento con Metformina 850 mg 3 veces/día, Glibenclamida 5mg 1 vez/día, Insulina NPH 10UI 2 veces/día; Hipertensión Arterial en tratamiento diario con Enalapril 10 mg y Aspirina 100 mg. No refiere otros antecedentes mórbidos relevantes.

Al examen físico se observó aumento de volumen hemifacial derecho con borramiento del surco nasogeniano ipsilateral. Intraoralmente, se observó exudado purulento en sitio de exodoncia y a través de drenaje palatino, comunicación oro-antral y ósea al medio bucal de aspecto necrótico (Figura 1).

Figura 1 Aspecto de cavidad intra oral del paciente. 

La Tomografía axial Computada (TAC) reveló una sinusitis hemimaxilar y etmoidal derecha sumado a una lesión osteolítica ipsilateral que compromete hasta el piso de la órbita (Figura 2).

Figura 2 TAC. Corte Coronal. Se observa engrosamiento sinusal y compromiso seno maxilar derecho. 

Tratamiento Quirúrgico:

Se realizó una resección quirúrgica con abordaje de Weber y Fergusson, disección Nasogeniana lateral hasta exposición amplia de plano óseo comprometido con lesión, encontrando, además, compromiso malar, de arco cigomático, piso orbitario en su segmento medial (Figura 3). Por consiguiente, se decidió realizar una Maxilectomía subtotal derecha y una cobertura de la cara medial del colgajo miocutáneo con injerto dermoepidérmico tomado de muslo izquierdo. En la biopsia diferida tomada en el acto quirúrgico se describió la presencia de elementos con morfología Mucor a nivel de tejido óseo y proceso inflamatorio crónico activo granulomatoso.

Figura 3 Abordaje de Webber y Fergusson y Maxilectomía derecha. 

Se presentan imágenes de controles correspondientes al primer y tercer mes (Figura 4 y 5) post quirúrgico y de tratamiento con Anfotericina B en donde se observa una evolución favorable.

Figura 4 Múltiples vistas de la evolución del paciente en su primer mes post operatorio. Se observan vistas extraoral e intraoral. 

Figura 5 Múltiples vistas de la evolución del paciente en su tercer mes post operatorio. Se observan vistas extraoral e intraoral de su evolución favorable. 

DISCUSIÓN

La extracción dental o exodoncia es un procedimiento rutinario en la práctica odontológica, desarrollada en la mayoría de los casos sin complicaciones post operatorio.

Sin embargo, en aquellos pacientes que presentan inmunosupresión u otras alteraciones sistémicas, como la Diabetes Mellitus, pueden producirse ciertos desórdenes y alteraciones en la cicatrización de la mucosa y tejido óseo; aspectos que predisponen la instalación de procesos patológicos, como una Osteomilitis o una Mucormicosis maxilar.

El caso presentado plantea una situación poco común y bastante relevante: la disminución del aporte vascular e inoculación de microrganismos, cuyo factor común es el compromiso sistémico del paciente, traducido en un cuadro de Mucomicosis y Osteomielitis^6,7.

La Mucormicosis es descrita como una infección oportunista grave, producida por hongos, infrecuente y con un gran potencial agresivo y fatal^4,1. Produce como alteración más significativa los infartos tisulares y se describe como la tercera Micosis más invasiva en frecuencia. Existen distintas formas clínicas aceptadas, entre las que se encuentran la presentada, con inicio en el seno maxilar y posterior compromiso Rino-órbito-cerebral^8,9,10,11.

En el caso presentado, secundario a una exodoncia maxilar el paciente cursó con una comunicación oro antral un proceso infeccioso y necrótico activo -como la Osteomielitis-, lo que genera las condiciones que favorecen la instalación de una Mucormicosis¹². Sumado a lo anterior, la descompensación metabólica del paciente implica capacidades fagocíticas, leucocitarias y quimiotácticas disminuidas, lo cual predispone en un 70% a contraer enfermedades oportunistas.

La gran cantidad de cuerpos cetónicos existentes, elevan los niveles de hierro sérico; lo que, sumado a la acidificación del medio, provoca un desplazamiento en la unión del Hierro con su trasportador (Transferrina) que permite la captación por parte del hongo, aumentando así la posibilidad y riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas. Por su parte, el hongo aumenta la producción de una enzima llamada Cetoreductasa, que actúa sobre estos cuerpos cetónicos propiamente tales, provocando que el ambiente sea cada vez más ácido, lo que favorece la prevalencia de los mucorales^11,13, se hace presente que este último proceso, no es del todo claro.

Debido a que la tasa de mortalidad global de la Mucormicosis es del 44% en pacientes diabéticos en condiciones como las presentadas en este caso⁴, se debe poner especial énfasis en una correcta evaluación orientadas hacia la patología específica.

Mediante exámenes de laboratorio, biopsias, pruebas de cultivo, sumado a pruebas histoquímicas como la tinción de PAS; se pudo cuantificar y determinar desde el estado de descompensación sistémica del paciente sumado a la presencia de un proceso infeccioso e inflamatorio hasta por medio de la tinción de PAS ya mencionada, exponer diagnósticos diferenciales con otros tipos de hongos filamentosos como Aspergillus spp, Fusarium spp y Pseudallescheria boydii¹⁴ (figura 6 ).

Figura 6 Cronograma de intervenciones y resultados a propósito del manejo y estudio de Mucormicosis. 

En términos generales, existen tres pilares fundamentales como terapia para esta infección. En primer lugar, se postula el tratamiento y compensación de la enfermedad base en un ambiente hospitalario, en este caso Diabetes. Como segundo pilar, iniciar una terapia antifúngica sistémica, siendo la más ampliamente aceptada aquella que fue utilizada en este caso (Anfotericina B), y evaluar de igual forma si es necesario el uso de fármacos sinérgicos. Tercero, es la cirugía resectiva, agresiva y precoz, con remoción de todo el tejido infectado y debridación^2,3.

La Maxilectomía subtotal derecha se realizó con el fin de eliminar la contaminación y difusión del proceso infeccioso hacia estructuras que puedan comprometer la vida del paciente.

De manera general y al igual que en el caso presentado, en los cuadros de Mucormicosis, la ausencia de signos clínicos patognomónicos y la imperiosa necesidad de realizar un diagnóstico histopatológico hace fundamental que en los pacientes que presenten condiciones de riesgo se realice un estudio dirigido y específico.

CONCLUSIÓN

La Mucormicosis es una infección fúngica agresiva con una alta tasa de mortalidad, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, donde hay múltiples factores que son relevantes como la inmunosupresión del paciente y evolución de la pato fisiología de la infección fúngica frente a Osteomielitis de los maxilares.

En el caso de las complicaciones sinusales, puede llegar a ser fatal el compromiso de ciertas estructuras como órbita, seno cavernoso y cerebro, por lo que el diagnóstico temprano es imperativo pata el comienzo oportuno del tratamiento, mejorando la posibilidad de sobrevida del paciente.