nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno crónico, donde ocurre una obstrucción completa o parcial de la vía aérea al dormir, pudiendo acompañarse de somnolencia diurna excesiva, situación donde pasa a llamarse síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)1. Se encuentra asociada a las principales causas de muerte, como lo son la cardiopatía isquémica y el infarto cerebral2,3, además de asociarse a repercusiones cognitivas y afectar gravemente la calidad de vida de los individuos que la padecen4. En adultos tiene una prevalencia del 5 al 20%, siendo el sexo masculino, un mayor índice de masa corporal (IMC) y una mayor edad, los principales factores de riesgo5-8. En niños, se presume que afecta entre el 1 al 3% de los preescolares, existiendo un peak entre los 2 y 6 años, coincidente con la etapa peak de hiperplasia linfoidea9.
Dada la alta prevalencia del SAOS, actualmente se constituye como un problema de salud pública, debido a la severidad de las secuelas asociadas. Se ha establecido una asociación entre SAOS y distintos cuadros perjudiciales para la salud, como trastornos cardiovasculares, la diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico. Estas complicaciones pueden ser diagnosticadas tardíamente, siendo parte del curso y cronicidad del SAOS, en especial en sus grados moderados a severos4,10,11. No existe un entendimiento completo de los mecanismos patogénicos, pero es probable que sea multifactorial, incluyendo procesos de estrés oxidativo e inflamación sistémica10.
A su vez, cabe recalcar que una secuela altamente relevante de SAOS es la alteración neurocognitiva y su impacto en la calidad de vida. La disfunción cognitiva se presenta con disminución en la atención, memoria y función ejecutiva, y puede llevar a somnolencia diurna excesiva, deterioro de la productividad en el trabajo, riesgo de accidentes automovilísticos, dolores de cabeza matutinos, alteraciones del estado de ánimo y trastornos del comportamiento neurológico4,12,13. De igual modo, la fragmentación del sueño e hipoxemia, específicamente en niños, altera su desarrollo físico y neurocognitivo, pudiendo generar problemas en la memoria, aprendizaje y rendimiento académico13.
Siendo el SAOS una patología compleja y altamente prevalente, tanto el odontólogo general como el odontólogo especialista, ya sea ortodoncista, cirujano maxilofacial, especialistas en trastornos temporomandibulares u otros asociados a equipos de medicina del sueño, pueden cumplir roles fundamentales en su screening inicial, así como en su tratamiento. La siguiente revisión tiene por objetivo describir las causas y las secuelas asociadas a este trastorno, y discutir las alternativas terapéuticas disponibles y las controversias asociadas, con énfasis en la perspectiva ortodóncica en base a la evidencia disponible en la actualidad.
REVISIÓN DE LITERATURA
I. Etiopatogenia
La apnea obstructiva del sueño se produce por el colapso recurrente de la vía aérea superior al dormir, con la consiguiente obstrucción del flujo aéreo. Ocurre en sujetos que tienen alterada las propiedades mecánicas de su vía aérea, sumado a la reducción en la actividad del músculo geniogloso al inicio del sueño10. A su vez, el ciclo del sueño de individuos con SAOS está caracterizado por despertares y la fragmentación del sueño con cada episodio de apnea10.
Distintos factores de riesgo pueden verse involucrados en pacientes adultos, entre los que se cuentan el sexo masculino, la mayor edad, menopausia, obesidad (IMC ≥30 kg/m2), distribución central de grasa corporal, y uso de sedantes, entre otros7. En el caso de pacientes pediátricos, la hipertrofia de tonsilas y de tejido adenoideo es una causa común de SAOS14. Además, factores genéticos que influyan en la morfología craneofacial, reduzcan el tamaño de las cavidades nasales alterando el paso de aire, o generen síndromes craneofaciales, también predisponen a sufrir de SAOS. Estos incluyen el retrognatismo mandibular, deficiencia anteroposterior del tercio medio facial, paladar alto y estrecho, mordida abierta anterior, biotipo dólicofacial y posición descendida del hueso hioides15.
II. Abordaje diagnóstico
El Odontólogo debe estar familiarizado con los signos y síntomas de SAOS, permitiéndole hacer un screening en sus pacientes y la derivación oportuna a un médico especialista en medicina del sueño para el diagnóstico definitivo. Es importante llevar a cabo una anamnesis que registre comorbilidades asociadas (hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidad, etc.) y signos y síntomas comunes, que incluyen ronquido habitual, somnolencia diurna excesiva, despertar abrupto con sensación de ahogo, cefaleas matutinas, dificultad de concentración, entre otros16. Asimismo, en el contexto Ortodóncico, es necesario realizar un diagnóstico ortodóncico acabado, registrando alteraciones craneofaciales y malos hábitos asociados15. Es en este contexto en que pueden aplicarse métodos de screening útiles para SAOS. Dentro de los métodos recomendados por la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), se encuentra validado para adultos el cuestionario STOP-BANG17, y para niños el Cuestionario Pediátrico del Sueño (PSQ)18. Ambos cuentan con alta sensibilidad diagnóstica, sobre todo en SAOS moderado a severo.
Respecto a los registros radiográficos que comúnmente se solicitan para ortodoncia, tanto la telerradiografía de perfil como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) carecen de la capacidad de evaluar la función de la vía aérea. Por tanto, no deben usarse como un método de screening de SAOS15, aunque sí aportan información valiosa sobre características craneofaciales de riesgo o en la evaluación de estructuras que puedan generar obstrucción.
Por último, el diagnóstico definitivo de apnea obstructiva del sueño debe ser realizado por un médico, utilizando el gold standard, que es una polisomnografía (PSG) nocturna16. Para cuantificar los eventos obstructivos y la severidad de la apnea obstructiva del sueño, se utiliza el índice de apnea-hipoapnea (AHI), que corresponde a los eventos obstructivos ocurridos durante todo el sueño, dividido por las horas totales de sueño. Así, se obtiene la clasificación de severidad en adultos: leve (AHI≥5/h, <15/h), moderada (AHI≥15/h, <30/h) y severa (AHI≥30/h16; y en niños: leve (AHI≥1/h, <5/h), moderada (AHI≥5/h, <10/h) y severa (AHI≥10/h)19. Mayor detalle de los criterios diagnósticos pueden encontrarse en las guías clínicas desarrolladas por la AASM16.
III. Tratamiento
El tratamiento debe ser interdisciplinario, ya que son múltiples los factores que pueden influir en la etiopatogenia de este trastorno. Al igual como debe ser el médico especialista el que haga el diagnóstico de SAOS, este es quien prescribe y lidera el curso del tratamiento, teniendo en cuenta factores como la severidad, los síntomas y repercusiones en la calidad de vida, las comorbilidades y secuelas presentes, y no menos importante, las preferencias del paciente4,15. El rol del Ortodoncista, entonces, es trabajar de forma colaborativa y proveer tratamiento ortodóncico, cuando sea necesario y no interfiera con la terapia médica15.
Dentro de las alternativas terapéuticas en adultos, destaca la terapia con presión positiva en la vía aérea (PAP), los cambios de estilo de vida como la pérdida de peso, los dispositivos de avance mandibular (DAM) y la cirugía de avance maxilomandibular (AMM).
La terapia con PAP es la primera línea de tratamiento del SAOS16,20, según las recomendaciones de la AASM. Se reportan mejorías en el AHI, disfunción cognitiva, somnolencia y calidad de vida4,11,21,22. Particularmente en pacientes obesos o con sobrepeso, la pérdida de peso en conjunto a la terapia de CPAP, genera mayores efectos en la disminución del AHI, la resistencia a la insulina, los niveles de colesterol y la presión arterial11,23-26.
Otra alternativa de tratamiento son los DAM, que son aparatos que permiten mantener la permeabilidad de la vía aérea, gracias a que estabilizan la mandíbula y las estructuras faríngeas, previniendo su colapso durante el sueño27. Su indicación es en pacientes con SAOS leve-moderado que se resisten a utilizar CPAP16,27. Sin embargo, puede considerarse su indicación en casos severos si el paciente no adhiere a la terapia con CPAP28, ya que se ha visto que a pesar de que el CPAP tiene mayor efecto en el AHI, debido a su menor adherencia no existen diferencias en las mejorías en somnolencia, función cognitiva y calidad de vida, respecto a los DAM28,29.
Por ser una terapia irreversible, la cirugía de avance maxilomandibular por lo general se reserva para casos severos de SAOS, en pacientes adultos con un problema sagital esqueletal subyacente, con indicación ortodóncica, y que no adhieren al tratamiento con CPAP o DAM15. Un meta-análisis reciente determinó que esta terapia es efectiva en aumentar significativamente el volumen y espacio faríngeo, con obtención de valores AHI bajo 20/h30.
Respecto al tratamiento de SAOS en niños, la adenotonsilectomía se considera como el tratamiento estándar en la mayoría de los casos14, existiendo alto nivel de evidencia sobre los beneficios del tratamiento temprano, sobre todo en preescolares, con mejoras en la función neurocognitiva, coeficiente intelectual, calidad de vida y AHI14,31. No obstante, debido a que se han reportado complicaciones postquirúrgicas tempranas, la terapia farmacológica antiinflamatoria parece ser una alternativa prometedora en SAOS leve-moderado32,33.
También, terapias ortodóncicas como la expansión maxilar rápida (EMR) cuentan con reportes de larga data sobre sus efectos favorables en la vía aérea34. Se ha visto que tanto disyuntores de anclaje dentario, como de anclaje óseo, tienen efectos esqueletales, con expansión transversal a nivel de la sutura palatina. La diferencia entre el tipo de anclaje, descrita en pacientes adolescentes, es el grado de la apertura sutural y el efecto secundario dentoalveolar35,36. Así, se ha reportado que en adolescentes la expansión con anclaje óseo puede incrementar la apertura sutural más de 2,5 veces lo logrado con anclaje dentario, observándose que el 68% de la expansión generada a nivel de primer molar correspondería a la expansión sutural, versus un 26% en el caso de disyunción con anclaje dentario36. Esta apertura sutural se traduce en una expansión del piso y cavidad nasal. Un estudio en pacientes en crecimiento determinó que un promedio de 5,34 mm de expansión a nivel molar con un disyuntor tipo Hyrax, se traducía en una expansión promedio del piso nasal de 3,05 mm37. Es decir, de la expansión transversal a nivel molar, es esperable que a nivel de piso nasal se observe una expansión que corresponde a un 57% del total. Este efecto a nivel anatómico ha sido respaldado también a nivel funcional, con revisiones sistemáticas y meta-análisis que apoyan el efecto secundario que estas terapias ortodóncicas tendrían en mejorar el nivel de saturación de oxígeno y disminuir significativamente el AHI en pacientes pediátricos con deficiencia transversal del maxilar y SAOS38,39. Es importante recalcar, que por ningún motivo esto justifica tratamientos de expansión maxilar en pacientes sin una indicación primariamente ortodóncica15.
DISCUSIÓN
Respecto a las alternativas de tratamiento señaladas anteriormente, el médico especialista determinará la mejor estrategia de tratamiento prevista para cada caso en particular, teniendo en cuenta las preferencias individuales de cada paciente. Como alternativa más permanente, la cirugía de avance maxilomandibular puede resultar atractiva. Sin embargo, esta tiene un elevado costo económico, riesgos médicos relevantes, y no estaría recomendada en casos con protrusión bimaxilar, por el desmedro estético que tendría para el paciente. Luego, a pesar de ser el estándar de tratamiento, la terapia con CPAP no está exenta de inconvenientes, como es su bajo nivel de adherencia reportada, debido a la incomodidad, inconveniencia, costos y posible claustrofobia que puede generar en el paciente40.
Desde este punto de vista, los DAM han demostrado ser una alternativa de tratamiento muy valiosa. Como ya se mencionó, tienen efectos en la calidad de vida, somnolencia y función cognitiva comparables a los del CPAP, por lo que son recomendados en pacientes que no adhieren a esta primera opción de tratamiento. No obstante lo anterior, muchos profesionales desconocen los efectos adversos que éstos pueden tener en la oclusión. Los efectos son progresivos y significativos, observándose una mayor proinclinación de incisivos inferiores, reducción del overjet y overbite, mordida abierta posterior, y posible desarrollo de mordida invertida41,42. Estos efectos justifican una supervisión ortodóncica con controles al menos cada 6 meses, siendo el ortodoncista el profesional idóneo para ello15.
Otro aspecto importante a discutir es la controversia sobre el efecto que tendrían las extracciones dentarias en las dimensiones de la vía aérea superior y su rol en el SAOS. Es relevante analizar críticamente qué es lo que la evidencia disponible dice al respecto, y con ello, evitar la desinformación, sobre todo en el ámbito ortodóncico. Las revisiones sistemáticas disponibles al respecto plantean que la realización de extracciones puede reducir las dimensiones de la orofaringe, la que se daría junto a un descenso del hueso hioides, con gran variabilidad según la etnia43 y dependiendo de la indicación de extracción, particularmente cuando se realizan para la retracción de incisivos, no así para tratar apiñamiento44. Sin embargo, los artículos reportados sólo se basan en la medición de dimensiones, sin evaluar la funcionalidad con un estudio de PSG de los sujetos. Así, los autores de esta revisión concluyen que no se ha demostrado que una disminución de la vía aérea se traduzca en que ésta se vuelva más colapsable44. En línea con lo anterior, se ha aconsejado evitar los tratamientos ortodóncicos con extracciones por el potencial riesgo a desarrollar SAOS. A su vez, se han asociado las agenesias y ausencia de piezas dentarias por otras causas con SAOS, aconsejando evitar exodoncias en tratamiento ortodóncicos45. Sin embargo, vale la pena destacar que dicha recomendación se realizó en base a un estudio observacional en pacientes evaluados en una clínica de sueño con diagnóstico de SAOS, sin grupo control, y sin considerar posibles variables de confusión importantes.
Otra perspectiva es la que ofrece el estudio realizado por Larsen y cols.46, que representa el estudio más extenso publicado a la fecha al respecto, y que evaluó la prevalencia de SAOS en 2700 pacientes con 4 extracciones de premolares, comparándola a un número similar de individuos sin extracciones, ajustados por edad, sexo e IMC. Su estudio concluyó que la prevalencia de SAOS confirmado mediante PSG, no fue significativamente diferente. Corroborando así, que las extracciones dentales no serían un factor de riesgo para el desarrollo de SAOS46. Dado lo anterior, resulta razonable realizar indicación de extracciones basado en un diagnóstico ortodóncico exhaustivo, teniendo en consideración variables asociadas a la naturaleza de la maloclusión, así como la vía aérea. Es necesario comprender que cualquier terapia que retruya los incisivos, ya sea por extracción de premolares o por distalización de molares luego de extraer segundos o terceros molares, cae en esta categoría.
Por último, como el nivel de evidencia de los estudios mencionados es de menor calidad que lo desarrollado en el estudio de Larsen y cols., es razonable mantener protocolos terapéuticos que consideren exodoncia de premolares, pero a la vez siempre evaluar su indicación en relación con aspectos conocidos por predisponer a SAOS, como lo son las características demográficas y craneofaciales ya mencionadas.
CONCLUSIÓN
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno crónico multifactorial que produce serias secuelas y afecta gravemente la calidad de vida de aquellos que la padecen. Tanto el odontólogo general, como el especialista tienen un rol importante partiendo por una anamnesis y examen clínico adecuado, haciendo uso de herramientas de screening que se encuentran validadas. Además, durante el tratamiento pueden formar parte de un equipo interdisciplinario, según las múltiples alternativas de tratamiento disponibles vistas en esta revisión.
Estas terapias tienen sus indicaciones, debiendo ser el médico tratante el que lidere el diagnóstico y prescriba el tratamiento, tomando en cuenta varios factores, dentro de los cuales están las preferencias del paciente.
Respecto al rol controversial de extracciones y reducción de vía aérea, en un fenómeno multifactorial como es el del SAOS, reducir la problemática a los volúmenes sin acoplarlos a la función parece poco razonable, sin existir evidencia científica que contraindique la terapia ortodóncica con extracciones de premolares en pacientes con SAOS.
