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INTRODUCCIÓN
Algunas maloclusiones están relacionadas con alteraciones en las funciones orofaciales1,2,3. Estos hábitos no funcionales alteran la posición normal de los dientes, en la postura del sujeto y también pueden observarse en sus tejidos blandos4 (Figura 1). Por este motivo es necesaria la colaboración entre Ortodoncia y Fonoaudiología.
Figura 1 Modelo de compartimentos biofuncionales del sistema orofacial: Compartimiento Inter-Oclusal1, Compartimiento sub-palatino2. La vía aérea superior, junto con el esfínter velofaríngeo como límites, forman otros dos compartimentos biofuncionales3,4. Modificado de Engelke et al4.
De acuerdo con la literatura y la experiencia clínica, se ha propuesto que la Terapia Miofuncional (TM) podría ejercer cambios cuantificables en los tejidos blandos que se verán reflejados en el análisis cefalométrico, empleando la fotogrametría facial5,6,7. El objetivo de este estudio es determinar el efecto de la TM en el perfil facial en pacientes con maloclusión y disfunción orofacial mediante el uso de fotogrametría.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Muestra: Veinte (n = 20) voluntarios fueron seleccionados mediante método por conveniencia dentro de los pacientes de las Clínicas de Odontopediatría Básica e Integral y UTE del Niño y Adolescente III y IV, dependientes del Departamento del Niño y Ortopedia Dentomaxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, derivados a terapia fonoaudiológica en la Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile (FOUCH) en los años 2017 y 2018. Finalmente, debido a los criterios de exclusión, la muestra correspondió a quince (n=15) voluntarios obtenidos de la muestra inicial.
A los participantes mayores de edad (pacientes con 18 años) se les explicó en forma verbal y escrita, a través del proceso de Consentimiento Informado, los objetivos de la investigación, el procedimiento en que consistiría, sus riesgos y el manejo de los datos. Al aceptar la participación en el estudio se pidió que firmaran el documento de Consentimiento Informado.
A los participantes menores de edad se les explicó en forma verbal y escrita, junto a sus tutores, a través del proceso de Asentimiento Informado, los objetivos de la investigación, el procedimiento en que consistiría, sus riesgos y el manejo de los datos. Al aceptar la participación en el estudio se pidió a ellos y sus tutores que firmaran el documento de Asentimiento Informado.
Los criterios de inclusión del grupo fueron: Mujeres y Hombres. Entre 5 y 18 años. Los criterios de exclusión del grupo fueron: Voluntarios en situación de discapacidad cognitiva y/o psicomotora (que les impida mantener una postura estable o no sean capaces de seguir instrucciones). Pacientes en tratamiento de ortodoncia. Pacientes que no asistieron a más de una sesión habiendo confirmado previamente. Pacientes que abandonaron el tratamiento y, por ende, no completaron las sesiones de la terapia fonoaudiológica.
Una vez que el participante (o su tutor, según corresponda) firmó el consentimiento o asentimiento informado, fue citado para llevar a cabo la toma de fotografías previo a comenzar la terapia fonoaudiológica y una vez finalizada (el mismo día que fueron citados a terapia fonoaudiológica). El set fotográfico fue montado en la Clínica Odontológica de la FOUCH. Las fotografías fueron tomadas por investigadores previamente calibrados y capacitados del Área de Ortodoncia de la FOUCH, acompañados por un ortodoncista experto. Los voluntarios derivados a terapia fonoaudiológica fueron atendidos por la Fonoaudióloga de la FOUCH con previa citación agendada y confirmada telefónicamente.
Procedimiento
Descripción del Tratamiento Miofuncional
La TM aplicada en este estudio, fue el protocolo de terapia para tratamiento de respiración oral adaptado por Prof. Flga. Lorena Sepúlveda, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, según su experticia, a partir de Korb8, Universidad de Sao Paulo (Tabla 1).
Tabla 1: Protocolo de terapia para tratamiento de respiración oral adaptado por Prof. Flga. Lorena Sepúlveda, Facultad de Odontología, Universidad de Chile a partir de Korb8, Universidad de Sao Paulo
Descripción de la toma fotográfica
El protocolo fotográfico que se utilizó en este trabajo fue el de Astudillo et al9, que consistió en utilizar una cámara réflex digital (Pentax®, modelo K-3), con una resolución de 24 megapíxeles, con un lente fijo de distancia focal 100mm (modelo Asahi SMC f4.0 Macro, Pentax®) y encuadrada a 30 cm lo que da una distancia sujeto-cámara de 205 cm.
Parámetros de la cámara fotográfica
La cámara fue soportada por un trípode (modelo GT1544T, Gitzo®) con un nivel de burbuja doble integrado, posicionado a la altura de la cabeza del voluntario, puesto de perfil, específicamente con el lente apuntando a la altura del ala de la nariz.
La cámara fue usada en modo manual, con los siguientes parámetros: ISO-100; f/11; Velocidad de obturación 1/125 seg. Además, se utilizó un flash externo (modelo 540 FGZ II, Pentax®) programado en manual con difusor para mejorar la iluminación.
Parámetros del voluntario
Se fotografió a cada paciente al inicio del tratamiento y al final (décima sesión). Cada sesión tuvo una duración aproximada de 30 minutos, con intervalos entre sesiones según disponibilidad de la profesional, dando prioridad a los voluntarios de este estudio. Se solicitó a cada voluntario que retirara objetos que pudieran interferir con las mediciones, tales como audífonos, aros, lentes u otros. También se les solicitó que se quiten el calzado. Fue necesario ocultar el pelo detrás del pabellón auricular, para facilitar la visualización de éste.
Para alcanzar una Posición Natural de Cabeza (PNC)10 se utilizó el protocolo propuesto por Solow y Tallgren11 que consiste en pedirle al voluntario que realice una pequeña caminata previo a su ingreso al set fotográfico. Una vez que ingresa, éste realiza una marcha breve sin desplazarse; luego realiza movimientos de flexión y extensión de cabeza con una amplitud decreciente hasta alcanzar un balance natural y se le pide al sujeto que mire hacia el horizonte. Se solicita que trague saliva y se espera dos o tres segundos, para permitir obtener una posición de reposo mandibular para finalmente realizar la toma fotográfica (Figura 2).
Protocolo para la obtención de la imagen
El trípode fue ajustado para igualar la altura de la cámara al ala de la nariz del voluntario. Para lograr la correcta inclinación de la toma fotográfica se utilizó la función de giroscopio electrónico integrada en la cámara utilizada, lo que permitió obtener una imagen orientada en una horizontal y vertical verdadera.
Una vez que fueron cumplidos los parámetros de la cámara fotográfica y parámetros del voluntario, se procedió a la toma fotográfica.
Definición de medidas utilizadas
Se realizó la evaluación estética propuesta por Legan y Burstone12, y Ricketts13 (Figura 3).
Ángulo Nasolabial (Legan) (Figura 3a): ángulo formado entre los puntos Ls-Sn-Cm.
Interpretación: Sirve para evaluar la protrusión labial, pero puede estar influenciado por la columela. Este ángulo es muy influenciable por los tratamientos ortodóncicos que modifican la posición del diente incisivo superior y debe siempre tomarse en cuenta.
Prominencia Labial (Burstone) (Figura 3b): Se midió desde el labio superior y labio inferior a la línea Sn-Pg’.
Interpretación: Estas dos medidas sirven para evaluar la posición de los labios en sentido anteroposterior. Valores mayores a la norma indican protrusión y menores a la norma clínica, retrusión del labio.
Plano Estético (Ricketts) (Figura 3c): Se midió desde Pn a Pg’.
Interpretación: Describe la armonía de los labios en relación con la nariz y el mentón. Los labios se ubican por delante o por detrás de esta línea dependiendo de la edad. El labio inferior está ligeramente por delante del labio superior.
Análisis de los datos
Mediciones
Se procedió a la medición de las medidas lineales y angulares en la evaluación cefalométrica y se calibró respecto a la regla utilizada para medir el encuadre en el set fotográfico mediante el uso del programa Blue Sky Plan (Blue Sky Bio®).
Análisis estadístico
Las 4 mediciones cefalométricas (1 angular, 3 lineales) fueron medidas en cada uno de los voluntarios al inicio y al final del tratamiento. Esto obtuvo un total de 120 mediciones. Todos los datos fueron tabulados en una planilla Excel (Microsoft Excel® 2010) y se procesaron estadísticamente con el Software Stata 14 S/E® (de Stata Corporation L.P.).
RESULTADOS
Para cada una de las cuatro variables cefalométricas: Ángulo Nasolabial, Prominencia Labial: Labio superior y Labio Inferior y Plano Estético: Labio inferior, se realizaron mediciones al inicio del tratamiento (T1) y al final de este (T2), obteniéndose un total de 120 registros, que se utilizaron para los análisis estadísticos.
Para analizar el tipo de distribución de la muestra, se realizó el test de Shapiro Wilk, que demostró una distribución normal (p > 0,05).
Luego, se aplicó un T-Test Pareado para determinar si existía diferencia estadística en cada variable entre T1 y T2, con un intervalo de confianza del 95%. Los valores obtenidos se presentan en la Tabla 2.
A partir de las pruebas realizadas, se observó que no existieron diferencias estadísticas entre las mediciones en T1 y T2 para las variables cefalométricas estudiadas en este grupo de pacientes.
DISCUSIÓN
Mediante el uso de fotogrametría, este estudio buscó determinar el efecto de la TM en el perfil facial de pacientes con maloclusión y disfunción orofacial, con el objetivo de evaluar si esta genera cambios mensurables, entre el inicio y el final del tratamiento fonoaudiológico.
No obstante que no hubo diferencias estadísticas, cabe destacar que se observaron cambios funcionales percibidos por los pacientes y especialistas, tales como cantidad de tiempo que el voluntario logra mantener una respiración nasal v/s oral; manejo de los alimentos de distintas consistencias en la deglución y disminución de los trastornos del habla, los que fueron evaluados por la Fonoaudióloga al finalizar cada sesión de la Terapia.
Visualmente también se observaron cambios positivos en los voluntarios a lo largo de las sesiones de TM, principalmente en la posición de los labios de cada paciente (Figura 4); a pesar de ello, esto no tiene correlato estadístico.
Figura 4 Cambios visualmente positivos en voluntarios del estudio. Nótese cambios en posición de los labios al finalizar Terapia Miofuncional.
Respecto a la escasa literatura encontrada sobre el tema, un estudio analizó la relación entre TM y Disfunción Orofacial14, comprobando que existe un cambio en la actividad electromiográfica de los músculos periorales al finalizar el tratamiento en estos sujetos, lo que podría explicar los cambios visuales observados en los voluntarios. Sin embargo, los cambios funcionales no fueron evaluados en este estudio.
CONCLUSIONES
Este estudio concluye que la Terapia Miofuncional no tiene efectos mensurables en las mediciones del perfil facial en pacientes con maloclusión y disfunción orofacial, al ser estudiado en fotogrametría.
SUGERENCIAS
Los cambios funcionales observados no fueron mencionados como resultados debido a que no corresponden a cambios anatómicos o estructurales. Sin embargo, son igualmente relevantes a los resultados expuestos en este estudio debido a que es parte de los objetivos de la TM. Esto cobra importancia ya que esta terapia fue dirigida principalmente a un cambio de función (apuntando a un equilibrio funcional) y no únicamente de morfología. Por esta razón es fundamental poder realizar un diagnóstico ortodóntico riguroso y posterior derivación a Fonoaudiología, si corresponde, para lograr este equilibrio funcional en los pacientes y reducir el riesgo de progresión o reaparición de las anomalías Dentomaxilares en el tiempo.
Por último, sería interesante evaluar si existen cambios en los voluntarios después de un año de aplicar y finalizar este tipo de terapias, como también evaluar si existen cambios funcionales a causa de su aplicación, con un tamaño muestral mayor.
Las principales limitaciones de este tipo de estudios es la obtención del tamaño muestral, que es afectada por factores como: la poca adherencia al tratamiento de algunos pacientes y sus apoderados, abandono de tratamiento de algunos de ellos, inasistencias a sesiones agendadas y también no seguir las instrucciones de su tratamiento (como, por ejemplo, realizar ejercicios determinados en casa).
