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INTRODUCCIÓN
En Odontología, la antropometría Indirecta incluye el estudio de las medidas y distancias faciales por medio de la fotogrametría y cefalometría, entre otros métodos. La fotogrametría corresponde al análisis de las distancias antropométricas en una fotografía facial, mientras que la cefalometría es el estudio que se realiza en base a mediciones craneofaciales obtenidas de trazados efectuados sobre telerradiografías laterales de cráneo estandarizadas1. En fotogrametría facial, la estandarización de la posición de la cabeza del individuo es fundamental. Existen protocolos que postulan el uso de la Posición Natural de Cabeza (PNC) como estado inicial, mientras que otros postulan al Plano de Frankfurt (PF), paralelo a la Horizontal Verdadera (HV), como la posición inicial idónea2. En cefalometría la posición en que se encuentra el paciente al momento de la toma radiográfica está inducida por el aparato radiográfico y el radiólogo busca la paralelización del PF con respecto a la HV, con el propósito de orientar el cráneo de una manera aproximada a la PNC3. En fotogrametría facial se propone utilizar la PNC por sobre el uso referencial del PF para establecer la postura en las fotografías de perfil. Esto debido a que existen estudios publicados para estandarizar la posición del paciente, los cuales demostraron que la postura necesaria para que el PF resultara paralelo a la HV es incómoda para la mayoría4.
Las radiografías laterales de cráneo que recibe el ortodoncista rutinariamente, pueden mostrar que la cabeza del paciente se encuentra inclinada hacia arriba o hacia abajo, no respetando el concepto de PNC. Esto puede generar la alteración de la inclinación de algunos planos cefalométricos, pudiendo perderse la apreciación real del perfil del paciente. Es por esto que cada vez que existen dudas respecto a la correcta ubicación de la cabeza en la telerradiografía lateral de cráneo, se tiene la posibilidad de controlar el problema empleando la fotografía de perfil5,6. Muchas veces esta fotografía no es obtenida de manera estandarizada, por lo que tampoco refleja la PNC real del paciente, haciendo entrar al ortodoncista en el juego de “encajar” ambos exámenes diagnósticos, intentado correlacionar la cefalometría con la fotogrametría y cayendo muchas veces en distorsiones y manipulaciones que dan como resultado diagnósticos erróneos o no certeros. En este trabajo de investigación se realizó una evaluación, comparación y análisis de las radiografías laterales de cráneo con su correspondiente fotogrametría facial de perfil estandarizada en PNC, para así determinar el rango de variación promedio del PF, uno de los referentes antropométricos faciales clave para el análisis cefalométrico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Este es un estudio de tipo observacional analítico en el que se incluyó a pacientes mayores de 18 años, atendidos en el Programa conducente al Título Profesional de Especialista en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile (FOUCH), entre junio de 2018 y enero de 2019. Del universo de 97 pacientes evaluados, se seleccionó por método de conveniencia a 52 voluntarios y se les solicitó que firmaran un consentimiento informado, aprobado por el Comité Ético Científico, la Dirección de Investigación y el Comité Institucional de Bioseguridad de la FOUCH. Los criterios de inclusión fueron: nuevos pacientes ingresados a la Clínica de Ortodoncia y Ortopedia Dento Máxilo Facial de la FOUCH, personas adultas entre 18 y 30 años y pacientes cuyas radiografías laterales de cráneo fueran tomadas en la unidad de radiología de la FOUCH. Mientras que los criterios de exclusión fueron: voluntarios con discapacidad motora y/o síndromes que impidieran mantener una postura estable que dificultara la toma fotográfica, pacientes con tratamiento de ortodoncia previo y radiografías laterales de cráneo tomadas en centros radiológicos externos a la FOUCH. Al aplicar los criterios de exclusión la muestra se redujo a 34 voluntarios, de los cuales 26 fueron mujeres (76%) y 8 (24%) hombres.
Antropometría Indirecta: fotografía facial
El protocolo fotográfico utilizado fue el de Astudillo7, el cual usó una cámara Réflex digital (Figura 1A) y un lente fijo de 100mm de distancia focal. La cámara se colocó sobre un trípode a nivel de la cabeza del sujeto (Figura 1B), en donde el enfoque fotográfico fue a la altura del ala nasal. Para lograr una correcta inclinación de la cámara, se contó con la función de giroscopio electrónico integrada, que permitió obtener una imagen correctamente orientada en sentido horizontal y vertical (Figura 1C).
Protocolo de obtención de las fotografías
Previo a la toma fotográfica, se solicitó al voluntario el retiro de accesorios que pudieran interferir (aros, lentes, etc.) y se despejó la zona del pabellón auricular para facilitar la visualización del punto Tragion. Un único operador calibrado buscó la expresión del punto Orbitario a nivel de los tejidos blandos en el lado derecho del voluntario, marcándolo con un autoadhesivo (Figura 2).
(Fuente Propia 2019)
Figura 2 Identificación del punto Orbitario. Operadora marcando el punto Orbitario en una paciente.
Para alcanzar una PNC se utilizó el protocolo propuesto por Solow y Tallgren8. Una vez establecida, se procedió a tomar la fotografía (Figura 3).
Antropometría Indirecta: radiografía lateral de cráneo
Se utilizaron las radiografías laterales de cráneo que forman parte de los registros para el estudio diagnóstico de los pacientes del Programa conducente al Título Profesional de Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dento Máxilo Facial de la FOUCH.
Fotogrametría y cefalometría: análisis fotográfico y radiográfico digital
El proceso de medición fue realizado por un único operador debidamente calibrado. Se determinaron los PF tanto en las fotografías como en las radiografías laterales de cráneo, mediante el uso del programa Adobe Photoshop CS6®. Se trazó una línea HV que pasara por el punto Tragion en las fotografías y por el punto Porion en las radiografías (Figura 4). Luego a través del software UTHSCSA ImageTool 3.0® (University of Texas Health) se determinó el ángulo formado por ambos planos (Figura 5). Se consideró a los ángulos que estuvieran sobre la HV como positivos (sentido antihorario) y bajo la HV como negativos (sentido horario). Los datos fueron tabulados en una planilla Excel (Microsoft® Excel® 2010) y procesados estadísticamente mediante el Software Stata14® S/E®.
(Fuente Propia 2019)
Figura 4 Determinación de planos utilizados y trazados. (A) Plano Tragion - Orbitario trazado en el paciente. (B) Plano (Po-Or) trazado en la radiografía lateral de cráneo obtenida en el Departamento de Radiología FOUCH. Ambas fotografías corresponden a la misma paciente.
(Fuente propia 2019)
Figura 5 Obtención angular. Determinación de ángulos en fotografía y radiografía lateral de cráneo mediante el software UTHSCSA ImageTool 3.0 ® (University of Texas Health) en planos previamente trazados. Imagen descriptiva de uso de software utilizados, tanto fotografía como radiografía lateral de cráneo corresponden a pacientes distintos.
RESULTADOS
El valor promedio de la angulación del PF en PNC en la fotografía fue de 0, 67º (ds 0,91°) y en radiografías laterales de cráneo fue de 0, 43º (ds 3, 29º). La distribución de los datos fue normal (Shapiro Wilk p= 0,547). No hubo diferencia estadística entre ambas angulaciones (T-Test p = 0,30) (Tabla 1).
DISCUSIÓN
Al revisar la literatura, autores como Leitao9, Vallejo10 y Armijo11, cuestionaron el uso del PF como método de posicionamiento en radiografías laterales de cráneo. Estos autores analizaron fotografías clínicas, radiografías laterales de cráneo convencionales y radiografías laterales de cráneo en PNC de distintos pacientes, con el fin de evidenciar la existencia de cambios significativos entre la postura craneofacial en PNC y la obtenida según el método de Frankfurt. Sus resultados fueron cercanos a los obtenidos en el presente estudio. En particular, destaca la coincidencia con los valores observados por Leitao9, quienes registraron una inclinación promedio del PF de valores menores a 1°.
Otras investigaciones tienden a alejarse de los resultados de este estudio, pero en su mayoría dentro de rangos que siguen siendo cercanos a la horizontal verdadera. En el estudio de Martínez12 registraron una diferencia de 3,75° entre el PF y la horizontal, mientras que Naini2 observó variaciones promedio de la inclinación del PF de 4,5°. En otra investigación, Madsen13 concluyó que existe una variación promedio de hasta 5° entre el PF y la horizontal verdadera, rango dentro del cual se encuentran los valores obtenidos en esta investigación. Esto demuestra que la metodología aplicada en este estudio es válida, sistemática y reproducible.
Al analizar los ángulos obtenidos en las radiografías laterales de cráneo, se observó que fueron cercanos a 0°, donde solo 2 de 34 pacientes obtuvieron un PF paralelo a la horizontal verdadera. Tanto en fotografías como en radiografías laterales de cráneo se puede observar una mayor tendencia de angulaciones en sentido antihorario y cercanas a 0°, es decir, en los pacientes de esta muestra existe una predisposición a la extensión de la cabeza. Estos resultados también fueron observados por Leitao9 y Ferrairo14, quienes notaron una tendencia a la rotación de la cabeza en sentido antihorario y una disminución de la lordosis en la columna cervical cuando la cabeza se encontraba posicionada según el método de Frankfurt en el cefalostato.
Dentro de los estudios encontrados en la literatura, ninguno utilizó protocolos fotográficos estandarizados. Capon15 en un artículo sobre fotografía clínica y PNC, realizó una encuesta a 27 distintos profesionales del área de la salud y expertos en fotografía. Del total de los encuestados, un 77% afirmó que dirigía o “guiaba” la cabeza del paciente al tomar una fotografía. El 38,5% utilizaba el PF como método de alineación, buscando que éste fuese paralelo al piso, ya que consideraban que era más efectivo y fácil de usar. A pesar de que el 70% se encontraba familiarizado con el concepto de PNC, solo el 12% de estos lo aplicaba en sus fotografías clínicas, siendo todos estos ortodoncistas.
Considerando lo anterior y en conjunto con los resultados obtenidos, resurge la importancia clínica del conocimiento fotográfico como examen complementario. La problemática por lo cual nace esta investigación se basa en que la cefalometría y la fotogrametría no se encuentran registradas en la misma posición de cabeza.
En un comienzo, se cuestionó el uso del PF en las radiografías laterales para orientar de manera aproximada a la PNC. Pero hoy, tras analizar los resultados de la muestra, surge una nueva interrogante: ¿es posible que el PF en PNC tenga valores cercanos a la HV y que, por ende, las manipulaciones que genera el ortodoncista para intentar correlacionar la cefalometría con la fotogrametría sean consecuencia de una fotografía clínica no estandarizada? Tras realizar el análisis y la revisión bibliográfica, se puede enfatizar que el registro fotográfico clínico debe ser estandarizado y sistematizado tanto para los parámetros fotográficos como para la obtención de una PNC, lo que evitará la tendencia del dentista de guiar la posición de la cabeza con el fin de obtener fotos más estéticas.
CONCLUSIONES
Mediante la aplicación de un protocolo sistematizado tanto para el registro fotográfico como para la obtención de la PNC, se puede lograr que el PF sea prácticamente coincidente en radiografías laterales de cráneo y en fotografías clínicas, demostrando su uso hasta el día de hoy en la ortodoncia moderna.
