INTRODUCCIÓN

La obliteración del canal radicular, también llamada metamorfosis cálcica (MC), es entre otras causas, una secuela del traumatismo dento-alveolar y se desarrolla con mayor frecuencia en los dientes posterior a una concusión y subluxación¹. Se caracteriza por la deposición de tejido duro en el espacio del canal radicular y presentar cambio de coloración amarillento, disminución o falta de sensibilidad afectando los dientes anteriores de pacientes adultos jóvenes². Sin embargo, el riesgo de necrosis, incluso en el caso de restauraciones, prótesis o tratamiento de ortodoncia es limitado³.

El tratamiento endodóntico es recomendado solo cuando se presentan signos o síntomas de periodontitis apical⁴. La Asociación Americana de Endodoncia considera el tratamiento de dientes calcificados como de alto nivel de dificultad⁵.

Históricamente los odontólogos han localizado los canales de manera táctil, sin embargo el desarrollo de instrumentos ha ayudado a mejorar esta modalidad de tratamiento. La magnificación mejora la visibilidad de la cavidad pulpar y algunas herramientas auxiliares, como la micro sonda DG16 y las puntas ultrasónicas, facilitan la búsqueda del orificio del canal radicular utilizando el microscopio⁶.

Incluso con el uso de un microscopio dental, la preparación de una cavidad de acceso puede conducir a una pérdida excesiva de estructura dental lo que reduce el pronóstico a largo plazo del diente⁵.

Recientemente, se ha desarrollado un nuevo enfoque de tratamiento para los dientes con obliteración del canal radicular mediante guías, confeccionadas digitalmente, que direccionan la fresa hacia el canal radicular calcificado⁵.

El presente reporte describe el tratamiento endodóntico realizado en un diente con el canal radicular obliterado en un paciente con tratamiento de ortodoncia y con antecedentes de trauma de larga data, con la ayuda de las imágenes de Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) y guía endodóntica 3D confeccionada a través de una planificación virtual.

REPORTE CASO

Paciente de género masculino de 28 años, sin antecedentes médicos relevantes, Clase esqueletal tipo III, en tratamiento ortodóntico pre quirúrgico, es referido al Programa de Especialización en Endodoncia de la Universidad San Sebastián para evaluación y posibilidad tratamiento del diente 2.1 con historia de traumatismo dento-alvealor antiguo.

Al examen clínico, el paciente presenta aparatología fija en maxilar y mandíbula, cambio de coloración amarillento en corona clínica de diente 2.1. (Figura 1) Sin respuesta frente a las pruebas de sensibilidad térmicas y a la estimulación eléctrica, y una respuesta positiva a la percusión.

Figura 1 Imagen clínica inicial, se observa el cambio de coloración diente 2.1 

Al examen radiográfico retroalveolar se observa diente 2.1 con obliteración total del canal radicular y lesión apical. En la TCHC se observa canal radicular totalmente obliterado en tercio cervical y medio, solamente visible en 1/3 apical y claros signos de Periodontitis Apical. (Figura 2)

Figura 2 A Radiografía Inicial, B Vision axial TCHC y C Vison Sagital TCHC. 

Diagnóstico: Se realizan pruebas diagnósticas diferenciales entre periodontitis apical y Rompimiento Apical Transitorio (TAB por sus siglas en inglés), debido a la historia de trauma y al tratamiento de ortodoncia, pues esta condición también se puede asociar a deposición de dentina dentro del canal radicular. Se diagnostica Periodontitis Apical Sintomática, en diente con Obliteración Radicular, pues el trauma que sufrió el diente es de muy larga data, el cambio de color de la corona se ha mantenido en el tiempo y los tejidos periapicales no se recuperaron, además de la persistencia en el tiempo de dolor a la percusión y de la ausencia permanente de sensibilidad frente a los cambios de temperatura.

Tratamiento, Se indicó tratamiento de canal radicular, debido a la permanente sensación de dolor a la percusión por años, y a la evidente falta de reparación de los tejidos periapicales, con planificación virtual y guía endodóntica 3D, por la ausencia de canal radicular visible en los exámenes radiográficos.

Previa solicitud y firma de consentimiento informado por parte del paciente, en una primera visita se realiza impresión maxilar con silicona por adición STD^TM (3M) y se confecciona modelo para realizar impresión digital y obtención de archivos STL. Para la planificación digital de la guía endodóntica se utilizó el programa de libre acceso Bluesky Plan^®, donde se realizó la fusión Dicom-Stl del caso, para luego planificar una guía de acceso. La lógica de tratamiento fue la colocación de un implante perso-nalizado de 15 mm de largo con diámetro oclusal 2 mm y diámetro apical de 1 mm, la posición del implante coincidía con el recorrido del canal calcificado, y terminaba en el tercio apical donde se podía observar el canal en la TCHC.

Con el software Bluesky Plan^® se generó una guía quirúrgica 100% digital donde se dejó un agujero guía de 1,69 mm de diámetro para el paso de fresa, 100 µ mas gran-de que el tamaño del vástago de una fresa estándar de alta velocidad. Para lograr una mayor estabilidad de la guía, el diseño de la guía fue de un primer molar a otro. Obtenido el archivo digital la guía fue prototipada en una impresora 3D Wanhao Duplicator 7 de tecnología DLP-LCD con resina estándar color negro. (Figura 3). Cabe desatacar que la aparotología fija presente era un desafío para el ajuste y estabilidad de la guía de acceso endodóntico, por lo que el diseño de esta debió abarcar todas las superficies dentarias que estuvieran libres.

Figura 3 A Planificación Virtual en Bluesky, B Fusión digital de archivos STL y DICOM en Bluesky, C Guía Endodóntica digital y D Guía endodóntica en resina y fresa de tallo largo. 

En una segunda cita se procede al tratamiento endodóntico utilizando en el acceso la guía endodóntica 3D y fresa de tallo largo 25mm de largo por 0,12mm de diámetro (Jota), hasta localizar el canal (Figura 4), posteriormente se realiza aislamiento absoluto, (Figura 5) Se continúa con la preparación del canal con sistema Reciproc^® R50 VDW, irrigación final con hipoclorito de sodio 5% y EDTA 17% mas activación sónica, obturación del 1/3 apical con Biodentine^® (Septodont), debido a la presencia de reabsorción apical, y el resto del canal se obturó con inyección de gutapercha termoplastificada con sistema Calamus Dual^® (Dentsplay-Sirona) y cemento sellador TopSeal^® (Dentsplay-Sirona). El sellado coronal de la cavidad de acceso se realizó con Resina A3 Z350^® (3M).

Figura 4 A Prueba de estabilidad de guía, B prueba de fresa tallo largo, C Zona de acceso de fresa y D Acceso realizado. 

Figura 5 A Localización canal con la guía instalada, B Rx determinación longitud de trabajo y C imagen clínica acceso conservador. 

El paciente acude a control programado a los 12 meses, ya con la cirugía ortognática realizada, con signos clínicos y radiográficos de reparación. (Figura 6), lo que permite asegurar que el diagnóstico y el tratamiento realizado han sido los correctos y se puede formular un pronóstico favorable del diente, tanto por los resultados clínicos como por los cambios observados en la radiografía.

Figura 6 A Rx previa, B Rx control obturación, 1/3 apical sellado con Biodentine, radiopacidad similar a dentina y C Rx control 12 meses. 

DISCUSIÓN

La obliteración del canal radicular se considera un signo de vitalidad pulpar y, a menos que exista evidencia clínica y radiográfica de necrosis pulpar, no está indicado el tratamiento del canal radicular. Sin embargo, hasta un tercio de los dientes con obliteración del canal radicular pueden desarrollar patología apical a largo plazo^7,11.

La obliteración del canal radicular en casos de periodontitis apical es un desafío, aunque endodoncistas con experiencia tienen altos niveles de éxito, en estos casos los riesgos de perforación e incluso pérdida del diente deben ser considerados⁸.

En al año 2015 la Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Radiología Oral y Máxilo Facial recomienda el uso de TCHC para la localización de canales calcificados por su alto grado de dificultad⁵. En casos de dientes con obliteración del canal radicular, incluso con el uso de un microscopio dental, la preparación de una cavidad de acceso puede conducir a una pérdida excesiva de sustancia que deteriora la estabilidad y, por lo tanto, reduce el pronóstico a largo plazo del diente⁵.

Este reporte describe el tratamiento a través de una Guía Endodóntica 3D que podría hacer más predecible al tratamiento de dientes con obliteración del canal radicular y periodontitis apical evitando la pérdida excesiva de tejido dentinario en la preparación del acceso, al realizar una cavidad mínimamente invasiva, que reduce el riesgo de fractura comparado con los accesos tradicionales⁹. Además, con este método se disminuyen las posibilidades de realizar perforaciones, se reduce el tiempo de trabajo y puede ser realizado por operadores con menos experiencia, incluso obviando el microscopio^{(4, 8)}.

En investigaciones ex vivo, diversos autores evaluaron las preparaciones de acceso guiado mediante la superposición de un TCHC inicial y posterior al acceso^{(5, 10, 11)}. Buchgreitz et al.¹⁰ encontraron que la desviación media de las cavidades de acceso es inferior al umbral de 0,7 mm definido por el radio de la fresa más el radio del canal radicular. Zehnder et al.⁵ y Connert et al.¹¹ también encontraron pequeñas desviacio-nes del acceso previsto (0,12 a 0,34 mm en la punta de la fresa) y una desviación angular media de menos 2 grados. Connert et al.¹² compararon la capacidad de localización del canal, la cantidad de estructura dentaria perdida y el tiempo requerido para realizar el acceso entre la técnica convencional y el uso de guías endodónticas, encontraron que el éxito en la localización fue de 41,7% versus 91,7% que la media de estructura perdida fue 49,9mm³ y 9,8mm³ y el tiempo utilizado fue de 21.8 minutos versus 11.3 minutos, respectivamente. Además, encontraron que el éxito del acceso guiado no está relacionado con la experiencia del operador. Estas investigaciones sugieren que las guías de acceso impresas en 3D representan un medio eficiente y seguro para abordar los desafiantes escenarios endodónticos, permitiendo tanto el desbridamiento químico-mecánico como la conservación de la estructura dental.

La cirugía apical es un enfoque más invasivo e incómodo para el paciente; sin embargo, debe ser considerado como el tratamiento de elección en casos de obliteración del canal radicular en que una línea recta al canal no se puede lograr con la fresa en la endodoncia guiada, como en los casos de canales con curva severas⁸.

CONCLUSIÓN

El uso de tecnología para la resolución de casos de alta complejidad en endodoncia, como lo son la obliteración del canal radicular en diente con periodontitis apical, ayuda a mejorar el pronóstico de estos dientes y podría ser una alternativa más segura al disminuir la posibilidad de perforación y conservar más estructura dentaria.