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International journal of interdisciplinary dentistry

versión impresa ISSN 2452-5596versión On-line ISSN 2452-5588

Int. j interdiscip. dent. vol.14 no.2 Santiago ago. 2021

http://dx.doi.org/10.4067/S2452-55882021000200165 

REVISIÓN NARRATIVA

Alternativas terapéuticas para el síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño en niños con anomalías intermaxilares sagitales o transversales: Revisión narrativa.

Therapeutic alternatives for obstructive sleep apnea syndrome in children with sagittal and transverse intermaxillary anomalies: Narrative review.

Trinidad Droppelmann-Muñoz1 

Constanza Carmash-Kretschmar1 

María Ignacia Zursiedel-Puentes1 

Vicente Traub-Valdés1 

Constanza Valdés-Kufferat2 

1. Práctica Privada. Santiago, Chile.

2. Área de Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Santiago. Chile.

RESUMEN:

Introducción:

El síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño corresponde a un trastorno respiratorio del sueño muy prevalente en niños. Muchas alternativas terapéuticas buscan controlar los factores desencadenantes y la progresión de los signos y síntomas. El objetivo de esta revisión es describir los efectos de los tratamientos para síndrome de apnea e hipoapnea del sueño en niños con anomalías intermaxilares sagitales o transversales.

Material y método:

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, Epistemónikos, EBSCO, TripDataBase y The Cochrane Library, con las palabras clave: “Obstructive sleep apnea”, “Obstructive sleep apnoea”, “Sleep apnea syndrome”, “Sleep apnoea syndrome”, “Sleep apnea”, “Sleep apnoea”, “hypoapnea”, “OSA”, “Treatment”, “Therapy”, “Children”, “Pediatric”, “Craniofacial abnormalities”, “Craniofacial anomalies”, “Craniofacial abnormality”, “Orthodontic” y una búsqueda retrógrada en los textos seleccionados.

Resultados:

Se incluyeron 23 artículos; 12 ensayos clínicos, 6 revisiones sistemáticas, 1 estudio observacional y 4 revisiones narrativas.

Conclusión:

Los tratamientos ortopédicos para el síndrome de apnea e hipoapnea son la expansión rápida maxilar y dispositivos de avance mandibular. No se encontró suficiente evidencia para determinar que estos dispositivos resuelvan completamente el síndrome, pero disminuyen el índice de apnea e hipoapnea y sus signos y síntomas.

PALABRAS CLAVE: Apnea obstructiva del sueño; Terapia; Niño; Deformidad dentofacial; Pediátrico; tratamiento

ABSTRACT:

Introduction:

Obstructive sleep apnea and hypoapnea syndrome refers to a respiratory sleep disorder with an increased prevalence among children. There are many therapeutic alternatives, focused on controlling trigger factors and the signs and symptoms progression. The objective of this review is to describe the effects of the available treatments for sleep apnea and hypoapnea syndrome in children with sagittal and transverse intermaxillary anomalies.

Materials and Method:

An electronic search was performed in PubMed database, Epistemonikos, EBSCO, Tripdatabase, and The Cochrane Library, using the keywords “Obstructive sleep apnea”, “Obstructive sleep apnoea”, “Sleep apnea syndrome”, “Sleep apnoea syndrome”, “Sleep apnea”, “Sleep apnoea”, “hypoapnea”, “OSA”, “Treatment”, “Therapy”, “Children”, “Pediatric”, “Craniofacial abnormalities”, “Craniofacial anomalies”, “Craniofacial abnormality” and “Orthodontic”. Also, a retrieval search in the selected articles references was performed.

Results:

23 articles were included; 12 clinical trials, 6 systematic reviews, 1 observational study and 4 narrative reviews.

Conclusion:

There are two types of orthopedic treatment for sleep apnea and hypoapnea syndrome in children with sagittal and transverse intermaxillary anomalies: rapid maxillary expansion and mandibular advancement devices. There was not enough evidence to determine that these devices achieve the syndrome’s complete resolution. An important decrease in the apnea and hypoapnea index and signs and symptoms were observed.

KEY WORDS: Obstructive sleep apnea; Therapy; Child; Dentofacial deformity; Pediatric; Treatment

INTRODUCCIÓN

Chile está entre los ocho países con mayor privación del sueño en escolares y adolescentes. La calidad del sueño es fundamental para mantener un comportamiento adecuado y un buen rendimiento durante el día, permite la producción de actividades neurovegetativas que estimulan la reparación y mantención del organismo. Es por esto que las alteraciones del sueño en los niños generan problemas en el desarrollo y el crecimiento1,2.

El síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) corresponde a un trastorno respiratorio y es uno de los más frecuentes en la población escolar. Es muy importante el tratamiento precoz de este síndrome, existiendo múltiples alternativas, tales como la adenotonsilectomía, fármacos antiinflamatorios, dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y aparatos ortodóncicos intraorales, tales como el expansor maxilar y los dispositivos de avance mandibular2,3.

Es importante mencionar que cuando se habla de hipoapnea, se refiere a que existe una disminución mayor al 50% del flujo aéreo nasobucal a diferencia de la apnea que es la remisión total del flujo aéreo. Es de acá de donde se desprenden los términos SAHOS y SAOS4.

El SAHOS es un trastorno de carácter multifactorial, y la elección de su tratamiento va a depender de cada caso particular enfocándose en los factores etiológicos que lo provocan3,5.

Por otra parte, las anomalías intermaxilares pueden producir una mayor oclusión de la vía aérea, aumentando así la resistencia al paso del aire y, por consiguiente, generando un mayor esfuerzo respiratorio, lo que predispone al desarrollo de SAHOS6.

En el sentido transversal, la compresión del maxilar determina que exista una disminución del diámetro de las vías aéreas superiores, aumentando la resistencia nasal al paso del aire, reduciendo el flujo de aire. Por otro lado, en sentido sagital, una mandíbula retrognática hará que la lengua se ubique en una posición más posterior, reduciendo así el espacio disponible de la vía aérea superior, disminuyendo el flujo de aire durante el sueño7.

Según lo expuesto anteriormente, se puede entender la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportuno del SAHOS en niños, para así evitar el progreso y persistencia de la enfermedad debido a sus importantes consecuencias a nivel sistémico, neurocognitivo y social en el paciente. Por lo tanto, es importante estudiar los distintos mecanismos terapéuticos dependiendo de los factores etiológicos que participan en el curso del síndrome, tal y como son las anomalías intermaxilares sagitales y transversales8.

El objetivo de esta revisión es describir los efectos de los distintos tratamientos que existen actualmente para el síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño en niños con anomalías intermaxilares sagitales o transversales.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, Epistemónikos, EBSCO, TripDataBase y Cochrane. Se utilizaron las palabras clave: “Obstructive sleep apnea”, “Obstructive sleep apnoea”, “Sleep apnea syndrome”, “Sleep apnoea syndrome”, “Sleep apnea”, “Sleep apnoea”, “Hypoapnea”, “OSA”, “Treatment”, “Therapy”, “Children”, “Pediatric”, “Craniofacial abnormalities”, “Craniofacial anomalies”, “Craniofacial abnormality”, “Orthodontic” y los operadores booleanos AND y OR. Del total de artículos se hizo una primera selección por título y resumen, y luego por lectura del texto completo. Se realizó también una búsqueda manual retrógrada de la bibliografía de artículos seleccionados. Se incluyeron publicaciones en inglés y español, sin límite de año de publicación, que cumplieran con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

  • • Revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, estudios observacionales y ensayos clínicos.

  • • Estudios realizados en humanos menores de 18 años.

  • • Pacientes con anomalías sagitales y/o transversales

Criterios de exclusión:

  • • Reportes de casos y opiniones de expertos.

  • • Estudios realizados en pacientes con alteraciones neurológicas.

  • • Estudios realizados en pacientes con alteraciones craneofaciales asociadas a síndromes.

Se analizó el nivel de evidencia y grado de recomendación de los estudios con la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford. La calidad de reporte de los estudios incluidos fue evaluada con las pautas PRISMA para revisiones sistemáticas, STROBE para estudios observacionales y CONSORT para ensayos clínicos. Según el puntaje obtenido los estudios fueron clasificados con muy buena, buena, regular o mala calidad de reporte. El riesgo de sesgo fue estimado para cada artículo seleccionado basándose en la pauta para revisión de sesgo de The Cochrane Collaboration. Para la evaluación de aspectos éticos se tomaron en cuenta la presencia de consentimiento informado, aprobación de algún comité de ética, confidencialidad de antecedentes, declaración de ausencia de conflicto de intereses por parte de los autores y la descripción de posibles riesgos o efectos colaterales que sean más significantes que los posibles beneficios.

RESULTADOS

Se encontraron 848 artículos, de los cuales se preseleccionaron 125 por título y resumen, luego se eliminaron los duplicados quedando 87 artículos y se agregaron 11 mediante búsqueda retrógrada, quedando 98 artículos a los cuales se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión mencionados, quedando 23 artículos que cumplían con estos criterios. Estos corresponden a: 12 ensayos clínicos, 6 revisiones sistemáticas, 1 estudio observacional y 4 revisiones narrativas. 13 estudios evaluaron la expansión rápida maxilar (ERM), 6 estudios evaluaron los dispositivos de avance mandibular (DAM) y los 4 restantes evaluaron ambos tratamientos: ERM y DAM.

DISCUSIÓN

Expansión rápida maxilar (ERM):

Los niños con deficiencia transversal del maxilar presentan una resistencia nasal al flujo de aire. El estudio de Iwasaki et al. reportó un aumento del ancho nasal luego de la ERM, lo que generó un alivio de la obstrucción nasal de un 66,7% de los pacientes tratados9.

Por otro lado, Oliveira De Felippe et al. reportaron un aumento del volumen nasal en un 18% luego de la ERM generando una disminución del 25,5% de la resistencia nasal10,11.

En pacientes Clase II esqueletal con retrusión mandibular, ocurre un reposicionamiento anterior de la lengua después de la ERM, lo que contribuye al aumento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores12,13.

Además, es posible que el mejor posicionamiento de los dientes superiores luego del tratamiento estimule a la mandíbula a lograr una posición más anterior a medida que va creciendo14.

Con respecto a los ensayos clínicos que evaluaron efectividad de la ERM según las variaciones de índice de apnea e hipoapnea (IAH) inicial y final, se encontró gran heterogeneidad en los resultados, en que se describen disminuciones del IAH que varían de 2,56 ev/hr - 12 ev/hr. Esta heterogeneidad, también reportada en las revisiones sistemáticas evaluadas, se puede deber a los distintos rangos de edad de inicio de tratamiento de los niños, ya que los cambios óseos transversales son más favorables cuando el tratamiento se inicia antes del peak de crecimiento puberal12,14-21.

Por otro lado, la diferencia en los resultados también se puede explicar por la presencia o ausencia de hipertrofia adenotonsilar. Uno de los ensayos clínicos comparó el uso de ERM previo y posterior a la adenotonsilectomia, mostrando que los pacientes sin hipertrofia adenotonsilar al momento de la expansión, disminuyeron el IAH en un 88,75% alcanzando niveles compatibles con salud (IAH < 1ev/hr). En cambio, los pacientes con ERM previa a la cirugía tuvieron una disminución del IAH de un 53,8%, de los cuales sólo un paciente de quince logró la resolución de la enfermedad17.

Cuatro ensayos clínicos evaluaron los cambios en los signos y síntomas de los pacientes con SAHOS sometidos a EMR. En general, estos reportaron mejoras significativas en cuanto a somnolencia diurna, ronquidos y descanso durante el sueño10,19,22,23.

Katyal et al. evaluaron los cambios en la calidad de vida de niños que recibieron tratamiento con ERM. Luego del tratamiento, se mostró una mejora del 14% de calidad de vida de los pacientes del grupo de alto riesgo, pero un empeoramiento del 1% de calidad de vida del grupo de bajo riesgo. Este resultado negativo se adjudicó a que el aparato puede llevar a una sensación de menor volumen intraoral y porque afecta el mantenimiento de la higiene bucal y el habla, alterando la calidad de la vida de estos pacientes22,23.

Es importante recalcar que se reportaron muchos casos de SAHOS con resolución incompleta. Esto se puede atribuir al carácter multifactorial de este síndrome, en que un único tratamiento no es suficiente para lograr la resolución completa, siendo necesario un enfoque multidisciplinario. Camacho et al. proponen que en pacientes sometidos a adenotonsilectomía y ERM, que aún presenten SAHOS residual, es importante considerar otros sitios de posible obstrucción durante el sueño como lo es el colapso de la epiglotis, supraglotis o base de la lengua12,14,15,17-20.

Seis estudios mostraron una estabilización de los resultados logrados con ERM a largo plazo, no existiendo cambios significativos en IAH, signos y síntomas y parámetros del sueño en el tiempo10,12,14,16,19,24.

Otros estudios evaluaron parámetros del sueño y cambios en la saturación de oxígeno arterial en la polisomnografía (PSG). Miano et al. reportaron una mejora significativa en el tiempo total de sueño, tiempo en cama y despertares por hora. No hubo cambios significativos para el porcentaje de sueño REM (Rapid Eye Movement), tiempo de latencia del inicio del sueño y eficiencia del sueño. Estos resultados coincidieron con otros estudios similares18.

En cuanto a la variación del menor valor de saturación arterial de oxígeno, los resultados fueron significativos sólo en el estudio de Guilleminault et al. en que hubo un aumento del 3,4% luego del tratamiento con ERM en pacientes que presentaban hipertrofia amigdalina y un aumento del 2,8% luego de la expansión en pacientes que ya habían sido sometidos a cirugía17,19,20.

Por otro lado, una revisión narrativa incluyó estudios que reportaron una relación entre la compresión maxilar y las enfermedades respiratorias infecciosas, rinitis alérgica y asma, observando que los pacientes con mordida cruzada tenían tres veces más enfermedades. Luego del tratamiento con ERM disminuyeron considerablemente debido a que se favoreció la respiración nasal25.

Con respecto a otros efectos reportados en los estudios, luego de la terapia con ERM, Miano et al. evaluaron la presencia de hipertrofia tonsilar antes y después del tratamiento. Luego de la terapia hubo una disminución en la severidad de la condición e incluso resolución completa, debido a la ausencia de respiración bucal, la que es un factor irritante desencadenante de hipertrofia tonsilar18.

Dispositivos de avance mandibular (DAM):

Los DAM son aparatos funcionales que buscan avanzar la posición de la mandíbula, llevando también a un posicionamiento anterior de la base de los músculos de la lengua. Esto genera una tracción del hueso hioides, el que se eleva por los músculos y ligamentos, mejorando la morfología de las vías respiratorias. Estos cambios permiten un aumento en el diámetro de las vías respiratorias y del espacio aéreo superior en la zona velofaríngea, debido a un aumento en su dimensión lateral. Por otro lado, se ha postulado que los DAM generarían una estimulación de los músculos dilatadores de las vías aéreas superiores, lo que llevaría a su estabilización13,15,26-28.

Un estudio comparó el tratamiento con DAM versus el no tratamiento del SAHOS, logrando una disminución de al menos 50% del IAH en 64,28% de los pacientes. Además, se observó una disminución significativa de los síntomas diurnos y nocturnos29.

Otro ensayo clínico que evaluó el IAH, logró una disminución de éste en un promedio de 75,9% luego del tratamiento con DAM, a la vez que el menor valor de saturación de oxígeno arterial aumentó en un 15,85%30.

Sin embargo, en ningún estudio se logró llegar a un IAH<1, compatible con la mejora del SAHOS. Por ende, al igual que lo propuesto con la ERM, los DAM como único tratamiento no serían suficientes para la resolución completa de la enfermedad, debido a su carácter etiológico multifactorial15,26,28,29,31.

Villa et al. reportaron una disminución en la hipertrofia tonsilar del 66,7% de los pacientes del grupo intervenido con DAM. Esto se puede atribuir a que, luego del tratamiento, se favorece la respiración nasal por sobre la bucal, disminuyendo así las infecciones y las irritaciones a las tonsilas palatinas29.

Ningún estudio especifica si la PSG final fue realizada con el DAM instalado, esto es importante ya que si se quiere evaluar cambios esqueletales permanentes de avance mandibular, se deber realizar el examen sin el dispositivo en boca.

Tratamiento con ERM y DAM simultáneo:

Cozza et al. trataron a sus pacientes con un DAM al cual se le añadió un tornillo en centro del maxilar que permite una expansión al mismo tiempo que se logra la posición anterior de la mandíbula, obteniendo una disminución promedio del IAH de un 46,9% además de mejoras en los síntomas diurnos y nocturnos30.

Es de gran importancia mencionar que a pesar de que la mayoría de los estudios incluidos tenían buena calidad de reporte, el ideal para evaluar estos tratamientos son los ensayos clínicos controlados aleatorizados con un grupo control que no reciba tratamiento. De estos se encontró tan sólo uno en la literatura que cumpliera con los criterios de inclusión y exclusión. Sin este tipo de estudios no se puede saber si los niños que recibieron tratamiento podrían haber mejorado sin intervención, como resultado del crecimiento. Pero existen implicancias éticas que impiden este tipo de estudio al no realizarle un tratamiento disponible a un grupo de pacientes diagnosticados con una patología.

Dentro de las limitaciones de esta revisión se encuentra la diversidad de mecanismos diagnósticos de SAHOS en los estudios incluidos, por lo que esta falta de criterio diagnóstico estandarizado no permite establecer un medio de comparación universal de los resultados, ya que lo ideal habría sido evaluar las variaciones del IAH como resultado primario. Por otro lado, cabe destacar que no existe consenso en lo que corresponde a éxito y fracaso del tratamiento, en que algunos estudios lo evalúan de acuerdo a la resolución completa de SAHOS (IAH<1 ev/hr), mientras que otros estudios lo determinan de acuerdo a una reducción significativa de este índice. Es por esto que también se presentan dificultades al describir la eficacia de los tratamientos.

También es una limitación el que la mayoría de los estudios no menciona ni describe el tipo de dispositivo de avance mandibular o de expansión maxilar utilizado.

Por último, es importante mencionar que se necesita un mayor estudio de los efectos a largo plazo de estos tratamientos mediante PSG, con reportes de seguimiento de los pacientes luego de terminado este tratamiento hasta que alcancen la edad adulta. Esto para poder evaluar las posibles recidivas que existan y que predispongan a un empeoramiento de la condición.

CONCLUSIÓN

Existen dos tipos de tratamiento ortopédico para el SAHOS en niños con anomalías intermaxilares sagitales y transversales, la expansión rápida maxilar (ERM) y los dispositivos de avance mandibular (DAM). No se encontró suficiente evidencia para determinar que estos dispositivos alcancen la resolución completa del síndrome. Sí se observó que logran una gran disminución del índice de apnea e hipoapnea (IAH) y de los signos y síntomas que lo acompañan, ya que ayudan a mejorar la permeabilidad de la vía aérea superior durante el sueño mediante la ampliación de ésta y/o mediante la disminución de su colapso, mejorando el tono muscular de la vía aérea superior.

Tabla 1: Resumen de artículos. 

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Recibido: 20 de Abril de 2019; Revisado: 13 de Junio de 2020; Aprobado: 16 de Agosto de 2020

* Correspondencia Autor: Constanza Carmash: | Dirección: Los Algarrobos 2304, Las Condes, Santiago, Chile. | Teléfono: +569 8338 0698. | E-mail: cvcarmash@miuandes.cl

CONFLICTO DE INTERESES

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