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PROBLEMA
La periodontitis es una enfermedad multifactorial, la cual afecta los tejidos de soporte del diente, mediante la respuesta inmune del organismo frente a los patógenos presentes. Esto comienza a desarrollarse por disbiosis generada por los microorganismos1, principalmente bacterias anaerobias, ubicados en los sitios periodontales que pueden provocar finalmente, junto a otros factores involucrados, la pérdida de soporte periodontal. La periodontitis hoy se clasifica de acuerdo a su severidad y grado, de acuerdo a la nueva clasificación2.
Dentro de las terapias periodontales, el tratamiento no quirúrgico o convencional consiste en la correcta remoción y desinfección de la superficie radicular del diente, mediante el procedimiento de pulido radicular realizado tradicionalmente con ultrasonido y curetas periodontales. El objetivo de este tratamiento es eliminar y desorganizar la biopelícula microbiana, logrando una superficie lisa y pulida para obtener superficies biocompatibles. El efecto de esta acción lleva a una disminución de la profundidad de los sacos, ganancias de inserción clínica, disminución del sangrado al sondaje y obtención de resultados clínicos favorables para mantener la función, salud y estética de los tejidos periodontales3.
Como complemento a esta terapia se han propuesto distintos tratamientos que podrían mejorar los resultados clínicos enunciados, logrando mayores ganancias de inserción y resultados clínicos. El uso de probióticos es uno de ellos.
Los probióticos actúan mediante la alteración de la proporción de los microorganismos patógenos aumentando la presencia de las bacterias comensales benéficas4. Lo anterior implica que adicionar probióticos podría alterar las cargas bacterianas en la cavidad oral y sus tejidos gingivales y estos actuarían como un coadyuvante para lograr mejores resultados clínicos y mejores condiciones de salud gingival5. Sin embargo, no existe claridad sobre el verdadero rol de los probióticos y su efectividad al ser adicionados a la terapia convencional.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Se extrajeron los datos desde las revisiones identificadas y se analizó los datos de los estudios primarios. Con esta información, se generó un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
● La adición de probióticos al tratamiento periodontal no quirúrgico probablemente resulta en nula o poca diferencia en la reducción de la profundidad de sondaje, ganancia de nivel de inserción clínica y la reducción de sangrado al sondaje.
● No se encontraron estudios que evaluaran halitosis de pacientes sometidos a terapia periodontal no quirúrgica con adición de probióticos.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos seis revisiones sistemáticas6,7,8,9,10,11 que en conjunto incluyeron 14 estudios primarios 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, de los cuales, todos corresponden a ensayos aleatorizados. |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Todos los ensayos incluyeron a pacientes con periodontitis crónica sin ningún factor modificante de la enfermedad. No se mencionó profundidad de los sacos ni algún indicador de severidad del diagnóstico de periodontitis. Se excluyeron pacientes fumadores y pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus. La edad promedio de los pacientes en los ensayos varió entre los 30 y 50 años. Solo un ensayo no reportó información sobre la edad de sus participantes23. |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los ensayos evaluaron el uso de probióticos como complemento al tratamiento no quirúrgico para periodontitis crónica comparado con el tratamiento no quirúrgico sin complementos adicionales. La administración de probióticos fue vía oral en forma de tabletas. Se utilizó Lactobacillus Reuteri en diez ensayos12,13,14,15,17,18,19,20,21,23, Lactobacillus rhamnosus en dos ensayos22,25, Streptococcus faecalis en un ensayo24, Clostridium butyricum en un ensayo24, Bacillus mesentericus en un ensayo24, Lactobacillus sporogenes en un ensayo24, Streptococcus salivarius en un ensayo16, Bifidobacterium animalis en un ensayo23. El consumo era de 2 tabletas por día por: 2 semanas en dos ensayos 15,17, 3 semanas en tres ensayos13,20,24, 12 semanas en dos ensayos19,21, 1 mes en un ensayo23, 3 meses en dos ensayos 22,25, 4 meses en un ensayo16, sin tiempo especificado en cuatro ensayos12,14,18,19. En todos los ensayos, ambos grupos recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico,el que consistió en instrucción de higiene oral para los individuos y luego raspado y alisado de las superficies radiculares con curetas y ultrasonido. Del total de ensayos, dos no utilizaron placebo para el grupo control24,25. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: ●Reducción de profundidad de sondaje (PPD) ●Ganancia de Nivel de inserción clínico (CAL) ●Reducción Sangrado al sondaje (BOP) ●Reducción de patógenos periodontales. ●Índice gingival. ●Índice de placa. El seguimiento promedio de los ensayos varió desde un mes hasta un año. De los 14 ensayos, dos tuvieron un seguimiento menor a 3 meses15,18 y uno no reporta la duracion12. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
La información sobre los efectos de probióticos en adición a terapia periodontal no quirúrgica en pacientes adultos con periodontitis está basada en 7 ensayos, que incluyeron 242 pacientes. El resto de los ensayos no presentaban datos reutilizables para metaanálisis.
Siete ensayos midieron el desenlace de reducción de profundidad de sondaje (242 pacientes)13,14,15,17,19,20,21. Siete ensayos midieron el desenlace ganancia de nivel de inserción clínica (242 pacientes) 13,14,15,17,19,20,21 y tres ensayos midieron el desenlace sangrado al sondaje (100 pacientes)13,15,21.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● La adición de probióticos a tratamiento periodontal no quirúrgico probablemente resulta en nula o poca diferencia en la reducción de profundidad de sondaje (certeza de la evidencia moderada).
● La adición de probióticos a tratamiento periodontal no quirúrgico probablemente resulta en nula o poca diferencia en la ganancia de nivel de inserción clínica (certeza de la evidencia moderada).
● La adición de probióticos a tratamiento periodontal no quirúrgico probablemente resulta en nula o poca diferencia en la reducción de sangrado al sondaje (certeza de la evidencia moderada).
● No se encontraron estudios que evaluaran halitosis de pacientes sometidos a terapia periodontal no quirúrgica con adición de probióticos
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces incluidos en este resumen son considerados críticos para la toma de decisiones clínicas, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo con lo evaluado por las revisiones sistemáticas incluidas.
● El desenlace halitosis es considerado crítico tanto para los expertos clínicos como para el paciente. Sin embargo, no fue reportado en ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● De acuerdo a la evidencia incluida en este resumen, los resultados muestran que probablemente no hay un beneficio clínicamente relevante al adicionar probióticos a la terapia periodontal no quirúrgica en relación a la reducción de la profundidad de sondaje, ganancia de inserción clínica y sangrado al sondaje.
● Por otro lado, tampoco se ha reportado que la adición de probióticos genere un aumento en el riesgo de eventos adversos u otro posible daño para la salud oral y periodontal.
● Considerando lo anterior, el balance daño/beneficio probablemente está a favor de no adicionar probióticos a la terapia periodontal no quirúrgica.
Consideraciones de recursos
● Ninguna de las revisiones sistemáticas mencionan los costos asociados al uso de probióticos. Sin embargo, la intervención no debiese elevar de manera importante el costo del tratamiento.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Enfrentados a la evidencia disponible, la mayoría de los pacientes y tratantes deberían inclinarse en contra de la utilización de probióticos como terapia adjunta al tratamiento no quirúrgico.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Cinco6,7,8,9,11 de las seis revisiones sistemáticas identificadas consideran que la evidencia actual es insuficiente para obtener conclusiones con respecto a esta intervención.
● Una de las revisiones10 concluyó que la adición de probióticos mostraba un efecto clínico significativo. Esto podría deberse a que este efecto fue reportado solamente a corto plazo.
● Ninguna de las guías clínicas identificadas recomiendan el uso de probióticos en estos pacientes con periodontitis crónica26,27
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien por futura evidencia es moderada, debido a la certeza de la evidencia que presentan los outcomes.
● No identificamos ninguna revisión sistemática o ensayos clínicos aleatorizados en curso en International prospective register of systematics reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research ni en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
