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INTRODUCCIÓN
Los conceptos actuales sobre la enfermedad de caries y su consecuencia; las lesiones de caries, han variado sustancialmente en los últimos años1. La caries dental es actualmente entendida como una enfermedad crónica, no transmisible, causada por la exposición frecuente a carbohidratos fermentables de la dieta, modulada por factores biológicos, conductuales, ambientales y psicosociales2. Estas nuevas concepciones han hecho cambiar el foco de la odontología clínica desde una mirada predominantemente restauradora hacia el incorporar un mayor énfasis en la preservación de la estructura dental o “capital biológico”3.
En general, las priorizaciones en salud bucal han recaído en la población infantil, dejando de lado a los adultos, quienes son igualmente afectados por la enfermedad. De hecho, los adultos tienen una alta prevalencia y severidad de caries tanto a nivel latinoamericano4,5, como en otras regiones del mundo6,7. En este grupo etario, las lesiones de caries proximales y de caries alrededor de restauraciones o secundarias, continúan siendo un problema que afecta a una parte importante de la población adulta. Una vez que un diente es restaurado, comienza un continuo proceso de recambio de restauraciones en el tiempo que termina mermando los remanentes biológicos e incluso causando la pérdida dentaria. Este fenómeno es conocido como “ciclo restaurador” o “espiral de la muerte”8 y obliga a repensar el manejo de la enfermedad y de las lesiones de caries en pacientes adultos.
Los nuevos conceptos en Cariología clínica han tenido amplia difusión en distintos países, como por ejemplo en EE.UU.9 y así también debe ocurrir en los países de la región Latinoamericana. Por lo anterior, este artículo es una adaptación de un reciente consenso de expertos a nivel global10, convocado conjuntamente entre la Organización Europea para la Investigación en Caries (ORCA), la Federación Europea de Odontología Conservadora (EFCD) y la Federación Alemana de Odontología Conservadora (DGZ), quienes se reunieron en julio de 2019 en Berlín, Alemania para analizar la evidencia científica y consensuar recomendaciones clínicas. Previamente, estas organizaciones ya se habían reunido a consensuar orientaciones para los odontólogos clínicos sobre cuándo intervenir en el proceso de caries11. Dado que el consenso de expertos se publicó originalmente en inglés10, los investigadores propusieron la adaptación idiomática para acercar las recomendaciones a diferentes regiones del mundo, en este caso, a países hispanos hablantes, con foco en Latinoamérica.
El consenso entrega recomendaciones para el manejo de lesiones de caries en adultos, específicamente en aquellas que ocurren en superficies proximales o asociadas a restauraciones previamente existentes, también denominadas caries secundarias2. Estos dos tipos de lesiones cariosas se incluyeron por ser las manifestaciones más comunes el proceso de caries en este grupo etario12,13. Así, el objetivo de este artículo es acercar las principales conclusiones alcanzadas en el consenso de ORCA/EFCD/DGZ10 para una mejor difusión y alcance a odontólogos hispanohablantes.
Caries Dental en Población Adulta
En general, ha habido un mayor énfasis en el abordaje de la caries en los rangos etarios extremos de la vida14,15, dejando al margen lo que ocurre en la adultez. Del mismo modo, en Latinoamérica hay escasos estudios que revisen esta temática en adultos.
El panel de expertos de ORCA/EFCD/DGZ concluye en el consenso que las lesiones de caries proximales y secundarias son el problema predominante y deberían ser el foco del manejo en la población adulta, argumentando las siguientes razones:
1) Las lesiones oclusales ocurren predominantemente en la infancia. Las lesiones de caries oclusales pueden ser exitosamente prevenidas a largo plazo mediante la utilización de sellantes de fosas y fisuras16. Debido a que los dientes recientemente erupcionados, principalmente los molares14, presentan mayor susceptibilidad a desarrollar lesiones cariosas tempranamente, su actividad genera una rápida progresión de la lesión. Así, las lesiones oclusales en dientes no sellados tienen una alta probabilidad de haber sido ya restauradas en la adolescencia (<18 años). Lo anterior conduce a una reducción en la incidencia y progresión de lesiones oclusales en la vida adulta6.
2) Escasa exposición de superficies radiculares. La exposición radicular determinará que lesiones cariosas pueden volverse más comunes en estas superficies16, dada la mayor susceptibilidad de la dentina comparada con el esmalte17. Sin embargo, las superficies radiculares expuestas no son frecuentemente evidentes en adultos15. Estas exposiciones radiculares ocurren tardíamente en el curso de vida, juntamente con una mayor pérdida de soporte periodontal, con o sin periodontitis asociada18.
3) Progresión lenta de lesiones proximales en dentición permanente. En pacientes con bajo riesgo o susceptibilidad a caries pueden pasar muchos años o incluso décadas para que ocurra alguna lesión proximal radiográficamente visible6. Por lo tanto, las lesiones proximales de dientes permanentes no se encuentran comúnmente en niños, debido que ha transcurrido poco tiempo para evidenciar su progresión. Además, la progresión lenta de caries proximales también se debe al uso masificado de fluoruros en el agua potable y dentífricos, siendo este último considerado la causa que explica la disminución mundial de la prevalencia de caries19,20. Se ha descrito que en la cara mesial del primer molar permanente, en contacto con la superficie distal del segundo molar primario, se favorece la acumulación de un biofilm cariogénico, y probablemente la velocidad de progresión de la lesión en esa superficie21. Las lesiones proximales pueden progresar incluso en poblaciones bien mantenidas y motivadas en países de ingresos altos12, por lo que el control periódico en el tiempo es fundamental en pacientes de bajo y alto riesgo de desarrollar lesiones de caries.
4) Existencia de restauraciones previas propicia la formación de lesiones secundarias. Las lesiones de caries secundaria, por definición, están asociadas a restauraciones existentes2. Aquellas restauraciones con márgenes a nivel proximal muestran mayor riesgo en comparación con aquellas limitadas o confinadas a la cara oclusal22. No obstante, debido a la polarización de la caries dental23 donde existe mayor número de población libre de lesiones que en el pasado, es posible que adultos jóvenes de hoy presenten menos restauraciones, lo que disminuye la probabilidad de desarrollar lesiones secundarias7.
Importancia del Diagnóstico Precoz de Lesiones de Caries
El avance de la lesión de caries es gradual y pasa por estadios iniciales de desmineralización del esmalte, para luego alcanzar la dentina17,24. El uso de criterios de diagnóstico como ICDAS (International Caries Detection and Assessment System), permite una diferenciación de las lesiones según diferentes estadios de severidad25. Este criterio permite un diagnóstico temprano y oportuno que sustentará el uso de estrategias de mínima intervención26. Asimismo, la actividad de la lesión es un criterio importante para determinar la necesidad de intervención. La cavitación, por otra parte, marca el punto de inflexión que conlleva a tener una conducta necesariamente invasiva27. El estado de cavitación debe ser juzgado objetivamente, utilizando métodos visuales o táctiles, además de la evaluación de la profundidad mediante radiografías complementarias12. Es importante recordar que la cavitación es poco probable en lesiones radiográficamente confinadas a esmalte (E1 y E2) o en lesiones que alcanzan el límite entre esmalte y dentina, o el tercio externo de la dentina (D1) (Figura 1)6,12. Por otra parte, la probabilidad de cavitación aumenta cuando se observa que la desmineralización ha alcanzado el tercio medio del espesor total de la dentina (D2). Las lesiones cavitadas por definición se consideran activas, excepto que estas sean autolimpiables donde el biofilm difícilmente puede acumularse11. Por ejemplo, dientes primarios anteriores con lesiones superficiales lisas abiertas o en lesiones superficiales radiculares pueden ser autolimpiables y mantenerse inactivas con medidas adecuadas no invasivas11. Como se analizará, el manejo de las lesiones de caries se debe centrar en controlar la enfermedad y no solo en limitar el daño generado. Consecuentemente, para tomar decisiones clínicas correctas es necesario integrar la evaluación del riesgo del paciente y de la lesión para optar por la mejor alternativa terapéutica.
1. Intervención de Lesiones Proximales en el Adulto:
La Figura 1 resume las recomendaciones para el manejo de lesiones de caries proximales en adultos, las cuales se dividen en:
a) Estrategias no invasivas (Figura 1a): no remueven tejido dental duro y se basan, por ejemplo, en la utilización de fluoruros tópicos y otros agentes químicos para el control del balance mineral del tejido dentario, medidas de control de biofilm y control de dieta2,28,29.
b) Estrategias microinvasivas (Figura 1b): remueven el tejido dental duro a nivel de micrones, usualmente durante el proceso de acondicionamiento con ácidos (grabado ácido), utilizado en técnicas de sellantes e infiltrantes2,30,31.
c) Estrategias operatorias necesariamente invasivas con filosofía de mínima intervención (Figura 1c): remueven una cantidad limitada de tejido dental duro, mediante el uso de excavadores manuales o instrumental rotatorio, proceso que es seguido por la colocación de un material restaurador2,32.
Todas las intervenciones, independientemente de si implican o no la remoción de tejidos duros, están bajo la filosofía de la Odontología de Mínima Intervención.
a. Recomendaciones no invasivas:
Existe amplio acuerdo en que las lesiones no cavitadas pueden ser detenidas en su avance utilizando técnicas que no implican el remover tejido duro del diente y por lo tanto estas deben ser manejadas no invasivamente, especialmente en pacientes de bajo riesgo o cuando las lesiones radiográficas están confinadas al esmalte (E1 y E2) (Figura 1a). Se deben evitar todas las estrategias restauradoras en lesiones no cavitadas.
Como se señaló, las estrategias no invasivas no remueven esmalte o dentina e incluyen la aplicación tópica de fluoruros, control mecánico del biofilm dental (cepillado y uso de seda), uso de dentífricos fluorurados, y el control de la dieta. La revisión sistemática con meta análisis27 que sirvió de insumo al panel de expertos del consenso original10, destaca que la combinación de medidas de higiene oral y aplicación de fluoruros para el manejo de lesiones proximales es capaz de detener o reducir la progresión de lesiones de caries, pero calificó la evidencia como débil por el bajo número de estudios encontrados. Por su parte, la higiene oral por sí sola sin la utilización de fluoruros es capaz de remover placa y prevenir la gingivitis33, pero no necesariamente puede controlar las lesiones de caries existentes34-36. Por lo tanto, se recomienda la utilización de cepillado con dentífrico fluorado de más de 1.000 ppm F34-36. Para el uso de terapias tópicas profesionales, como el barniz o los geles de fluoruro, la evidencia también es débil puesto que no existen estudios que solamente utilicen este tipo de terapias. Sin embargo, existe evidencia para el uso tópico de fluoruros profesionales (ej. barniz) para el manejo de lesiones de caries en general, incluyendo niños y adolescentes37,38, y en diferentes superficies y denticiones39,40 En relación a la dieta, la fuerza de la evidencia se consideró como débil puesto que no existe datos específicos que demuestren que un control de dieta permite controlar las lesiones proximales. No obstante, existe una alta plausibilidad biológica y posibilidad de éxito ante la implementación de esta medida41,42. Se recomienda realizar un conjunto de medidas para evitar el desarrollo de lesiones de caries (Figura 1c). El uso de medidas no invasivas busca, por tanto, modificar el riesgo de caries del paciente, como parte fundamental en el control de la enfermedad. Es así como el riesgo individual de cada paciente es pieza clave cuando el clínico se ve enfrentado a la toma de decisiones de tratamiento. En la mayoría de las poblaciones con bajo riesgo de caries, la progresión de las lesiones a nivel de esmalte (E1 y E2) es lenta, tomando incluso varios años, mientras que la progresión es notablemente más rápida en lesiones cuya extensión ya involucra dentina (D1, D2 y D3). Por su parte, individuos con un alto riesgo de caries reportan una progresión notablemente más rápida, en donde el avance de una lesión no cavitada a una lesión cavitada en dentina puede tardar un período de 1 a 2 años. Generalmente, el éxito de las medidas no invasivas dependerá de la adherencia y del cambio de hábitos y conductas por parte de los pacientes. Entonces, el manejar el riesgo o susceptibilidad del paciente permitirá detener la progresión de lesiones cariosas, pero también prevendrá la formación de nuevas lesiones en aquellas superficies que no hayan sido afectadas previamente (Figura 1c).
b. Recomendaciones Microinvasivas:
En pacientes de alto riesgo o cuando las imágenes radiográficas se extienden en dentina es recomendable utilizar técnicas micro invasivas como sellantes e infiltrantes (Figura 1,b). El manejo microinvasivo de lesiones proximales cuenta con evidencia, con un número importante de ensayos clínicos randomizados, en donde se hacen comparaciones de los tratamientos microinvasivos combinados con medidas no invasivas contra solo realizar manejo no invasivo2,28,43-45. Los estudios encontraron que los tratamientos microinvasivos combinados con medidas no invasivas detienen lesiones no cavitadas de esmalte y lesiones iniciales de dentina (limitadas al tercio externo de dentina radiográficamente (D1) y clínicamente no cavitadas), abordaje que es significativamente más efectivo que utilizar únicamente un manejo no invasivo27. Sin embargo, hay poca claridad sobre qué técnica ofrece mayor beneficio. Existe evidencia que avala que tanto sellantes como resinas infiltrantes pueden detener las lesiones limitadas al esmalte (E1 y E2) y alrededor de la unión esmalte-dentina (E2-D1), mientras que el uso de infiltrantes puede ser efectivo para lesiones que involucran dentina (D1)30,31 (Figura 1b). La decisión entre sellar o infiltrar debe ser guiada por consideraciones individuales, aplicabilidad, experiencia clínica y factibilidad financiera10.
c. Recomendaciones Necesariamente Invasivas:
Para el manejo mínimamente invasivo restaurador de lesiones proximales existe mayor número de estudios disponibles46. Cuando se restringe solo a restauraciones proximales, la resina compuesta muestra un riesgo de falla significativamente mayor que la amalgama47, en tanto, que existe ausencia de diferencias significativas entre otros materiales47. Dado que los estudios utilizan diferentes materiales y operadores, las comparaciones son difíciles, por lo que el panel calificó la evidencia como débil para este parámetro (Figura 1d).
Si bien la amalgama ha demostrado tener un menor riesgo de falla en cavidades proximales, las restauraciones adhesivas del color del diente son de primera elección entre pacientes y profesionales por el valor estético que proveen. A pesar de que la amalgama tiene una técnica menos sensible al operador y de menor riesgo de caries secundaria a nivel marginal47, su utilización depende de las guías existentes en cada país. Si bien la amalgama es preferible para muchos escenarios complejos (ej. Dificultad para el aislamiento del campo operatorio), la actual reducción global en el uso de la amalgama dental pactada en el acuerdo de Minamata constituye una razón argumentada con frecuencia a la hora de no elegir la amalgama como material de elección48. Los materiales adhesivos, por su parte, permiten un abordaje mínimamente invasivo pues la adhesión química permite preparar el diente preservando estructura dentaria. Sin embargo, una correcta técnica y manipulación de materiales resinosos puede aumentar la longevidad de las restauraciones estéticas. Para defectos extensos, especialmente en dientes tratados endodónticamente, se ha considerado también la realización de restauraciones indirectas según sea la necesidad individual del caso (Figura 1d).
2. Intervención de Lesiones Secundarias en el Adulto (Figura 2):
La prevalencia de lesiones secundarias o en relación al margen de restauraciones existentes aumenta en pacientes con alto riesgo de caries13,49, en el margen gingival de las restauraciones50,51 y en dientes posteriores52. Las lesiones cariosas asociadas a márgenes de restauraciones existentes pueden ser resultado de la enfermedad de caries no abordada o abordada con medidas insuficientes (relacionado al paciente)22,53. Igualmente, estas lesiones pueden ser causadas por defectos marginales importantes como excesos o gaps en los márgenes de restauraciones (relacionado al operador). Las brechas o defectos marginales pueden ser el resultado de un emplazado inicial imperfecto de la restauración o deficiente manejo del tejido dentario54. Se ha argumentado que estas fallas también puede ser el resultado de la degradación hidrolítica de la capa hibrida adhesiva de la restauración55,56. La existencia de brechas es perjudicial y aumentará el riesgo de caries, pues creará un área favorable para la retención de biofilm dental. Es sabido que las áreas de acúmulo de biofilm no autolimpiables tenderán a ser activas y consecuentemente, conducirán a pérdida mineral y progresión de la lesión de caries. Una revisión sistemática previa sobre lesiones de caries secundarias57 no arrojó diferencias evidentes cuando se compararon distintos tipos de biomateriales dentales y de estrategias adhesivas57. Esta evidencia, por tanto, le resta importancia a la naturaleza y características del material per se, siempre y cuando la técnica de trabajo sea la correcta57. Consecuentemente, los factores relacionados con el paciente y con el operador son decisivos para controlar las lesiones asociadas a restauraciones, en tanto que las estrategias adhesivas y los materiales restauradores juegan un rol mucho menos relevante10,27.
Como fue previamente señalado, las restauraciones de amalgama se asocian a un menor riesgo de caries secundaria47, y de falla general en la mayoría de las cavidades. No existen diferencias relevantes en las tasas de éxito clínico en el tiempo entre los materiales estéticos, incluidos resinas compuestas, cementos de vidrio ionómero (VI), cementos de VI modificados con resina (VIMR) y resinas modificadas con poliácidos (compómeros)27. A pesar de que parece no importar el material, esta conclusión se debe tomar con cautela puesto que es condicionada por algunas limitaciones en la investigación en el área, por ejemplo, cortos periodos de seguimiento, tamaños muestrales limitados y bajo riesgo de caries individual de los participantes de los ensayos clínicos. Sin embargo, lo más importante es el concepto de restaurar solo cuando sea absolutamente necesario, restaurar con un enfoque de mínima intervención y manejar la enfermedad subyacente con estrategias no invasivas (Figuras 1a y 2a).
La detección temprana de lesiones secundarias puede permitir la aplicación de opciones de tratamientos menos invasivos como remodelación (tallado y pulido) de la superficie, resellado o reparación (Figura 2b), en lugar de la remoción completa de la restauración y su reemplazo (Figura 2c), permitiendo la preservación de estructura del diente y reduciendo el riesgo subsecuente de complicaciones de tratamiento46. Ante la sospecha de lesiones secundarias, estas deben ser manejas no invasivamente (Fig 2ª) y monitoreadas regularmente. Para la detección temprana de lesiones de caries secundarias existe una variedad de métodos incluyendo evaluaciones visuales, táctiles, radiográficas, fluorescencia laser y fluorescencia inducida por luz cuantitativa (QLF)58. Una reciente revisión sistemática concluyó que la detección visual, radiográfica y de fluorescencia láser, tienen similar habilidad de detectar superficies cariosas (sensibilidad) y sanas (especificidad)58. Por otro lado, los sistemas táctiles y de fluorescencia inducida por luz no son tan útiles cuando se utilizan de forma aislada. En general, es recomendable combinar herramientas que permitan la detección de lesiones clínicamente inaccesibles, como las radiografías de aleta mordida, conjuntamente con manejo visual y táctil, lo que facilitará la confirmación de hallazgos visibles (Figura 2a).
El manejo de las lesiones próximas a restauraciones o lesiones secundarias también debe ser bajo un enfoque de mínima intervención (Figura 2). Dado que gran porcentaje del tiempo clínico es destinado a recambiar restauraciones, existe una posibilidad cierta de sobre tratar, especialmente en pacientes de bajo riesgo de caries. Dado la lenta progresión de lesiones, ante la duda es recomendable revaluar en controles futuros59. Por otro lado, a pesar de las ventajas obvias que tiene el enfoque mínimamente invasivo como reducción de tejido dental removido, disminución del daño pulpar, y prolongación de la vida útil del complejo diente-restauración, se requiere una cuidadosa selección de los casos. Debe considerarse que cuando no se hace una correcta selección de caso, pudiese tener un mayor costo en el largo plazo10. Para decidir el manejo de lesiones de caries próximas a restauraciones se debe considerar la situación clínica específica y preguntarse si es posible la reparación. Se deben además combinar los deseos del paciente, la experiencia y experticia del odontólogo con distintos tipos de tratamiento10.
CONCLUSIONES
Un gran reto en el abordaje de caries en la población adulta es cómo evitar gatillar el ciclo de restauraciones con una aproximación excesivamente restauradora, la que finalmente compromete la longevidad del diente y los tejidos orales. Esto se hace especialmente relevante en momentos en que el mundo vive un envejecimiento acelerado de la población, con expectativas de vida mucho mayores.
Los pacientes adultos requieren de un manejo de la enfermedad de caries y de las lesiones de caries con un enfoque de mínima intervención, tanto con el uso de medidas no invasivas, microinvasivas y mínimamente invasivas. Las decisiones terapéuticas, además, deben tener una mirada personalizada, dependiendo de la situación local del diente y de los factores biológicos y sociales de cada persona, así como la experiencia del dentista.
Este consenso ofrece lineamientos generales, basados en evidencia para guiar al clínico con las recomendaciones originadas por expertos a nivel global en cómo abordar el proceso de caries en adultos
