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PROBLEMA
La mandíbula es una de las estructuras óseas más afectadas por trauma, siendo específicamente las fracturas de ángulo mandibular favorables y aisladas una de las más prevalentes1. Estas fracturas se encuentran sometidas a la acción de músculos masticadores elevadores y depresores, siendo la biomecánica un factor determinante al momento de elegir el tipo de tratamiento.
Generalmente el tratamiento varía entre dos tipos de fijación interna rígida: una miniplaca de titanio o dos miniplacas de titanio.
Al realizar la osteosíntesis mediante una miniplaca de titanio, esta es fijada a nivel de la línea oblicua externa mandibular o en la cortical bucal superior2. Por otro lado, las fijaciones con dos placas generalmente se ubican en la cortical externa superior y cercana al borde basilar mandibular, aunque también se describen otras ubicaciones3.
La fijación con dos placas genera una fijación más estable y rígida, evitando los movimientos de torsión. Sin embargo, corresponde a una técnica quirúrgica más invasiva que requiere de un mayor grado de desperiostización y deja una cicatriz visible4 Es por esto que en casos de fractura de ángulo mandibular aislada, los clínicos suelen optar por la osteosíntesis mediante una miniplaca de titanio. Sin embargo, existe incertidumbre en cuanto a su seguridad, ya que esta técnica podría verse asociada con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias debido al movimiento de torsión en los fragmentos.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del tratamiento quirúrgico para fracturas aisladas de ángulo mandibular está basada en tres ensayos que incluyeron 147 pacientes15,16,22.
Todos los ensayos midieron infección del sitio quirúrgico y reintervención quirúrgica en 147 pacientes15,16,22. Dos ensayos midieron maloclusión en 116 pacientes15,16. Un ensayo midió dehiscencia de la herida en 54 pacientes16. Un ensayo midió parestesia en 62 pacientes15. Un ensayo midió paresia facial en 62 pacientes15. Ninguna de las revisiones sistemáticas reportó dolor postoperatorio.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● El tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio probablemente disminuye el riesgo de paresia facial.
● El tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de sufrir maloclusión postoperatoria (baja certeza de evidencia).
● El tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio podría disminuir el riesgo de requerir reintervención quirúrgica (baja certeza de evidencia).
● No es posible establecer con claridad si el tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio disminuye el riesgo de infección, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● El tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio podría aumentar el riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica (baja certeza de evidencia).
● No es posible establecer con claridad si el tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a la instalación de dos miniplacas de titanio aumenta el riesgo de parestesia, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace dolor postoperatorio.
Interactive Summary of Findings - iSoF
Otras consideraciones para la toma de decisión
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces seleccionados para este resumen son los considerados críticos para la toma de decisión a juicio de los autores de este resumen.
● El desenlace “reintervención quirúrgica” no fue reportado de manera directa por las revisiones sistemáticas, sin embargo, se consideró la incidencia de pseudoartrosis y fallas en la osteosíntesis ya que la ocurrencia de ambos generan la necesidad de reintervenir al paciente.
● El desenlace de dolor post operatorio no fue reportado por ninguna revisión sistemática, el cual es considerado relevante para la toma de decisiones.
Balance/beneficio y certeza de la evidencia
● El cuerpo de la evidencia existente muestra un posible beneficio del tratamiento de estabilización mediante una miniplaca de titanio en comparación a dos miniplacas de titanio, disminuyendo el riesgo de paresia facial. Sin embargo, el uso de una miniplaca podría aumentar el riesgo de dehiscencia de la herida (certeza de evidencia baja).
● Considerando lo anterior, no es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios del tratamiento de estabilización con una miniplaca de titanio debido a la incertidumbre existente sobre sus riesgos, asociada a las limitaciones de la evidencia existente.
Consideraciones de recursos
● Actualmente ambas estrategias se encuentran ampliamente disponibles.
● Ninguna de las revisiones incluidas en este resumen realizó un análisis de los costos asociados a las intervenciones. Sin embargo la instalación de dos placas de titanio tiene mayores limitaciones debido a la necesidad de un manejo en la técnica quirúrgica y los costos adicionales que el instrumental implica.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Dada la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes podrían preferir la instalación de una miniplaca de titanio, al ser un tratamiento más conservador, no dejar una cicatriz visible y los beneficios en relación al menor riesgo de complicaciones relevantes para los pacientes.
● Pese a que la mayoría de los tratantes estarían a favor del uso de una por sobre dos miniplacas, podría existir variabilidad en las decisiones clínicas tomadas por los tratantes, en especial en aquellos pacientes que requieran una mayor estabilización de la fractura.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen concuerdan en general con las conclusiones de las revisiones sistemáticas identificadas. Sin embargo, algunas revisiones difieren al evaluar el desenlace “dehiscencia de la herida”6,12 y “parestesia”12. Estas diferencias podrían explicarse debido a que las revisiones incorporaron en su análisis ensayos aleatorizados y estudios observacionales, además de considerar definiciones diferentes de los desenlaces.
● Los resultados del resumen coinciden parcialmente con los de la guía de práctica clínica de la “Association in Osteosynthesis in Craniomaxillofacial”: Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton - Trauma and Orthognathic Surgery” (29). En donde recomienda el uso de una miniplaca de titanio en la zona de tensión en fracturas de ángulo favorables y aisladas. La guía además menciona que el uso de dos miniplacas se justificaría en fracturas de ángulo mandibular; desfavorables, con gran desplazamiento y/o aquellas en donde hubo que realizar exodoncia de tercer molar.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● La probabilidad de que la futura evidencia cambie las conclusiones en todos los desenlaces es alta debido a la muy baja certeza de la evidencia existente.
● No se identificaron revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).
● No se identificaron ensayos clínicos en curso en International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Figura 1 Matriz de evidencia “Una miniplaca o dos miniplacas en fracturas aisladas y favorables de ángulo mandibular”.
Una miniplaca o dos miniplacas en fracturas aisladas y favorables de ángulo mandibular
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
