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PROBLEMA
Las fracturas orbitarias y orbitocigomáticas constituyen un evento frecuente tras el trauma de la región maxilofacial en pacientes adultos1. Entre las distintas alternativas para su abordaje existen las de tipo transcutáneo y transconjuntival2. Dentro del primer grupo, el abordaje más utilizado es el subciliar, mientras que en el segundo grupo el más empleado es el abordaje transconjuntival preseptal2. La elección entre éstos ha sido un tópico controversial y refleja un balance entre la necesidad de una adecuada exposición del rasgo de fractura y la obtención de una cicatriz aceptable3.
La complicación más común asociada al uso de estos abordajes corresponde a la malposición palpebral inferior, pudiendo observarse como ectropión o eversión palpebral, entropión o inversión palpebral, exposición escleral, entre otras2,4,5.
Cada uno de estos abordajes ha sido asociado con ciertas complicaciones específicas y la selección de una técnica u otra podría estar influenciada por la preferencia y comodidad del cirujano tratante3.
Pese a que se ha intentado demostrar la superioridad de una técnica por sobre otra, aún existe incertidumbre respecto a cuál abordaje es el más efectivo y seguro.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del abordaje transconjuntival preseptal comparado con el abordaje subciliar está basada en cuatro ensayos13,14,21,23 que incluyeron 120 pacientes.
Todos los ensayos13,14,21,23 midieron el desenlace ectropión y complicaciones intra y postoperatorias (120 pacientes), tres ensayos13,14,23 midieron el desenlace entropión (100 pacientes) y un ensayo13 midió el desenlace resultado estético insatisfactorio (40 pacientes). Ninguna de las revisiones sistemáticas reportó el tiempo de realización del abordaje.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● El abordaje transconjuntival preseptal en comparación con el abordaje subciliar podría disminuir el riesgo de ectropión (baja certeza de evidencia)
● El abordaje transconjuntival preseptal en comparación con el abordaje subciliar podría aumentar el riesgo de entropión (baja certeza de evidencia)
● El abordaje transconjuntival preseptal podría disminuir el riesgo de resultado estético insatisfactorio por parte del paciente (baja certeza de evidencia)
● No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace tiempo de realización del abordaje.
● El abordaje transconjuntival preseptal comparado con el abordaje subciliar, probablemente disminuye el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias, tales como diplopía, parestesia transitoria, equimosis, exposición escleral, laceración del plato tarsal y laceración del palpebral inferior.
Interactive Summary of Findings - iSoF
Otras consideraciones para la toma de decisión
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces incluidos en esta tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen y se encuentran en concordancia con las revisiones sistemáticas identificadas.
● Los autores consideran que un desenlace relevante para la toma de decisiones es el tiempo de realización del abordaje, el cual no fue medido por las revisiones sistemáticas.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● El conjunto de evidencia podría mostrar un posible beneficio en la disminución del riesgo de ectropión y mejora en el resultado estético mediante el abordaje transconjuntival preseptal en comparación con el abordaje subciliar (certeza de evidencia baja). Además, el uso del abordaje transconjuntival preseptal probablemente disminuye el riesgo de desarrollar otras complicaciones.
● Por otro lado, el abordaje transconjuntival podría aumentar el riesgo de entropión (certeza de evidencia baja).
● Considerando lo anterior, el balance daño/beneficio podría estar a favor de la técnica de abordaje transconjuntival. Sin embargo, se considera que la toma de decisión debe tener en cuenta las características y preferencias de los pacientes, ya que factores como la edad podrían modificar el efecto de la intervención. Esto considerando los cambios fisiológicos propios del envejecimiento de los tejidos blandos periorbitarios, que podrían aumentar el riesgo de ectropión o entropión en pacientes de mayor edad25.
Consideraciones de recursos
● Las revisiones sistemáticas no mencionan los costos asociados a cada intervención. Sin embargo, el abordaje transconjuntival preseptal podría presentar menores complicaciones postoperatorias que eventualmente se traduzcan en menores costos futuros.
● Sobre la base de la evidencia existente, faltan nuevos ensayos que midan el tiempo quirúrgico total, considerando desde la diéresis de los tejidos hasta la exposición de la fractura y desde finalizada la fijación hasta el cierre completo de los tejidos, si corresponde. Dado que el tiempo de utilización de pabellones quirúrgicos constituye un recurso limitado, se debe priorizar la utilización eficiente de éstos para resolver las fracturas adecuadamente en el menor tiempo posible.
● Debe considerarse que al llevar a cabo un abordaje transconjuntival se establece una relación directa entre el instrumental y la superficie del globo ocular. A diferencia del abordaje subciliar, el abordaje transconjuntival requiere para la disminución del riesgo de daño ocular la utilización de dispositivos como protectores corneales o esclerales que podrían aumentar los costos asociados a dicho abordaje.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Enfrentados a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes deberían inclinarse por el abordaje transconjuntival preseptal para el tratamiento quirúrgico de fracturas orbitarias. Esto considerando que de forma global, el abordaje transconjuntival presentó menores complicaciones que el abordaje subciliar. Sin embargo, debe considerarse en la toma de decisión la experiencia y comodidad del clínico con cada una de las técnicas3.
● Podría existir una mayor preferencia por parte de los pacientes por el abordaje transconjuntival, ya que al contrario de los abordajes transcutáneos, no produce una cicatriz cutánea posterior a su ejecución, además de observarse resultados estéticos más favorables13.
● Por otro lado, algunos clínicos consideran que la utilización del abordaje subciliar para las fracturas del piso de la órbita otorgaría una mayor visibilidad sin la necesidad de una técnica quirúrgica complementaria como la cantotomía lateral en el caso de la utilización del abordaje transconjuntival preseptal1. Por otro lado, según los estudios primarios revisados13,14,21,23, el tiempo de realización del abordaje subciliar en comparación con el abordaje transconjuntival preseptal con cantotomía lateral es menor.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen coinciden en general con las de las revisiones identificadas respecto al riesgo de desarrollar ectropión, entropión y resultados estéticos insatisfactorios. Sin embargo, difieren al evaluar el desenlace otras complicaciones intra y post operatorias, dado que ellas concluyen que no existirían diferencias entre los abordajes4,5,6.
● Estas diferencias podrían explicarse debido a que las revisiones incorporaron en su análisis ensayos aleatorizados y estudios observacionales, lo que podría alterar los resultados obtenidos26. Además, ninguna de las revisiones evaluó la certeza de la evidencia de los desenlaces.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta para algunos desenlaces (ectropión, entropión y resultado estético insatisfactorio) y moderada para otros (complicaciones intra y postoperatorias) debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
● Luego de realizar una búsqueda en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en la base de datos PROSPERO, no se identificaron registros de ensayos clínicos ni revisiones sistemáticas relacionados con la pregunta de investigación.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Figura 1 Matriz de evidencia “Abordaje transconjuntival comparado con abordaje subciliar para fracturas orbitarias”.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. “Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.” Por “Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de International Journal of Interdisciplinary Dentistry o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz”.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
