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Introducción
El cáncer gástrico (CG) es uno de los tumores malignos más frecuentes a nivel mundial, y representa una de las causas más importantes de muerte por cáncer1,2. Chile se sitúa dentro de los países con mayor prevalencia junto a países de Asia Oriental, como Japón, y otros de Europa Oriental3. La tasa de mortalidad en Chile disminuyó hasta el año 2000, estabilizándose en 26/100.000 habitantes al año para hombres y 12/100.000 para mujeres. Además, el CG presenta la mayor tasa de mortalidad de los tumores digestivos4,5.
El CG tiene múltiples factores de riesgo y es generalmente de carácter esporádico6,7. Su diagnóstico se confirma mediante estudio histológico, siendo el adenocarcinoma el tipo más frecuente3. Para clasificar su estadio existen dos sistemas principales: la clasificación japonesa8,9 y, el más usado en occidente, de la American Joint Commission on Cancer (AJCC) junto a la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)10. La cirugía suele ser el pilar fundamental en el tratamiento del CG, llegando a ser curativa en pacientes con estadios I a III9,11. Las cirugías más ampliamente realizadas son la gastrectomía parcial o total según la zona afectada, con resección de ganglios linfáticos hasta la segunda barrera linfonodal11,12.
A nivel mundial se ha reportado una sobrevida global a 5 años cercana a 30% en pacientes con CG13. Si el diagnóstico y el tratamiento del cáncer se realizan cuando la enfermedad está localizada, se reportan tasas de sobrevida a 5 años de 58%-78%14. Si hay diseminación a ganglios linfáticos u órganos vecinos, la sobrevida reportada a 5 años se reduce al 35%, y a menos de 5% si existe diseminación a distancia15.
No contamos con datos locales de sobrevida en pacientes con CG en el Hospital Naval Almirante Nef, ni en la región de Valparaíso. El presente estudio busca caracterizar y estimar la sobrevida a 5 años de los pacientes sometidos a gastrectomía por adenocarcinoma gástrico entre los años 2010 y 2015 en nuestro hospital.
Materiales y Método
Realizamos un estudio retrospectivo de revisión de fichas clínicas de pacientes del Servicio de Cirugía del Hospital Naval Almirante Nef desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015.
Criterios de inclusión y exclusión
Usando nuestra base de registros médicos, seleccionamos a todos los pacientes sometidos a gastrectomía por CG tipo adenocarcinoma con intención curativa en nuestro hospital sin importar la edad ni el género, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015. Excluimos a pacientes con ficha clínica incompleta y pacientes operados por cualquier otro tipo histológico. Se consideraron las cirugías realizadas por técnica abierta y laparoscópica. Todas las cirugías fueron realizadas con la misma técnica quirúrgica de disección ganglionar hasta los linfonodos D2.
Variables a analizar
Recolectamos de manera retrospectiva los siguientes datos clínicos de los pacientes seleccionados: edad en años, género (femenino/masculino), comorbilidades asociadas, presencia de Helicobacter pylori, síntomas y su duración (mayor o menor a 6 meses), localización del tumor, subtipo histológico a la biopsia, etapificación según TNM10, compromiso ganglionar (presente/ausente), presentación macroscópica (incipiente/avanzado), clasificación de Bormann para los avanzados, tipo de gastrectomía (total/subtotal), tipo de cirugía (abierta/laparoscópica), márgenes de resección (R0, R1 o R2)10, número de linfonodos resecados, complicaciones intra y posoperatorias, tasa de conversión a cirugía abierta, estadía hospitalaria y en Unidad de Paciente Crítico (UPC) (en días), mortalidad operatoria (dentro de los 30 días poscirugía), tiempo (en meses) de sobrevida luego de la cirugía con un seguimiento de 60 meses para cada paciente y mortalidad a 5 años.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo utilizamos frecuencias y promedios con desviaciones estándar (DE) para variables con distribución normal. Para analizar sobrevida utilizamos el método de Kaplan-Meier, y el Test de Log Rank para realizar inferencia univariada de las curvas de sobrevida. Se utilizó un nivel de significancia alfa de 0,05. Para el análisis estadístico utilizamos el Software Stata 16 (StataCorp, Texas, USA).
Resultados
Identificamos 69 fichas de pacientes operados por adenocarcinoma gástrico entre los años 2010 y 2015. No se encontraron pacientes con ficha clínica incompleta.
Análisis descriptivo
La edad, género, presencia de H. pylori, comorbilidades y estadio clínico, se muestran en la Tabla 1. Predominó el sexo masculino con una razón 2:1 con respecto al femenino, y más del 85% de los pacientes presentó comorbilidades al momento del diagnóstico.
Tabla 1 Caracterización de los pacientes
| Características | ||
|---|---|---|
| Edad promedio en años (DE) | 70,74 (11,67) mín: 43 máx: 86 | |
| Género, n (%) | ||
| Hombres | 46 (66,67%) | |
| Mujeres | 23 (33,33%) | |
| Presencia de H. pylori, n (%) | 25 (36,23%) | |
| Presencia de comorbilidades n (%) | ||
| – Hipertensión | 42 (60,87%) | |
| – Cardiopatía coronaria | 14 (20,29%) | |
| – Patología pulmonar | 5 (7,25%) | |
| – Diabetes mellitus | 24 (34,78%) | |
| – Hipotiroidismo | 9 (13,04%) | |
| – Otras* | 25 (36,23%) | |
| Estadio clínico, n (%) | ||
| – Ia | 14 (20,29%) | |
| – Ib | 9 (13,04,%) | |
| – IIa | 21 (30,43%) | |
| – IIb | 3 (4,35%) | |
| – IIIa | 10 (14,49%) | |
| – IIIb | 1 (1,45%) | |
| – IIIc | 10 (14,49%) | |
| – IV | 1 (1,45%) | |
*Otras: dislipidemia, fibrilación auricular, accidente cerebro vascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma aórtico, enfermedad renal crónica, daño hepático crónico, Parkinson, epilepsia, artrosis, reflujo gastro-esofágico, tabaquismo y otros cánceres.
La sintomatología de los pacientes al momento del diagnóstico se muestra en la Tabla 2. La mayoría de los pacientes fueron sintomáticos, y el síntoma más frecuente fue la baja de peso. Dentro de los pacientes sintomáticos, 44 (63,77%) presentaron síntomas durante menos de 6 meses y 19 (27,54%) durante más de 6 meses.
Tabla 2 Sintomatología al diagnóstico
| Características | ||
|---|---|---|
| Asintomáticos, n (%) | 6 (8,7%) | |
| Pacientes sintomáticos n(%) | 63 (91,3%) | |
| – Baja de peso | 47 (74,6%) | |
| – Dolor abdominal | 46 (73,02%) | |
| – Anemia | 33 (52,38%) | |
| – Compromiso del estado general | 24 (38,1%) | |
| – Vómitos | 12 (19,35%) | |
| – Plenitud | 12 (19,35%) | |
| – Disfagia | 11 (17,46%) | |
Las características macroscópicas y microscópicas observadas se muestran en la Tabla 3. En las biopsias realizadas, 34 (49,28%) pacientes presentaron invasión ganglionar y 34 (50,72%) no tenían compromiso linfático.
Tabla 3 Características macro y microscópicas tumorales
| Características | ||
|---|---|---|
| Localización n (%) | 65,03 (9,39) mín: 40 - máx: 89 |
|
| – Tercio proximal | 30 (43,48%) | |
| – Tercio medio | 11 (15,94%) | |
| – Tercio distal | 26 (37,68%) | |
| – Tercio medio y proximal | 1 (1,45%) | |
| – Tercio medio y distal | 1 (1,45%) | |
| Presentación macroscópica, n (%) | ||
| – Incipiente/avanzado | 23 (33,33%) / 46 (66,67%) | |
| Clasificación Bormann, n (%) | ||
| – Bormann I | 1 (1,45%) | |
| – Bormann II | 17 (24,64%) | |
| – Bormann III | 34 (49,28%) | |
| – Bormann IV | 7 (10,14%) | |
| Clasificación morfológica, n (%) | ||
| – Tubular | 48 (69,57%) | |
| – Papilar | 5 (7,8%) | |
| – Mucinoso | 4 (5,8%) | |
| – En anillo de sello | 12 (17,39%) | |
| Grado de diferenciación, n (%) | ||
| – Bien diferenciado | 16 (23,19%) | |
| – Moderadamente diferenciado | 22 (31,88%) | |
| – Poco diferenciado | 19 (27,54%) | |
| – Indiferenciado | 12 (17,39%) | |
Respecto a la técnica quirúrgica, todas las gastrectomías se realizaron por técnica abierta. De estas, 36 fueron gastrectomías totales y 33 subtotales. En cuanto a la disección ganglionar, se resecaron en promedio 22 (DE 10,4) linfonodos. Más del 80% de los márgenes obtenidos fueron R0, y sólo un paciente tuvo márgenes R2 luego de la cirugía. Ninguna ficha clínica reportó complicaciones en el intraoperatorio y dentro de las complicaciones posoperatorias destaca el íleo posoperatorio, observado en 27 pacientes (Tabla 4).
Tabla 4 Características operatorias y complicaciones posoperatorias
| n (%) | ||
|---|---|---|
| Tipo de gastrectomía | ||
| – Total | 36 (52,17%) | |
| – Subtotal | 33 (47,83%) | |
| Cantidad de linfonodos resecados | ||
| – 0 a 10 | 4 (5,80%) | |
| – 11 a 20 | 32 (46,37%) | |
| – 21 a 30 | 23 (33,33%) | |
| – 31 a 40 | 6 (8,70%) | |
| – Más de 40 | 4 (5,80%) | |
| Complicaciones posoperatorias | 28 (40,58%) | |
| – Colección/absceso intraabdominal | 14 (20,29%) | |
| – Enfermedad tromboembólica | 2 (2,9%) | |
| – Íleo posoperatorio | 27 (39,13%) | |
| – Infección herida operatoria | 3 (4,35%) | |
| – Injuria renal aguda | 1 (1,45%) | |
La estadía hospitalaria promedio de los pacientes operados fue de 19,1 días (DE 10,32) y la estadía promedio en UPC fue de 4,7 días (DE 6,9). 6 pacientes (8,7%) murieron dentro de los primeros 30 días poscirugía.
Análisis de sobrevida
La sobrevida al final del seguimiento fue de 49,7% y el tiempo promedio de sobrevida fue de 31,7 (DE 25,3) meses en un rango de 0 a 60 meses.
La Figura 1 muestra la curva de sobrevida global de todos los pacientes operados por adenocarcinoma gástrico entre el 2010 y 2015. Esta muestra un descenso acelerado de la sobrevida hasta los 15 meses, donde alcanza un 64%. Continúa descendiendo más lentamente hasta alcanzar una sobrevida cercana al 50% a los 42 meses, luego se estabiliza.
Solo se encontró significancia estadística en el análisis univariado de acuerdo al compromiso ganglionar según la subclasificación AJCC TNM (p = 0,0001). No se encontró significancia estadística en el estudio de otras variables (género, edad mayor a 65 años, compromiso ganglionar presente/ausente, presentación macroscópica, clasificación de Bormann, localización tumoral, estadio clínico y grado de diferenciación celular).
La Figura 2 muestra las curvas de sobrevida según estadio clínico de la enfermedad, grado de diferenciación celular, presentación macroscópica y presencia o no de compromiso ganglionar. A pesar de no haber significancia estadística, estas curvas sugieren diferencias entre los distintos grupos.
Figura 2 Curvas de sobrevida según: A) estadio clínico de la enfermedad; B) grado de diferenciación celular; C) presentación macoscópica y D) compromiso ganglionar.
Según el estadio clínico, se observa que en la mayor parte del seguimiento la sobrevida de los pacientes en estadio I es superior a la de los demás estadios. A los 60 meses, es el único estadio que presenta una sobrevida mayor al 50%. Esta diferencia no fue significativa (p = 0,083) (Figura 2 A).
De acuerdo con el grado de diferenciación celular en la biopsia se observa que a menor grado de diferenciación cae más abruptamente la curva de sobrevida. A los 14 meses el grupo bien diferenciado presenta una sobrevida de 80%, el moderadamente diferenciado de 71%, el poco diferenciado de 66% y el indiferenciado de 33%. Al finalizar el seguimiento las sobrevidas se estabilizaron en 66%; 51%; 42% y 33% respectivamente (Figura 2 B).
En la sobrevida según presentación macroscópica, se observa un descenso más rápido en el grupo con CG avanzado, llegando a una sobrevida de 55% a los 18 meses comparada a una de 69% a los 21 meses en el grupo de presentación incipiente (Figura 2 C).
Según el compromiso ganglionar las curvas no se cruzan en ningún momento. Durante todo el seguimiento, se observa una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con compromiso ganglionar, siendo la sobrevida al término del seguimiento de 41% en ese grupo, y de 57% en el grupo sin compromiso ganglionar (Figura 2 D).
Discusión
Según lo observado la sobrevida a 5 años de los pacientes operados por adenocarcinoma gástrico en el Hospital Naval Almirante Nef entre los años 2010 a 2015, fue de un 49,7% al finalizar el seguimiento con un tiempo de sobrevida promedio de 31,7 meses. Si bien en el análisis inferencial sólo se encontró significancia estadística para una de las variables estudiadas (compromiso ganglionar según TNM), algunas curvas de sobrevida sugieren que existe diferencia según otras variables.
Los resultados de nuestro estudio tienen similitudes a otros estudios nacionales e internacionales. De la misma manera que en el nuestro, otros han reportado una mayor prevalencia de CG en hombres que en mujeres, y características clínico-demográficas similares a las de nuestro centro16–20.
Algunos reportes nacionales21–25, han mostrado una sobrevida a 5 años similar a la nuestra (37% a 52%), mientras que otros una sobrevida menor16. Si analizamos el contexto internacional, estudios realizados en Perú26,27, México28, Irán29,30, Honduras31, Jordania32 y Estados Unidos19, muestran resultados con menor sobrevida a 5 años (cercana al 20%). Otros, realizados en Alemania33, Taiwán y China18, muestran una sobrevida similar a la encontrada en nuestro estudio (cercana a 50%). Finalmente, estudios realizados en Japón17,34, muestran una sobrevida notablemente mayor (superiores al 70%). En el caso de los estudios que muestran una menor sobrevida, el hecho que analicen datos más antiguos, de pacientes en su mayoría diagnosticados en etapas avanzadas (III-IV) y que algunos se hayan realizado en países en vías de desarrollo, podría explicar la diferencia35. Por otro lado, la mayor sobrevida en estudios japoneses podría explicarse por su preferencia en realizar linfadenectomía ampliada, su sistema de clasificación y por la realización de tamizaje masivo12,17. En relación a los factores de riesgo identificados, otros estudios también muestran significancia para el compromiso ganglionar16–18,33,36 y, además, algunos muestran significancia para otras variables, como el estadio clínico TNM16,19,20,29,32,36,37, diferenciación celular, género (hombre/mujer)28,30, edad16–18,20,27,28, márgenes de resección19,33 y tamizaje masivo17. Si bien nuestro estudio no encontró diferencia en la sobrevida según presentación macroscópica, existen estudios en CG incipiente38,39, que han reportado una sobrevida de alrededor del 90% a 5 años, por lo que se debieran promover técnicas de identificación temprana del CG.
Identificamos como principales limitaciones de nuestro estudio, el hecho de que sea retrospectivo, además, del tamaño muestral. Es deseable la realización de más estudios al respecto, idealmente prospectivos que logren estimar la sobrevida global de pacientes operados por cáncer gástrico y su sobrevida según distintas variables. Además, en la última década la cirugía laparoscópica ha tomado mayor relevancia, por lo que sería interesante incorporar esta variable dentro del análisis de sobrevida, aun cuando la evidencia actual plantea que no influye en la misma40.
A pesar de las limitaciones mencionadas, nuestro estudio logra exponer la experiencia local en gastrectomías por adenocarcinoma, los resultados quirúrgicos y la sobrevida a 5 años de los pacientes, permitiendo visualizar dichos resultados y compararlos con los resultados nacionales e internacionales actuales.
Conclusión
Nuestro estudio caracteriza a todos los pacientes operados por adenocarcinoma gástrico entre los años 2010 y 2015, encontrando una sobrevida global a 5 años de 46%. Además, hallamos que la sobrevida de los pacientes se ve afectada por el grado de compromiso ganglionar, lo que concuerda con otras publicaciones. Nuevos estudios en la zona, de mayor tamaño muestral, son necesarios para encontrar significancia estadística entre la sobrevida de estos pacientes y otras variables.
