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Revista de cirugía

versão impressa ISSN 2452-4557versão On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.73 no.1 Santiago fev. 2021

http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492021001626 

Artículo Original

PTH como predictor de hipocalcemia postiroidectomía total

PTH as a predictor of hypocalcemia after total thyroidectomy

María Francisca Wuth I.1  2 

Carolina Bonomo M.3 

Juan Pablo Quinteros P.1 

José Felipe Fuenzalida S.1 

Matías Minassian M.1 

Alejandra Gallego C.1 

Ricardo Schwartz J.1 

1Hospital Militar. Santiago, Chile.

2Universidad de los Andes. Santiago, Chile.

3Estudiante de Medicina Universidad de los Andes. Santiago, Chile.

Resumen

Objetivo:

Evaluar la asociación entre el valor de PTH medido a las 6 h posoperatorias de los pacientes sometidos a una tiroidectomía total, y la presentación de hipocalcemia en las primeras 24 h posoperatorias.

Materiales y Método:

Estudio analítico retrospectivo que utiliza una base de datos de 173 pacientes operados de tiroidectomía total entre enero de 2016 a diciembre de 2018 en el Hospital Militar de Santiago (HMS). Se revisaron datos demográficos y perioperatorios. Se utilizó curva ROC para evaluar la asociación entre PTH e hipocalcemia en nuestros pacientes.

Resultados:

106 pacientes que cumplen criterios de inclusión. Promedio de PTH 30,5 (1,4-169), 58% presentó hipocalcemia, solo 17 pacientes fueron sintomáticos. PTH promedio en pacientes sintomáticos fue de 7,8 pg/ml. Curva ROC con área bajo la curva de 0,83 (0,75-0,92). Considerando valores útiles para la práctica clínica, una PTH menor a 6,3 (valor más bajo en nuestro laboratorio), tiene sensibilidad de 97%. El valor 18 de PTH (límite inferior del rango de normalidad del laboratorio) se obtiene 88,89% de sensibilidad con 66,07% de especificidad. Y con un valor de 47 pg/ml, se obtiene con un 91% de especificidad para predecir pacientes que no tendrían hipocalcemia.

Conclusión:

Con un valor de PTH disminuido bajo su valor normal, se puede decir que el riesgo de tener hipocalcemia es sobre el 80%, por lo que se debería iniciar tratamiento profiláctico y desistir del alta. En cambio, para definir un valor superior sobre el cual dar de alta precoz con seguridad, faltan más estudios.

Palabras clave: tiroidectomía total; hipocalcemia posoperatoria; parathormona

ABSTRACT

Aim:

To evaluate the association between PTH (parathormone) value measured at 6 hours postoperatively of patients submitted to total thyroidectomy, and the presentation of hypocalcemia in the first 24 hours.

Materials and Method:

Retrospective study of 173 patients with total thyroidectomy between January 2016 to December 2018 in HMS. Demographic and perioperative data were reviewed. The ROC curve was used to evaluate the association between PTH and hypocalcemia in our patients.

Results:

106 patients meet inclusion criteria. Average of PTH 30.5 (1.4-169), 58% presented hypocalcemia, 17 patients were symptomatic. ROC curve with area under the curve of 0.83 (0.75-0.92) was obtained considering useful values for clinical practice, a PTH less than 6.3 (lowest value in our laboratory), has 97% sensitivity to predict hypocalcemia. If we use the value 18 we obtain 88.89% sensitivity with 66.07% specificity. And with a value of 47, it is obtained with 91% specificity to predict patients who would not have hypocalcemia

Conclusion:

With a PTH value decreased below its normal value, it can be said that the risk of having hypocalcemia is over 80%, so that prophylactic treatment should be initiated. To define a value on which to register early with security, more study is needed.

Key words: total thyroidectomy; postoperative hypocalcemia; parathormone

Introducción

La tiroidectomía total (TT) es una de las cirugías más frecuentes en la subespecialidad de Cabeza y Cuello. Dentro de las complicaciones posoperatorias, la hipocalcemia es la más común, descrita en un 30% a 40% de los casos, variando entre un 1% a 50% en los distintos estudios15.

La mayoría de las hipocalcemias son transitorias y asintomáticas, mientras que, entre un 1% a 10% de los pacientes posoperados de tiroidectomía total, presentarían una mayor repercusión clínica, teniendo incluso riesgo de mortalidad.

Se debe considerar que el nadir del calcio es a las 48 a 72 h posoperatorias, momento en el cual el paciente probablemente ya fue dado de alta. En nuestro centro el posoperatorio de las TT es de 48 h aproximadamente. Una de las razones para no entregar un alta precoz es el riesgo de hipocalcemia.

Es por esto que se han investigado factores predictores de hipocalcemia. La parathormona (PTH) ha sido identificada como un factor fuertemente asociado a la hipocalcemia en el posoperatorio, y se estableció que su descenso es mayor a las 4 a 6 h posoperatorias, donde se correlaciona de manera más significativa con hipocalcemia, por lo que permite un diagnóstico precoz113.

A pesar de que su utilidad ha sido comprobada, no existe aún un valor de corte exacto, ni se ha publicado un valor que sea adecuadamente extrapolable a otras poblaciones.

Obtener un valor que con seguridad nos indique que un paciente tendrá hipocalcemia nos guiará a un tratamiento precoz, evitando las complicaciones de esta patología. Por otro lado, definir un valor sobre el cual la probabilidad de tener hipocalcemia sea la menor posible, nos permitiría entregar un alta precoz más segura.

El objetivo de este trabajo es evaluar la asociación entre el valor de PTH medido a las 6 h posoperatorias de los pacientes sometidos a una tiroidectomía total, y la presentación de hipocalcemia en las primeras 24 h posoperatorias.

Materiales y Método

Es un estudio analítico retrospectivo unicéntrico que utiliza una base de datos de 173 pacientes operados de tiroidectomía total entre enero de 2016 a diciembre de 2018 en el Hospital Militar de Santiago. Se obtuvo la aprobación del comité de ética científico de la institución. Los datos se obtuvieron mediante revisión de ficha clínica y electrónica. Se excluyeron pacientes con datos incompletos, aquellos con antecedente de hiperparatiroidismo y los que fueron sometidos a disección cervical asociada. La muestra del estudio es de 106 pacientes.

Para el análisis de datos se utilizó el programa Stata. Dentro de las variables analizadas, la parathormona (PTH) fue medida a las 6 h posoperatorias en forma rutinaria, ya que según la literatura113, este el momento en el cual existe mayor relación con la predicción de hipocalcemia. Se utiliza la PTH intacta en nuestro laboratorio. El calcio fue medido a las 24 h posoperatorias, definiéndose como hipocalcemia un calcio iónico menor a 4,5 mmol/L (límite inferior de nuestro laboratorio). Además, se registró si la hipocalcemia fue sintomática, a través de presentación de síntomas o signos de hipocalcemia en el examen físico durante las primeras 48 h posoperatorias.

De la misma manera se obtuvieron datos demográficos generales de nuestros pacientes como edad, sexo y comorbilidades (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los pacientes del estudio 

Variable n (%)
Género
F/M (%) 85/21 (80/20)
Edad (años)
Mediana (límites) 56,18 (18-82)
Comorbilidad
HTA 34%
DM2 22%
Obesidad 16%
Hipotiroidismo 28%
Tiroiditis 12%
BMN 63%
Uso calcio preoperatorio 9,4%
Ecografía
N nódulos
Mediana (límites) 1,82 (0-10)
Lateralidad
Derecho 47 (44,3)
Izquierdo 39 (36,7)
Bilateral 16 (15,0)
Tamaño mayor (mm)
Mediana (límites) 22,9 (5,7-74)
Sintomático
33 (31,1)
No 62 (58,4)
BETHESDA
I 4
II 12
III 12
IV 16
V 15
VI 16

Para obtener un valor de PTH en relación con la presentación de hipocalcemia en el posoperatorio, tanto para poder dar un alta segura a los pacientes con bajo riesgo de hipocalcemia, como para realizar un tratamiento precoz en los pacientes con alto riesgo de hipocalcemia, se utilizó el programa Stata 13 y se realizó un cálculo con curva ROC, con el fin de obtener valores con la mejor sensibilidad y especificidad para cumplir los objetivos de nuestro trabajo. Para esto consideramos los valores < 6,3 pg/ml, ya que es el valor más bajo reportado en nuestro laboratorio, 18 pg/ml como el límite inferior del rango normal, y luego un valor por sobre 90% de especifidad para obtener los pacientes sin hipocalcemia con mayor seguridad. Se utiliza el valor p < 0,05 para significancia estadística.

Resultados

Se obtuvo un número total de 106 pacientes que cumplían los criterios de inclusión (Tabla 1), de éstos, 80% son mujeres, con una mediana de 56 años (18-82 años), el 12% con antecedente de hipertiroidismo, y un 63% tenía diagnóstico de bocio multinodular. El número promedio de nódulos es 1,8 (1-10), con un tamaño promedio de 22,1 mm. Dos pacientes tienen antecedente de cirugía tiroídea previa (antecedente lobectomía anterior).

Los resultados intraoperatorios se muestran en la Tabla 2. Cabe destacar que en el 88% de los pacientes se identificaron 4 paratiroides, y sólo en 20 (19%) pacientes se reimplantaron una o dos paratiroides.

Tabla 2 Características cirugía 

Variable Dato
Tiempo operatorio (min)
Mediana (limites) 117 (35-365)
Monitorización
10 (9,4)
No 96 (90,6)
N paratiroides conservadas
4 94 (88,6)
< 4 12 (113)
N paratiroides reimplantadas
1 88 (83,0)
> 1 18 (16,9)
Biopsia rápida
Nódulo tiroideo positivo 12 (11,3)
Nódulo tiroideo negativo 4 (3,7)
Drenaje
28 (26,4)
No 78 (73,5)
Complicaciones
40 (37,7)
Clavien I-II 34
Clavien III - IV 6
No 66 (62,2)

El promedio de PTH tomada a las 6 h posoperatorias fue de 30,5 pg/ml (1,4-169). El promedio de calcio iónico a las 24 h posoperatorias fue de 4,3 mmol/L (3,6 a 4,9).

El 58% (63/106) de los pacientes presentó hipocalcemia, de estos 17 (16%) fueron sintomáticos. El valor promedio de PTH dentro de los pacientes sintomáticos fue de 7,8 pg/ml (3,2-39), la cual es mucho menor que la de los pacientes asintomáticos (Figura 1).

Figura 1 Gráfico de cajas pacientes con hipocalcemia sintomáticos vs asintomáticos y valor de PTH. Se observa que la Mediana de PTH en los pacientes sintomáticos (serie 2) es mucho menor que en los asintomáticos (serie 1). 

Mediante curva ROC (Figura 2) se obtuvo la sensibilidad y especificidad de los valores de PTH en relación a la hipocalcemia de los pacientes del estudio. Se obtuvo una curva con un área de 0,83 (0,75-0,92).

Figura 2 Curva ROC que evalúa especificidad y sensibilidad de todos los resultados de PTH y calcemia del estudio. Área bajo la curva 0,84, con intervalo de confianza 95% 0,75-0,94. Esto significa que los valores del estudio tienen buena correlación estadística. 

Se evaluaron los tres valores de corte, que podrían tener correlación clínica, según lo expuesto anteriormente. Para el valor de PTH menor a 6,3 pg/ml, que corresponde valor más bajo reportado en nuestro laboratorio, la sensibilidad para predecir hipocalcemia es de 97%.

Si utilizamos el valor 18 pg/ml de PTH, debido a que es límite inferior del rango de normalidad del laboratorio, se obtiene 88,89% de sensibilidad con 66,07% de especificidad para predecir hipocalcemia.

Por último, si consideramos una especificidad sobre 90%, que permita predecir los pacientes que no tendrán hipocalcemia con una alta seguridad, consideramos el valor de corte de 47 pg/ml para la PTH, con el cual la especificidad es de 91%.

Discusión

En nuestro estudio los pacientes que presentaron hipocalcemia fueron 58%, lo cual se encuentra algo elevado en relación a publicaciones anteriores15, sin embargo, la definición de hipocalcemia es muy variable entre estudios.

En un estudio chileno previo13, el valor de PTH promedio fue de 28,7 pg/ml, muy similar a la nuestra. La PTH promedio en nuestro estudio fue de 30, mientras que la PTH promedio en pacientes sintomáticos fue de 7,8 pg/ml, lo cual hace objetiva la relación entre el nivel de PTH y la severidad de la hipocalcemia. Esto también se observa en otros estudios712.

Una vez obtenida la curva ROC observamos que la relación entre PTH-hipocalcemia era adecuada, y así elegimos valores de corte que nos sirvieran para los objetivos del estudio.

Entonces, un valor de PTH disminuido para nuestro laboratorio, de 18 pg/ml, se correlaciona con buena especificidad y sensibilidad con hipocalcemia, así se puede ver que de los 56 pacientes con PTH menor a 18 pg/ml, el 82% de estos pacientes presentó hipocalcemia. Y más aún, si se considera el valor mínimo informado de 6,3 pg/ml, el 91% de los pacientes presentó hipocalcemia. Por lo tanto, un valor disminuido de PTH bajo el rango normal y sobre todo si es el valor mínimo de laboratorio, debería iniciar tratamiento profiláctico para hipocalcemia.

Por el contrario, si tomamos un valor de PTH de 47 pg/ml, con el fin de encontrar un valor sobre el cual se puede entregar un alta precoz segura a los pacientes, sólo el 72% no tendría hipocalcemia.

La relación entre PTH y calcio está bien establecida y queda demostrada en este estudio. Debido a que el n es relativamente pequeño, es posible que no se encuentre el valor más alto sobre el cual dar alta precoz, y por la misma razón tampoco factores asociados a hipocalcemia en el análisis uni y multivariado.

De todas maneras, este estudio es inicial en nuestro Hospital y ha servido para impulsar trabajos con mejor nivel de evidencia, con mayor n y planificados de manera prospectiva con el fin de establecer un protocolo de manejo de pacientes posoperados de tiroides que incluya idealmente medición de PTH, calcio y vitamina D preoperatoria. Con esto se podrían elaborar en el futuro programas de tiroidectomía con alta precoz de forma segura, reduciendo de esta manera los costos por hospitalizaciones prolongadas.

Conclusión

Nuestros pacientes tienen características y resultados similares a estudios previos publicados.

Con un valor de PTH disminuido bajo su valor normal, se puede decir que el riesgo de tener hipocalcemia es sobre el 80%, por lo que se debería iniciar tratamiento profiláctico y desistir un eventual alta. En cambio, para definir un valor superior sobre el cual dar de alta precoz con seguridad a nuestros pacientes, este trabajo no es concluyente.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Recibido: 07 de Agosto de 2019; Aprobado: 09 de Enero de 2020

Correspondencia a: Dra. María Francisca Wuth I., francisca.wuth@gmail.com

Conflictos de interés: no hay.

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