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Revista de cirugía

versión impresa ISSN 2452-4557versión On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.72 no.1 Santiago feb. 2020

http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492020001604 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Perforación traumática aislada de la vesícula biliar. Revisión de la literatura actual con reporte de un caso

Isolated gallbladder perforation following blunt abdominal trauma: literature review and case report

Marcelo A. Beltrán S.1  2 

Francisco J. Rodríguez V.1  2 

Joaquín A. Hevia M.3 

Vittorio R. Zaffiri M.2  4 

Andrea A. Beltrán C.5 

1Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios de La Serena. Chile.

2Departamento de Clínicas Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte. Coquimbo, Chile.

3Unidad de Imagenología Hospital San Juan de Dios de La Serena. Chile.

4Unidad de Anatomía Patológica, Hospital San Pablo de Coquimbo. Chile.

5Facultad de Medicina Universidad de Santiago. Chile.

Resumen

Introducción

La lesión de la vesícula biliar secundaria a trauma abdominal cerrado constituye un evento infrecuente de perforación traumática de ella, de presentación tardía.

Objetivo

Revisar la literatura científica actualmente disponible y además describimos un caso.

Materiales y Método

Utilizando la plataforma PubMed se buscan las siguientes palabras clave: “ Blunt abdominal trauma ”. Se seleccionan las series con lesiones de la vesícula biliar: “ Traumatic gallbladder rupture”. Se seleccionan los reportes de lesiones aisladas de la vesícula biliar: “ Isolated gallbladder rupture ”. Se seleccionan los reportes de presentación tardía de lesiones aisladas de la vesícula biliar: “ Delayed presentation of isolated gallbladder rupture ”.

Resultados

De todas estas publicaciones se seleccionan las que a criterio de los autores son relevantes para el presente caso.

Discusión

La mayoría de las perforaciones de la vesícula biliar se producen en vesículas sanas de paredes delgadas distendidas por el ayuno o el consumo de alcohol. No existe una presentación clínica clásica. Los estudios imagenológicos son inespecíficos y se llega al diagnóstico definitivo durante la exploración quirúrgica. El tratamiento de esta lesión es la colecistectomía.

Conclusiones

El diagnóstico no es fácil, pero la resolución es relativamente simple y el pronóstico es bueno. El presente caso ilustra este tipo de lesiones en pacientes con trauma abdominal cerrado.

Palabras-clave: trauma abdominal cerrado; perforación traumática de la vesícula biliar; biliperitoneo

ABSTRACT

Introduction

Gallbladder injury secondary to blunt abdominal trauma is a rare event.

Aim

Review the current available scientific literature and describe a case.

Materials and Method

Using the PubMed platform, the following keywords were searched: “Blunt abdominal trauma”. Series with gallbladder lesions were selected: “Traumatic gallbladder rupture”. Reports of isolated lesions of the gallbladder were selected: “Isolated gallbladder rupture”. Reports of late presentation of isolated lesions of the gallbladder were selected: “Delayed presentation of isolated gallbladder rupture”. Of all these publications, those that were relevant to the present case were selected according to the criteria of the authors.

Case report

A 20 years-old male patient suffered an abdominal trauma two weeks before presentation at our Institution. He underwent an exploratory laparotomy showing bilious content and a gallbladder perforation over the peritoneal wall as an isolated injury.

Discussion

Most isolated gallbladder perforations occur in healthy gallbladders with thin walls and distended because fasting or alcohol consumption. There are no classical clinical features to diagnose this specific injury and radiologic studies are nonspecific. Definitive diagnosis is often reached during surgery as it was with our patient. Recommended treatment is cholecystectomy.

Conclusions

This case illustrates this unique kind of gallbladder injury in patients with blunt abdominal trauma. A clear diagnosis is not easy however, the treatment is simple and prognosis is good.

Key words: blunt abdominal trauma; isolated traumatic perforation of the gallbladder; biliperitoneum

Introducción

La perforación traumática aislada de la vesícula biliar (PTAVB) por trauma abdominal cerrado sin otras lesiones intraabdominales no es una condición clínica habitual. Una revisión sobre el tema publicada el año 1954 daba cuenta de 35 casos descritos hasta la fecha, la mayor parte de ellos como parte de revisiones históricas sobre trauma abdominal cerrado1 . La primera descripción moderna debidamente documentada de PTAVB se debe a Martin Norgore quien en 1946 describió un caso2 . En este reporte, además, Norgore revisa la evidencia de todos los casos descritos hasta la fecha concluyendo que junto con su caso se han reportado 32 pacientes con esta lesión desde cuando Arthur Mayo-Robson escribió sobre un espécimen del Museo Guy en Londres, que data del año 1388 y que correspondía a un paciente masculino que sufrió una patada en el abdomen falleciendo posteriormente y siendo la desgarrada vesícula biliar la única lesión encontrada2 . Revisiones posteriores sobre trauma abdominal cerrado muestran una muy baja incidencia de lesiones aisladas de la vesícula biliar. En 1981, Soderstrom describió 31 casos de trauma abdominal cerrado con lesión vesicular y con 1 solo caso de PTAVB (3,2%). Posteriormente en 1984, Cox en una revisión de 5 años y 870 pacientes con trauma abdominal cerrado no encontró ninguna lesión de vesícula biliar aislada o asociada a otras lesiones de vísceras abdominales4 . Revisiones recientes han establecido la incidencia de traumatismo de la vesícula biliar entre 2% y 6% de todos los casos que se presentan con trauma abdominal cerrado5 - 13 . Habitualmente, la perforación traumática de la vesícula biliar ocurre en concomitancia con otras lesiones intraabdominales por lo que en muchos casos la presentación es tardía9 - 17 . El presente reporte revisa las publicaciones sobre el tema y describe además un caso.

Revisión de la literatura

Utilizando la plataforma PubMed se buscan las siguientes palabras clave:

1. Blunt abdominal trauma : 6.774 (100%)

Se seleccionan las series con lesiones de la vesícula biliar.

2. Traumatic gallbladder rupture : 527 (7,8%)

Se seleccionan los reportes de lesiones aisladas de la vesícula biliar.

3. Isolated gallbladder rupture : 68 (1%)

Se seleccionan los reportes de presentación tardía de lesiones aisladas de la vesícula biliar.

4. Delayed presentation of isolated gallbladder rupture : 14 (0,2%)

La mayor parte de los artículos publicados son reportes de caso, existen algunas series de casos y algunas revisiones del tema. De todas estas publicaciones se seleccionan las que a criterio de los autores son relevantes.

Los órganos abdominales se encuentran en riesgo de ser lesionados en pacientes que sufren trauma abdominal cerrado. Habitualmente este tipo de trauma causa la lesión de múltiples órganos intraabdominales. La gravedad y el tipo de lesiones dependen de varios factores tales como la proximidad al sitio de la onda expansiva, la dirección e intensidad de la misma, la posición relativa del cuerpo y la parte del abdomen expuesta; y el efecto del contenido de la cavidad abdominal y del contenido de las vísceras. Los hallazgos clínicos son diversos y pueden encontrarse ausentes hasta el desarrollo de complicaciones10 , 13 . El trauma de la vesícula biliar es raro, aun en grandes centros de referencia, Ball et al., en su reporte encontraron 45 (0,11%) lesiones de vesícula biliar en 40.000 pacientes y de ellas solo el 0,01% fueron PTAVB8 . Otros autores como Soderstrom et al., reportaron PTAVB en 3,2% de sus pacientes. Este hecho se debe principalmente a que la vesícula se encuentra rodeada por órganos y estructuras tales como el hígado, colon e intestinos, omento mayor y tórax que la protegen de las agresiones y por esta misma razón el trauma de la vesícula se encuentra asociado a otras lesiones de la cavidad abdominal siendo la PTAVB muy infrecuente3 - 10 , 13 , 16 , 17 . La causa más común de trauma vesicular son las heridas penetrantes por arma de fuego o arma blanca (89%)10 - 18 . El trauma abdominal cerrado cuenta por el 11% restante y constituye evidencia de lo infrecuente de este problema8 . La PTAVB es muy rara, Schachter revisó la literatura científica inglesa entre los años 1900 y 1989 y encontró 51 casos reportados de PTAVB, el 70% de los cuales se presentaron en pacientes masculinos adultos9 . El trauma vesicular se produce por un golpe localizado y directo sobre la vesícula o por cizallamiento secundario a la fuerza ejercida por una rápida aceleración-desaceleración en los accidentes de tráfico15 . El caso que se presenta en este reporte constituye una anécdota en nuestra institución puesto que no se había presentado una PTAVB en los últimos 14 años y no tenemos referencias o evidencias de otro caso similar durante los años previos al año 2006.

El trauma vesicular se asocia a otras lesiones que envuelven órganos abdominales especialmente el hígado y el bazo15 . El cuadro clínico se encuentra en absoluta relación al daño sufrido por el paciente, el mismo que puede encontrarse muy grave, en shock o hemodinámicamente estable1 , 3 , 8 , 12 , 16 , 17 . EL abdomen puede estar distendido y timpánico debido al íleo y la sensibilidad puede ser moderada a severa. El dolor es habitualmente difuso, pero puede estar localizado en el epigástrico o en el hipocondrio derecho y se irradia hacia la espalda1 , 3 , 8 , 11 - 13 , 15 , 16 . Con frecuencia no existe reacción peritoneal12 - 14 . Se ha reportado esta lesión específica con mayor frecuencia en varones jóvenes y en pacientes que consumieron alcohol, quienes sufren un traumatismo en la región abdominal1 , 3 , 8 , 14 , 15 , 17 . El periodo de latencia entre el momento del trauma y el diagnóstico es muy variable entre algunas horas y varios días1 , 3 , 8 , 9 , 11 , 14 - 17 , en el caso reportado fue de 2 semanas. El diagnóstico tardío de la PTAVB seguramente se debe a perforaciones pequeñas o que son contenidas y selladas por el omento y los intestinos y que son reconocidas cuando la colección de bilis incrementa su tamaño produciendo dolor; cuando se infecta; cuando el paciente desarrolla ictericia o cuando se deteriora hemodinámicamente3 , 9 , 13 - 15 . Se han descrito casos en los que el paciente después de haber estado hospitalizado por trauma abdominal cerrado es dado de alta en buenas condiciones solo para reingresar algunos días más tarde sufriendo las complicaciones de un trauma vesicular14 , 15 , situación similar a la ocurrida con nuestro paciente.

La mayoría de las lesiones traumáticas de la vesícula biliar se diagnostican durante la cirugía y aproximadamente 16% durante el estudio preoperatorio mediante TC8 , 11 , 14 . Se han descrito diversos hallazgos en pacientes con PTAVB ( Tabla 1 ). Un signo radiológico patognomónico de perforación vesicular es la extravasación del contraste intraluminal a través de la lesión asociado a líquido perihepático13 . La ecografía abdominal puede ser efectiva en el diagnóstico de lesiones vesiculares mediante la identificación de contenido hiperdenso en la vesícula, líquido libre perivesicular y solución de continuidad de la pared vesicular19 . Sin embargo, el estudio con mayor precisión y que es de elección es la TC13 - 15 , 19 , 20 . En algunos casos en los que la TC no entrega la información suficiente para la sospecha de trauma vesicular se ha utilizado la resonancia magnética la cual es más eficaz para la detección de áreas de solución de continuidad y para la mejor caracterización de lesiones de los órganos adyacentes, sin embargo, no se encuentra ampliamente disponible y su uso en pacientes de urgencia o inestables no se ha establecido13 , 15 , 21 . Otro estudio radiológico poco disponible que demuestra perforación de la vesícula biliar en pacientes con trauma es la cintigrafía tomográfica con ácido iminoacético o TC-HIDA13 , 14 , 19 , la cual efectivamente localiza la filtración.

Tabla 1 Signos y hallazgos tomográficos sugerentes de trauma y perforación de la vesícula biliar13-17,19,20 

Descripción
Vesícula hidrópica llena de líquido hiperdenso o hematoma intraluminal
Hematoma intraluminal que puede comprometer el conducto cístico el cual se encuentra dilatado
Solución de continuidad de la pared vesicular
Extravasación de contraste intraluminal desde la vesícula
Líquido libre perivesicular y perihepático
Efecto de masa del líquido libre sobre los órganos adyacentes
Pared vesicular engrosada e irregular en una vesícula colapsada asociada a líquido perivesicular
Colecciones y líquido libre intraabdominal

La clasificación de la lesión traumática de la vesícula biliar fue propuesta por Smith y Hastings en su clásico artículo publicado en 1954, estos autores se basaron en los reportes publicados hasta la fecha y definieron las lesiones de acuerdo a los hallazgos quirúrgicos1 . En el año 1966, Penn incluyó a la colecistitis traumática como un cuarto tipo de lesión de la vesícula biliar22 ( Tabla 2 ). La lesión en el presente caso corresponde a una lesión Tipo III o perforación de la pared vesicular. El mecanismo de lesión de la vesícula se debe a la contusión directa de la pared abdominal y se han descrito tres factores que predisponen a esta lesión; una pared vesicular delgada, vesícula con contenido a tensión y la ingesta de alcohol3 , 9 , 14 - 17 . La perforación tardía de la vesícula biliar en trauma se produce debido a la contusión de la pared vesicular que forma un hematoma donde se desarrolla un área de necrosis o como en el caso de la colecistitis traumática un coágulo que ocluye el conducto cístico llevando a infección, gangrena y perforación tardía de la vesícula9 , 15 . La pared vesicular delgada asociada a repleción de la vesícula se ha descrito con frecuencia en perforación traumática de la vesícula y se postula como un factor fundamental para la perforación vesicular9 , 13 , 15 - 17 . El sitio más común de perforación de la vesícula biliar en trauma es el fondo14 , 16 , 20 . En el caso de las vesículas enfermas con colelitiasis y paredes gruesas la perforación de la vesícula no es muy común13 , 15 , 16 ; y hasta el año 2015 se habían reportado solo 3 casos9 , 16 , lo que contribuye a resaltar aún más la extrema rareza del caso que describimos. El consumo de alcohol predispone al trauma de la vesícula debido al aumento de la secreción de gastrina y secretina las que estimulan el flujo biliar; además, el alcohol aumenta el tono del esfínter de Oddi, estos efectos sinérgicos causan distensión de la vesícula aumentando la posibilidad de sufrir una lesión9 , 13 , 15 , 17 .

Tabla 2 Clasificación de las lesiones traumáticas de la vesícula biliar y frecuencia 

Tipo Lesión Frecuencia1,3,8,19
I Contusión 14% - 65%
II Avulsión 19% - 32%
III Perforación 3% - 64%
IV Colecistitis traumática 1%

La colecistectomía constituye el tratamiento de elección en casos de trauma vesicular3 , 8 , 9 , 12 , 14 , 15 , 23 - 26 . La primera colecistectomía por trauma vesicular fue descrita en 1887 y el primer caso sometido a colecistectomía por trauma que sobrevivió a la cirugía fue publicado 11 años más tarde en 18982 , 8 . A pesar de la simplicidad y progresivo buen pronóstico de la colecistectomía por trauma vesicular, durante muchos años proliferaron reportes sobre el tratamiento conservador de la vesícula mediante sutura del órgano o colecistectomías parciales.Afortunadamente a mediados de la década de 1950 se estableció definitivamente la colecistectomía como el tratamiento de elección en estos casos1 , 18 . Concepto validado por el estudio actual con mayor casuística de lesiones de la vesícula biliar por trauma penetrante o cerrado8 . La colecistectomía debe realizarse en el momento del diagnóstico de la lesión en el paciente estable o ser diferida para un segundo tiempo en el paciente inestable, con esta estrategia los resultados han sido excelentes1 , 3 , 8 . La colecistectomía es el tratamiento de elección sin que sea relevante el tipo de lesión vesicular; contusión, avulsión, perforación o colecistitis traumática8 , 19 , 23 - 26 . La morbilidad o mortalidad en estos pacientes es secundaria a las lesiones asociadas8 , 12 . En el paciente que presentamos, no se produjeron complicaciones tal y como ha sido reportado8 , 23 , 24 . La mayoría de los autores prefieren el abordaje abierto en trauma y se recomienda el abordaje laparoscópico en las manos de cirujanos con amplia experiencia14 , 15 , 17 , 25 . La exploración laparoscópica del abdomen en trauma cerrado tiene un rol establecido, particularmente en los casos con imágenes radiológicas no concluyentes y en pacientes hemodinámicamente estables25 , 26 . Se ha utilizado la colecistectomía laparoscópica con éxito en la exploración y resolución de PTAVB con el riesgo asociado de conversión a cirugía abierta16 , 25 , 26 .

Paciente y Caso Clínico

La descripción del caso clínico se obtiene de los registros de la ficha clínica y exámenes radiológicos del paciente en cuestión. Se obtiene además el consentimiento informado del paciente para su publicación.

Paciente masculino de 20 años de edad que 2 semanas antes de su presentación sufre caída de altura con golpes a nivel del tórax y hemiabdomen derecho evolucionando con equimosis de la zona, distensión y dolor abdominal. Consulta en 4 oportunidades en un hospital rural donde no sospechan lesiones intraabdominales y recibe tratamiento por constipación. Durante el último control llama la atención la distensión abdominal, dolor intenso y coloración ictérica de las mucosas, debido a lo cual es derivado a nuestra Institución. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. Se estudia con una tomografía abdominal con contraste endovenoso (TC), la cual muestra una vesícula biliar poco distendida con un cálculo en su interior y sin lesiones parietales visibles ( Figura 1 ). Además, se observan múltiples colecciones intraabdominales, algunas de ellas bien organizadas ( Figuras 2 y 3 ). Con el diagnóstico de trauma abdominal cerrado complicado, se decide realizar una laparotomía exploradora que evidencia abundante líquido bilioso y a la exploración dirigida como lesión única, una perforación de la cara peritoneal del bacinete de la vesícula biliar ( Figura 4 ). Se realiza colecistectomía sin incidentes y el paciente queda laparostomizado. Después de una segunda cirugía de aseo se cierra la pared abdominal y es dado de alta en buenas condiciones 5 días después. La biopsia de la vesícula informa serositis crónica con numerosos macrófagos pigmentados, los cambios microscópicos son descritos como secundarios a trauma ( Figura 5 ).

Figura 1 Corte axial (A) y sagital (B) de tomografía computarizada (TC) con contraste realizada al ingreso del paciente, donde se observa vesícula biliar escasamente distendida (flecha gruesa), con cálculo endoluminal en su bacinete (flecha negra delgada), pero sin lesiones parietales demostrables. Se aprecian grandes colecciones intraabdominales (asteriscos), que predominan en situación perihepática, pélvica e interasas, con desplazamiento y convergencia central de las asas intestinales (puntas de flecha). 

Figura 2 Corte axial de TC en la que se observa colección perihepática (asterisco) de paredes definidas (flechas delgadas) y que determina efecto de masa sobre el parénquima hepático (puntas de flecha). Además, se observa líquido libre intraabdominal en hipocondrio izquierdo (flechas gruesas). 

Figura 3 Cortes axiales sin (A) y con contraste (B) a la altura del polo inferior renal derecho en que se demuestra otras múltiples colecciones organizadas (asteriscos) con paredes de realce perceptible post-contraste (flechas). Se observa también el desplazamiento central de las asas intestinales (i). 

Figura 4 Vesícula biliar in situ disecada desde el fondo hacia el bacinete donde se observa la lesión en la pared vesicular señalada por la pinza disectora. 

Figura 5 La biopsia de la vesícula informa serositis crónica con numerosos macrófagos pigmentados, los cambios inflamatorios son secundarios a trauma. 

Conclusiones

La posibilidad de lesiones de la vesícula biliar debe tenerse en cuenta en pacientes que sufren trauma abdominal cerrado. El presente caso ilustra este tipo de lesiones y describe las características clínicas y diagnósticas. El manejo correcto de estos pacientes es relativamente simple y el pronóstico es bueno.

Referencias

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Recibido: 11 de Julio de 2019; Aprobado: 23 de Agosto de 2019

Correspondencia a: Dr. Marcelo A. Beltrán S. beltran_01@yahoo.com

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflictos de interés: no hay.

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