Introducción

El colangiocarcinoma es un tumor infrecuente, derivado de las células epiteliales de los conductos biliares. Sólo del 5 al 10% de éstos, son de ubicación intrahepática¹. Los CIH corresponden al segundo cáncer primario del hígado (luego del hepatocarcinoma), y su incidencia a nivel mundial va en aumento². Se clasifican en proximales o periféricos según su origen¹. Clínicamente pueden presentar historia de dolor inespecífico en el cuadrante superior derecho abdominal, pérdida de peso o alteración de pruebas hepáticas (principalmente fosfatasa alcalina), sin embargo, la mayoría son asintomáticos, lo que determina su diagnóstico en etapas avanzadas. Algunos de estos pacientes son diagnosticados incidentalmente por exámenes imagenológicos de rutina o en seguimiento de otras hepatopatías (infección por virus hepatitis B y C)³. La resección quirúrgica es la única opción de tratamiento curativo. En casos de pacientes con enfermedad localmente avanzada, puede existir compromiso de la vena cava inferior (VCI), siendo necesaria la resección y reconstrucción vascular concomitante a la resección hepática correspondiente⁴.

El objetivo de este trabajo, es describir dos casos de pacientes sometidos a RH extendida con resección y reconstrucción de la VCI, por CIH avanzado.

Caso 1

Mujer de 47 años, con antecedentes de hipotiroidismo, resistencia a la insulina y dislipidemia en tratamiento, consulta a CAS por 2 meses de dolor epigástrico con baja de peso no cuantificada. En estudio se realiza ecotomografía abdominal que evidencia lesión focal hepática de 6,5 centímetros, se complementa estudio con resonancia magnética (RM) de abdomen que evidencia masa hepática que compromete los segmentos I, IV y VIII, una segunda lesión satélite adyacente en segmento IV, con compresión de VCI retrohepática, sin características radiológicas específicas (Figura 1). Marcadores tumorales (alfafetoproteina (AFP), antígeno CA 19-9 (CA 19-9) y antígeno carcinoembrionario (CEA)) dentro de rangos normales. Se realiza biopsia hepática por punción evidenciando adenocarcinoma moderadamente diferenciado sugerente de colangiocarcinoma G2 (CK 7 +, CA 19-9 +). Se realiza quimioterapia intraarterial (QIA) con 5-fluoracilo de acción rápida a través de reservorio intrahepático, con 3 ciclos, lográndose reducción de tamaño tumoral. Se discute en comité oncológico (CO) donde se decide resolución quirúrgica.

Figura 1 Imagen radiológica de tumor de caso 1, la flecha muestra la compresión de vena cava inferior por tumor. 

El procedimiento quirúrgico se realiza a través de una laparotomía subcostal bilateral, se evidencia compromiso local de VCI retrohepática por tumor, se libera el hígado restante aislando la lesión, se realiza maniobra “Hanging” y se procede a hepatectomía izquierda + resección del segmento I. Se realiza control vascular parcial con pinza Satinsky longitudinal, bien tolerado por la enferma y se secciona pared de VCI comprometida. Se procede a reparación con parche de pericardio bovino sin incidentes (Figura 2).

Figura 2 Imagen intraoperatoria de caso clínico 1, la flecha muestra parche de pericardio bovino. 

Evoluciona bien en el postoperatorio, con manejo en Unidad de Cuidado Intensivos (UCI) por 3 días, y dándose de alta a los 23 días. Presentó fístula biliar evidenciada por drenaje, de alto débito, por lo que se realiza colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (con instalación de prótesis y papilotomía) con resolución completa. Biopsia de pieza operatoria concluye colangiocarcinoma intrahepático, de 4,6 × 5 × 3,7 cm, ningún linfonodo con metástasis, bordes quirúrgicos libres y patrón de crecimiento pseudoconductillar.

Paciente con 15 meses de seguimiento, sin evidencia de recidiva ni progresión de enfermedad.

Caso 2

Mujer de 39 años, sin antecedentes mórbidos relevantes, consulta en otro centro por hallazgo incidental de tumor hepático en ecotomografía abdominal que compromete el lóbulo hepático izquierdo. Se realiza biopsia incisional que confirma CIH. Se recibe en CAS donde se completa estudio con RM de hígado que evidencia tumor hepático que compromete segmentos I, II, III y IV (Figura 3). Se discute en CO y se decide neoadyuvancia con gemcitabina/cisplatino, en el control del tercer ciclo se determina mala respuesta, por lo que se rediscute y se decide resección quirúrgica previa embolización (por remanente hepático insuficiente). Se realiza embolización portal izquierda y selectivamente segmentos 5 y 6, con respuesta satisfactoria (volumen remanente hepático 39%) (Figura 4).

Figura 3 Imagen radiológica de tumor de caso 2, la flecha muestra la compresión de vena cava inferior por tumor. 

Figura 4 Volumetría hepática post embolización portal izquierda. 

El procedimiento quirúrgico se realiza a través de una laparotomía subcostal bilateral, se evidencia gran tumor hepático con compromiso local VCI retrohepática, se procede a hepatectomía izquierda extendida (segmentos anteriores) + resección del segmento I. Se realiza control vascular parcial de VCI con pinza Satinsky longitudinal, bien tolerado por la enferma y se reseca tumor incluyendo la vena comprometida. Se procede a reparación con rafia primaria sin incidentes (Figura 5).

Figura 5 Imagen intraoperatoria de caso 2. 

Evoluciona bien en el postoperatorio, con manejo en Unidad de Cuidado Intensivos (UCI) por 3 días, y dándose de alta a los 13 días, sin complicaciones. Biopsia pieza operatoria concluye colangiocarcinoma intrahepático, de 5,8 × 4,6 × 3,2 cm, ningún linfonodo con metástasis, bordes quirúrgicos venoso positivo de 3 mm y patrón de crecimiento pseudoconductillar. Posteriormente, recibió 3 ciclos de quimioterapia adyuvante con FOLFOX.

Paciente con 10 meses de seguimiento, sin evidencia de recidiva ni progresión de enfermedad.

Discusión

La cirugía tiene un rol fundamental en el tratamiento del CIH, incluyendo los tumores localmente avanzados. La mayoría de los pacientes que se asocian a compromiso de VCI, mueren al año sino reciben tratamiento⁵.

El desarrollo de la cirugía hepática, tanto en trasplante como en nuevas técnicas de control vascular, ha permitido realizar resecciones extendidas en tumores avanzados, incluyendo aquellos que infiltran la VCI, otorgando una chance de cura a estos enfermos⁶. En la literatura, centros de referencia han desarrollado esta experiencia no solo para CIH, sino que también para otros tumores primarios y secundarios del hígado, como Arii et al.⁷, que describe 11 RE (10 mayores y 1 menores) o Nardo et al.⁸, con 19 RH (15 mayores y 4 menores) con sobrevida mediana de 71,2 y 54,3 meses respectivamente.

Las estrategias de control vascular son variadas (exclusión vascular hepática total o parcial), así como también el material utilizado para el reemplazo vascular si es requerido (autólogo, xenólogo, protésico)⁹; lo que ha determinado mejores resultados en la morbimortalidad de estos enfermos¹⁰. En nuestros casos ambos corresponden a resecciones parciales tangenciales de VCI; en el caso 1 se requirió pericardio bovino y en el caso 2 cierre primario con venorrafia.

En el caso 1, la paciente fue considerada irresecable en una primera instancia y se decidió neoadyuvancia con QIA. Algunas investigaciones han reportado la eficacia de la quimioterapia en este tipo de tumores¹¹. En este caso la respuesta fue satisfactoria del punto de vista de tamaño tumoral e invasión local, lo que determinó la resecabilidad completa (R0) en el tiempo quirúrgico. Sin embargo, en el caso 2, la respuesta a la quimioterapia sistémica fue nula, por lo que se decidió la resección quirúrgica. Debemos recalcar que la quimioterapia, por sí sola, no corresponde a una opción curativa¹².

En conclusión, consideramos que la resolución quirúrgica de pacientes con CIH con compromiso de VCI es una alternativa válida y segura de ejecutar, en centros con experiencia en cirugía hepática. Las terapias adyuvantes podrían tener un rol relevante en el tratamiento de esta enfermedad.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.