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Revista de cirugía

versión impresa ISSN 2452-4557versión On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.71 no.6 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492019006303 

Caso Clínico

Embolización de un aneurisma micótico de la arteria mesentérica superior. Reporte de un caso

Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery coil embolization. Case report

Juan Francisco Allamand T.1 

Felipe Corvalán Z.1 

Sergio Valenzuela R.1 

Francisco Allamand G.1 

1Unidad de Cirugía Vascular y Endovascular. Clínica Santa María. Santiago, Chile

Resumen

Objetivo:

Presentar un caso clínico infrecuente, con una resolución novedosa.

Caso Clínico:

Paciente con aneurisma micótico de la arteria mesentérica superior manejado satisfactoriamente en forma endovascular. Los aneurismas micóticos viscerales son entidades infrecuentes, con alta morbimortalidad. Es por ello que su manejo debe ser multidisciplinario y considerar diferentes factores al momento de tomar decisiones. En el contexto de la continua mejoría y disponibilidad de las técnicas endovasculares, estas han emergido como una opción terapéutica válida, con posiblemente menos complicaciones.

Conclusión:

La resolución endovascular del aneurisma micótico visceral es factible, pero su indicación y el manejo completo es aún caso a caso.

Palabras clave: aneurisma micótico; visceral; tratamiento endovascular

ABSTRACT

Objective:

to discuss an infrequent vascular case with a novel resolution.

Case Report:

Superior mesenteric artery mycotic aneurysm successfully managed with coil embolization. A visceral mycotic aneurysm is an infrequent vascular pathology with high risk of complications and mortality. The endovascular management might offer a treatment option with lower morbimortality rates in selected cases.

Conclusion:

Endovascular resolution of mycotic visceral aneurysms is both feasible and secure but it must be done in a case to case basis.

Key words: mycotic aneurism; visceral; endovascular treatment

Introducción

Los aneurismas micóticos son la dilatación aneurismática de una arteria por causa infecciosa y fueron descritos hace más de un siglo por Osler. Según su ubicación se distinguen principalmente los aórticos de los viscerales y periféricos, siendo los primeros casi 3 veces más comunes. Respecto de su etiología, generalmente son de causa bacteriana. En la actual era de los antibióticos son menos frecuentes alcanzando al 0,65-1,8%1 de los aneurismas aórticos. Por su parte los aneurismas micóticos viscerales, si bien son raros (con prevalencias que bordean el 0,10,2% de la población2) representan 8-12,9%38 de los aneurismas viscerales de acuerdo a algunos autores.

A diferencia de la etiología degenerativa y aterosclerótica, donde la presentación suele ser el hallazgo a la imagenología, los aneurismas de origen infeccioso suelen ser sintomáticos y necesitar de manejo en agudo. Esto último es particularmente cierto para los aneurismas micóticos de la arteria mesentérica superior (AMS), ubicación donde la etiología infecciosa llega al 50-60%.

Existen reportes nacionales de manejo endovascular de aneurismas micóticos de diversas ubicaciones no habiendo, en nuestro conocimiento, reportes de aneurismas micóticos en AMS. Se presenta el caso clínico de un aneurisma micótico de la AMS, su manejo endovascular y además de una revisión de la literatura.

Material y Método

Discusión de caso clínico y revisión de literatura. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para el estudio y publicación del presente caso. La revisión fue realizada por medio de la búsqueda de palabras claves (mycotic aneurysm, superior mesenteric artery, visceral aneurysm) en dos principales bibliotecas online (Pubmed y Scielo). Se consideraron las investigaciones en inglés, francés y español publicadas desde 1980 a 2017.

Caso clínico

Hombre de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y prótesis valvular aórtica. Consulta por cuadro de compromiso del estado general y fiebre a lo que se agrega hemianopsia izquierda.

Dentro de los exámenes de laboratorio destaca leucocitosis con aumento de VHS y PCR.

El estudio con angiotomografía demuestra infarto de arteria cerebral posterior derecha y múltiples embolias mesentéricas asintomáticas hasta ese momento. Hemocultivos pesquisan enterococcus faecalis y ecocardiograma demuestra extensas vegetaciones de la válvula aórtica, confirmando la sospecha de endocarditis bacteriana. Se programó reemplazo valvular aórtico, el cual resulta exitoso.

Durante el tercer día postoperatorio, presenta brusco dolor abdominal y nuevo aumento de los parámetros inflamatorios. Se realiza una nueva angiotomografía computada de abdomen que revela la presencia de un pseudoaneurisma micótico de AMS roto (Figuras 1 y 2). Se lleva paciente a sala de hemodinamia para arteriografía y embolización endovascular, la cual se realiza mediante acceso braquial izquierdo bajo anestesia local. Estudio con arteriografía confirma la presencia de un pseudoaneurisma en la porción media de AMS con oclusión a distal y repermeabilización a través de colaterales yeyunales.

Figura 1 Pseudoaneurisma micótico AMS. Nótese la inflamación periarterial (flechas rojas). 

Figura 2 Pseudoaneurisma micótico AMS. 

Se decide embolizar con hidrocoils AZUR 18 (Terumo®), cinco a proximal y tres a distal (Figura 3).

Figura 3 Resultado post-embolización. 

En el postoperatorio el paciente evoluciona favorablemente con ausencia de dolor abdominal, manteniéndose con ceftriaxona 2 gramos cada 12 h y ampicilina 2 gramos cada 4 h por 41 días. Al término de este ciclo se mantiene tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 h. Se realiza imagen de control mediante angiotomografía a los 60 días que demuestra exclusión completa del aneurisma y ausencia de signos inflamatorios perianeurismáticos.

El paciente se mantiene en seguimiento y con antibióticos orales sin presentar complicaciones a los 10 meses del procedimiento.

Discusión del Caso y Revisión de la literatura

Como se señaló, el concepto de arteritis micótica fue descrita hace más de un siglo por Osler. Por años, muchas lesiones arteriales infecciosas diversas fueron incluidas dentro del término micótico, llevando a diversas confusiones. Hoy, lo más correcto es hablar de aneurismas de origen infeccioso, pero el nombre micótico es aceptado y el más usado.

Fisiopatológicamente, el hecho central de un aneurisma micótico, reside en la dilatación aneurismática por causa infecciosa, pudiendo ser esta infección de origen distante o local. Los textos clásicos distinguen cuatro mecanismos (y grupos) diferentes: 1) el aneurisma micótico secundario a embolias sépticas del vasa vasorum; 2) la arteritis infecciosa por inoculación directa de la capa media después de una bacteriemia; 3) la infección de un aneurisma ya existente; 4) la infección de un pseudoaneurisma traumático. Al igual que en el presente caso, son los secundarios a embolias sépticas de la endocarditis bacteriana los más frecuentes (sobre el 70%)2 y en los que existe más experiencia. Los patógenos aislados con mayor frecuencia son el streptococcus viridans, y staphylococcus aureus.

Otras etiologías menos frecuentes son la tuberculosis intestinal, el uso de drogas endovenosas y dispositivos cardiovasculares implantables. Respecto al cuadro clínico, el aneurisma micótico visceral es más común en varones en edad media2. Los pacientes tienen con frecuencia el antecedente de una infección primaria y tanto ésta como las complicaciones del aneurisma micótico pueden provocar síntomas al momento de la consulta. Se ha descrito como tríada clásica del aneurisma micótico visceral la presencia de dolor, fiebre y masa pulsátil abdominal, pero ésta puede o no estar presente. A su vez, las complicaciones de los aneurismas micóticos incluyen la sepsis, embolías mesentéricas y el shock hemorrágico por rotura espontánea.

El manejo clásico y más aceptado es el de la cirugía tradicional para realizar el control vascular, seguido de la reparación con puentes autólogos o protésicos. De todos modos, existen varios reportes en que sólo se ha ligado y resecado el aneurisma y en que la circulación colateral ha logrado mantener la perfusión intestinal inalterada6,8.

La evolución posterior dependerá del cuadro de base que haya provocado el aneurisma micótico, de la arteria afectada y de las complicaciones con que se haya presentado, siendo también importante la condición previa del paciente y sus comorbilidades. Reportes anteriores destacan mortalidades tan altas como 50% para aneurismas micóticos de la aorta7, mientras que la de arterias de menor calibre como la esplénica y la AMS arriesgan mortalidades cercanas al 36 y 30% respectivamente2,6. En ese contexto, resulta particularmente interesante la opción de procedimientos de menor invasividad con miras a lograr una menor morbimortalidad.

La revisión de la literatura arrojó la existencia de 11 otros casos reportados antes que el nuestro, desde 1980 a la fecha, en que se trató por vía endovascular el aneurisma micótico de la arteria mesentérica superior (Tabla 1). Sin embargo, cuatro trabajos fueron excluidos de esta revisión por cuanto fue imposible acceder a la publicación. Todos ellos se originaban en endocarditis y fueron tratados con coils sin complicaciones.

Tabla 1 Otras experiencias en el manejo endovascular de aneurismas micóticos de la AMS y sus ramas 

Caso Edad y Sexo Primario o secundario Etiología Factores de riesgo Patógeno Presentación Ubicación Manejo Evolución
Majerus, 1998 70, M Primario ND Recambio mitral reciente ND Rotura Ramas pancreatoduodenales Coils y Gelfoam Sin complicaciones
Silver, 19993 42, H Secundario Endocarditis Tx renal 1995, uso corticoides Cardiobacterium hominis Rotura Ramas distales Coils Se controla sangrado, pero presenta PCR por hipovolemia y fallece
Oran, 2001 41, M Secundario Tuberculosis intestinal Tx hepático 1999, uso corticoides Mycobacterium tuberculosis Melena Ramas yeyunales Coils Sin complicaciones
Gabelmann, 2002 78, H ND ND ND ND Asintomático Ramas distales Coils Exitoso a 44 meses
Kahn, 2006 10, M Secundario Tuberculosis intestinal Aneurismas cerebrales en la familia Mycobacterium tuberculosis Hemorragia digestiva Ramas yeyunales proximales Coils Sin complicaciones
Jiménez, 2009 79, H Secundario Endocarditis ND Streptococcus anginosus Rotura Rama yeyunal Coils Sin complicaciones
Fong, 2016 71, M Secundario Endocarditis Dispositivo de apoyo ventricular izquierdo infectado Staphylococcus aureus Meticilino sensible Dolor abdominal y vómitos Arteria mesentérica proximal Coils y Plug Sin complicaciones
Caso actual 2018 75, H Secundario Endocarditis Prótesis valvular aórtica Enterococcus Faecalis Sepsis Arteria mesentérica superior Coils Sin complicaciones

Primario o secundario se refiere al origen del patógeno. Gabelmann informa también de un aneurisma micótico en la gástrica izquierda tratado endovascularmente con coils. ND: Dato no disponible. H: hombre. M: mujer.

El uso de técnicas endovasculares en el manejo del aneurisma visceral micótico es algo discutido por diferentes revisiones recientes y no existe consenso de cuándo debiera ofrecerse6,8. Aun así ha demostrado ser seguro en casos seleccionados, especialmente cuando la anatomía del aneurisma permite la embolización con coils6,8. En efecto, de los 11 casos reportados ningún paciente presentó complicaciones derivadas del procedimiento y sólo hay 1 caso de mortalidad.

El uso de stents cubiertos, que tiene mayor respaldo en el manejo de aneurismas viscerales no micóticos4, es frecuentemente mencionado como herramienta a considerar en los micóticos. Respecto de la duración del tratamiento antibiótico, la mayor parte de los reportes los mantiene por 2 a 6 semanas después del procedimiento, pero debe considerarse también el tratamiento por tiempos mayores. En nuestro paciente, después de una discusión multidisciplinaria, se optó por un tratamiento antibiótico prolongado de 1 año de duración para luego reevaluar.

El presente caso es el primero de su tipo reportado en la literatura nacional.

Conclusión

El continuo progreso en las técnicas de cirugía endovascular ha supuesto un avance en el manejo de la patología aneurismática ofreciendo menor mortalidad relacionada con el procedimiento así como también en aquellos pacientes alto riesgo quirúrgico.

En nuestra opinión el diagnóstico, manejo y evolución favorable del caso presentado, unido al aumento de reportes en la literatura, nos hacen plantear que el manejo endovascular mediante embolización es una alternativa válida para esta grave patología en casos seleccionados.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Recibido: 31 de Julio de 2018; Aprobado: 28 de Noviembre de 2018

Correspondencia a: Dr. Juan F. Allamand T., juanfcoallamand@gmail.com

Conflictos de interés: no hay.

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