INTRODUCCIÓN

Los linfomas son neoplasias del sistema linfático que se originan generalmente en los ganglios linfáticos u otro tejido del organismo por células neoplásicas del tejido linfoide. Existen 2 tipos clínicos: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma No Hodgkin (LNH). En Chile, la tasa de incidencia estimada de LH es de 1 por 100 mil habitantes. Mientras que la tasa de incidencia de LNH es de 5,6 por cada 100 mil habitantes, siendo este último 5 veces más frecuente que LH. El LNH corresponde al tumor maligno linfoide más común en todo el mundo. A nivel de las regiones oral y máxilofacial, es el tercer grupo más común de tumores malignos, principalmente del linaje de células B¹. Los LNH del tipo de células B son las segundas neoplasias más comunes que se desarrollan en pacientes seropositivos para Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), siendo sarcoma de Kaposi el primero². Clínicamente, a nivel de la cavidad oral, LNH presenta una predilección de afectación de encías y paladar duro, en pacientes VIH positivos³. El linfoma de Burkitt (LB) es un linfoma periférico de células B con una tasa de proliferación extremadamente alta y a menudo con presentación extraganglionar⁴. Representa menos del 5% de LNH, con una incidencia en adultos de 2,5 casos por millón de habitantes por año⁵. La Organización Mundial de la Salud clasifica y describe tres variantes clínicas de LB: endémico, esporádico, y asociado a inmunodeficiencia⁶. La variante endémica se desarrolla principalmente en niños de África, está vinculada a la malaria y al virus Epstein Barr (VEB), donde la infección por éste está presente aproximadamente en el 95% de los LB endémicos con localización habitual en mandíbula. El VEB aumenta la supervivencia de las células tumorales de LB⁷. LB esporádico tiene afectación mundial, comprometiendo el área abdominal e ileocecal, donde su asociación con el VEB es tan sólo del 10 al 20%³. Por otra parte, LB asociado a inmunodeficiencia, afecta principalmente a pacientes seropositivos para VIH, y menos del 40% de los casos en Europa y Estados Unidos está asociado al VEB^2,6. LB representa el 30-40% de los LNH en pacientes VIH positivos, pudiendo ser el primer signo de inmunosupresión subyacente. Por lo general los pacientes que padecen esta condición presentan un recuento de células T CD⁴ superior a 200 por μL, es decir en la primera etapa de progresión de la infección por VIH⁶. La infección por VIH provoca una activación policlonal descontrolada de las células B². Genéticamente está asociado a translocaciones resultantes de la sobreexpresión del oncogen cMYC, lo que impulsa la proliferación neoplásica y anormal de células de linfoma de Burkitt^6,8.

INFORME DEL CASO

Paciente, género masculino de 54 años de edad, VIH positivo sin tratamiento, hospitalizado en el Hospital San José de Santiago, Chile, por lesión tumoral maxilar. Se indica evaluación por el equipo de Cirugía Máxilofacial. Paciente refiere lesión de crecimiento rápido, asintomática, sin asociación a factor etiológico específico, acude a evaluación al hospital debido a gran crecimiento de la lesión. Al examen clínico extraoral se observa importante aumento de volumen de bordes difusos en región premaxilar y nasogeniana, con invasión del piso de las fosas nasales. Piel no se encuentra comprometida clínicamente por la lesión (fig. 1). Al examen ganglionar de la región de cabeza y cuello, se logran pesquisar a la palpación, adenopatía inflamatoria de las regiones submandibular y supraclavicular. En el examen intraoral se evidencia lesión tumoral de consistencia renitente, localizada en reborde alveolar anterosuperior, paladar duro y vestíbulo oral, cubriendo parcialmente superficies oclusales de dientes posterosuperiores. Mucosa que recubre la lesión tumoral presenta zonas con lesiones ulceradas y necróticas (fig. 2). Posterior a la evaluación clínica, se realiza estudio imagenológico completo del paciente, mediante tomografía computarizada (TC), con el objetivo de buscar otras lesiones tumorales que no se evidenciaron en el examen clínico. A nivel de TC de órbitas máxilofacial y senos paranasales, no se observa compromiso lítico. Se descartan alteraciones en TC con contraste de cuello y partes blandas, tórax y cerebro. El equipo planteó diagnóstico clínico de linfoma, y diagnóstico diferencial de carcinoma espinocelular. Adicionalmente se decide realizar, bajo anestesia general, biopsia incisional de la lesión, para confirmación diagnóstica. Procedimiento quirúrgico se realiza tomando muestras en las zonas más representativas de la lesión, sin considerar las zonas ulceradas y/o necróticas. Al estudio histopatológico se observa neoplasia maligna, difusa, constituida por células de tamaño predominantemente grandes, de núcleos redondeados, con leve pleomorfismo y mitosis frecuentes. Se aprecia un patrón clásico de “cielo estrellado”, un fenómeno que es causado por la presencia de macrófagos dentro del tejido tumoral (fig. 3). Características histológicas compatibles con diagnóstico de Linfoma de alto grado de estirpe B, concordante con Linfoma de Burkitt atípico asociado a VIH. Posteriormente se realiza un estudio inmunohistoquímico para la confirmación anatomo-morfológica de la muestra, dando positivo para antígeno CD20, CD10, bcl6, MUM-1, c-myc y al Factor de proliferación (Ki-67), y negativo para CD5, bcl2, CD30 e hibridación in situ (Cish) EBER, confirmando así el diagnóstico ya mencionado (fig. 4 y 5). Ante el resultado del examen practicado, el paciente es tratado por los equipos de oncología e infectología del Hospital San José. El tratamiento consistió en administrar quimioterapia (QT) asociada a terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Transcurridas 3 semanas de tratamiento, la lesión tumoral oral remite considerablemente de tamaño (fig. 6). Como hallazgo secundario, posterior al tratamiento médico realizado, se observa en la cavidad oral, candidiasis pseudomembranosa como reacción adversa a los medicamentos utilizados durante la QT y TARGA, la cual fue tratada por antimicótico, con evolución favorable (fig. 7).

Figura 1 (a) Foto clínica extraoral frontal. (b) Foto clínica extraoral de perfil. 

Figura 2 Lesión intraoral. 

Figura 3 Estudio histopatológico, tinción hematoxilina/eosina. (a) Apariencia de cielo estrellado, aumento 10X. (b) Presencia de células neoplásicas y cuerpos apoptóticos, aumento 40X. 

Figura 4 Estudio inmunohistoquímico, contratinción con hematoxilina, aumento 40X, resultados positivos. Positividad para (a) CD20, (b) CD10, (c) bcl-6, (d) MUM-1, (e) c-myc, (f) Ki-67, proliferación positiva para células neoplásicas en más de un 95%. 

Figura 5 Estudio inmunohistoquímico, contratinción con hematoxilina, aumento 40X, resultados negativosNegatividad para (a) CD30, (b) CD5 (c) blc-2 (d) Hibridación in situ (Cish): EBER 

Figura 6 Remisión de lesión posterior a tratamiento con TARGA+QT (A) Foto clínica extraoral frontal. (B) Foto clínica extraoral de perfil 

Figura 7 Candidiasis pseudomembranosa posterior a tratamiento con TARGA+QT, foto clínica intraoral. 

DISCUSIÓN

Los pacientes con infección por VIH tienen al menos 50 veces más probabilidades de padecer linfoma. El 30-40% de estos linfomas corresponde a LB, esto se traduce en un riesgo individual de por vida del 10-20% de LB para una persona infectada con VIH⁹. Un 40% de LNH tiene presentación extranodal, siendo la cavidad oral una localización poco frecuente de los LNH asociados a VIH, correspondiendo a un 3-4% de los casos como sitio primario de la neoplasia¹⁰. El caso clínico presentado es un Linfoma de Burkitt en un paciente adulto de 54 años, con presentación extranodal primaria en la cavidad oral, etapa I según clasificación Ann Arbor⁸, sin afectación de otros órganos, en paciente con VIH, lo que se traduce en uno de los pocos casos reportados en la literatura. LB se manifiesta clínicamente como una masa de tejido blando con o sin ulceración, necrosis tisular y localizado comúnmente en encía, paladar y mucosa alveolar, con rápido crecimiento y destrucción de tejido circundante². Estas características están presentes en nuestro caso, pero se descarta un compromiso lítico del maxilar. El análisis histopatológico da un resultado determinante con respecto al diagnóstico del paciente. Se observan células neoplásicas grandes con escaso citoplasma, núcleos ovalados con cromatina grumosa y abundante apoptosis, lo que coincide con el estudio de Molyneux et al. Esto sumado a los resultados del estudio inmunohistoquímico, pudo determinar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno a este linfoma que se clasifica como de alto grado de malignidad6. Históricamente, los pacientes con linfoma asociado a VIH han sido tratados con QT de menor intensidad debido a la preocupación por la morbilidad relacionada con la inmunosupresión. Sin embargo, en la era actual de TARGA, los pacientes VIH positivos con LB deben ser tratados de manera similar a los pacientes no inmunocomprometidos, con buenos resultados¹¹. A pesar de su comportamiento agresivo, LB es muy quimiosensible, y varios programas quimioterapéuticos multiagentes intensivos han dado como resultado excelentes tasas de remisión y supervivencia a largo plazo¹². Nuestro estudio reporta una remisión rápida de LB intraoral, transcurridas 3 semanas de tratamiento con QT y TARGA. En un estudio de Schommers et al. se comparó la efectividad de protocolos de quimioterapia en pacientes con LB asociado a VIH (LB-VIH) y linfoma difuso de células B grandes asociado a VIH, analizando sus tasas de supervivencia. A los 2 años de iniciado este estudio, se reporta una tasa de supervivencia de pacientes LB-VIH de un 69% en comparación con un estudio de Gopal et al. que reportó una tasa del 51%^13,14. Hoffmann et al.¹¹ demostró que la tasa de fracaso de QT intensiva agresiva en pacientes VIH positivos con LB fue significativamente más baja en comparación con los pacientes tratados con QT menos agresiva¹². Además, los pacientes toleraron el protocolo agresivo razonablemente bien, particularmente cuando TARGA se incorporó al régimen¹¹. TARGA combinada con QT para VIH ha reducido la incidencia de estas neoplasias y ha mejorado significativamente los resultados clínicos para aquellos que desarrollan linfoma y requieren QT. Pueden tratarse con los mismos regímenes estándar de inmunoquimioterapia utilizados en la población inmunocompetente con expectativas similares a un buen resultado clínico¹⁵. El tratamiento combinado de QT con TARGA, da una tasa de respuesta completa, la cual es alta y oscila entre el 44 y el 60%¹⁰, mejorando el pronóstico en el tratamiento de pacientes VIH positivos con presencia de LB.

CONCLUSIÓN

LB asociado a VIH es un linfoma agresivo de células B que requiere una terapia relativamente intensiva. Los resultados de su tratamiento han mejorado significativamente desde el advenimiento de TARGA para la mayoría de los pacientes con replicación viral bien controlada. Estos resultados se traducen en una mejor respuesta inmune y reducción de complicaciones infecciosas. Su expresión clínica en la cavidad oral puede ser una de las primeras manifestaciones en un individuo VIH positivo, siendo importante incluirlo en el diagnóstico diferencial de las masas tumorales de la cavidad oral de dichos pacientes. El diagnóstico precoz seguido del tratamiento combinado con QT y TARGA mejora el pronóstico de este tipo de pacientes. La importancia de una biopsia temprana, como fue reportado en nuestro caso, determina un diagnóstico definitivo, tratamiento temprano y oportuno, evitando así el avance de la enfermedad y el compromiso vital del paciente