SIGNIFICANCIA CLÍNICA

El estudio del uso de matriz dérmica acelular a través de la técnica de túnel modificada es una línea de investigación que es interesante profundizar ya que puede ser una opción efectiva en odontología estética sobre todo cuando se desea corregir la recesión gingival individual en el sector anterior, tomando en cuenta la disminución de la morbilidad de los tejidos periodontales y efectividad al usar solo un sitio quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

La cirugía plástica periodontal involucra procedimientos quirúrgicos que tienen el objetivo de prevenir, corregir, eliminar las deformidades de la mucosa alveolar como la morfología, posición, dimensión de la encía y tejido óseo que rodean al diente o al implante. Una de las indicaciones más comunes es el tratamiento de la recesión gingival (RG), que es la exposición radicular debido a la migración de los tejidos periodontales hacia apical de la unión cemento esmalte, puede ser localizada o generalizada con una o más superficies comprometidas y su etiología está asociada a factores anatómicos, fisiológicos y patológicos^1,2.

El tratamiento de RG se ha convertido en un problema terapéutico debido al aumento de las demandas estéticas y funcionales de los pacientes^3-6. Existen técnicas quirúrgicas para tratar áreas de RG y aumentar zona de tejido como: injerto gingival libre, colgajo posicionado lateralmente, colgajo de doble papila, colgajo semilunar, colgajo desplazado coronal, injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG), regeneración tisular guiada y el uso de aloinjertos de tejidos acelulares^1,2-4. El SCTG con desplazamiento coronal es predecible, sin embargo necesita un segundo sitio quirúrgico con riesgo de dolor postoperatorio o insuficiente cantidad de tejido autógeno².

La matriz dérmica acelular (MDA), un aloinjerto dérmico procesado para extraer los componentes celulares trabaja similar a un injerto autógeno, proporciona matriz bioactiva de colágeno, elastina, canales de vasos sanguíneos, proteínas bioactivas^1,2,4,5,7,8. La capa dérmica se lava en soluciones detergentes para inactivar virus, reducir rechazo. Se crioprotege, liofiliza rápidamente en un proceso patentado para preservar su integridad bioquímica estructural. Actúa como un andamiaje de células endoteliales vasculares y logra que los fibroblastos colonicen la matriz^1,2-4,9-11. Aumenta el espesor, se adhiere a los tejidos periodontales similar al tejido conectivo. Sus cualidades no inmunogénicas hacen que sea viable el trasplante dermal, manteniendo integridad estructural y revascularización^2,4.

Su uso es a través de colgajo posicionado coronal y técnica de túnel¹. La técnica de túnel como procedimiento para cobertura radicular fue introducido en 1994 con característica de preservar la papila intacta, tendencia a mejor estética. Probablemente su principal ventaja es que puede producir menor molestia en zona receptora y es un procedimiento mínimamente invasivo sin necesidad de obtener tejido palatino^2,7,10.

Se modificó la técnica para incluir colocación coronal de tejido marginal. A través de disección más profunda se libera tejido gingival vestibular y mediante el levantamiento desde el interior de las papilas permite movilización en el desplazamiento del colgajo alcanzando cobertura completa^2,6,10. El propósito del reporte de caso es evaluar la CR en el sector anterior luego de haber realizado la técnica de túnel modificada y MDA.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo femenino, 22 años de edad, chilena, sin enfermedades sistémicas, no fumadora. Acude a Especialidad de Periodoncia ya que desea efectuar CR en el sector anterior. Al examen clínico presenta en el canino superior izquierdo (Fig.1): PSR código cero, profundidad de surco 2 mm, ausencia de signos y síntomas de inflamación, control de higiene adecuado, suficiente encía queratinizada, recesión gingival tipo 1 RT1¹¹ ya que al indagar en la anamnesis la recesión está asociada con el cepillado dental traumático en tejido periodontal sano y la recesión solo se extiende 5 milímetros de la unión cemento esmalte en superficie vestibular (Fig.2). Es importante aclarar que el factor etiológico fue corregido antes del procedimiento ya que es parte fundamental para el éxito del tratamiento.

Figura 1 Evaluación preliminar. Recesión tipo 1 de Cairo en camino superior izquierdo. 

Figura 2 Extesión de la recesión 

Procedimiento quirúrgico y resultado clínico

Se efectúa anestesia local (mepivacaína 2%, epinefrina 1:100,000), luego se procede a realizar técnica de túnel modificada en canino superior izquierdo, utilizando el instrumental de cirugía plástica periodontal (½ bisturí Allen Orban para tunelización, perióstotomo anterior con extremo doble, portaguja castroviejo), matriz dérmica acelular ALLODERM. Se realiza incisión intracrevicular sin descargas verticales, desde el interior desplazamiento parcial del tejido periodontal conservando el periostio y la integridad de la papila interdentaria (Fig. 3). La extensión es a partir del diente adyacente con el objetivo de introducir la matriz y lograr un adecuado manejo de los tejidos.

Figura 3 Introducción de la MDA en el sitio quirúrgico de la recesión. Existe ausencia de incisiones verticales e integridad de la papila gingival 

Se usa sutura reabsorbible polysorb 6-0* lactomer 9-1, (0.7 metric) 45 cm SL-5688. Finalmente a través de puntos simples y suspensorios, material no reabsorbible Mononylon Ethilon 3-0 (2 metric) 75 cm triangular SC-24, se lleva el tejido hacia coronal para lograr la modificación de la técnica de túnel obteniendo cobertura completa de la MDA (Fig. 4). Se indica ketoprofeno 200 mg 1 cada 24 horas por 3 días, enjuague de clorhexidina 0.12%, 15 ml por 60 segundos dos veces al día por 5 días. Control a los 5 días descartando complicaciones y el retiro de sutura es realizado dos semanas después de la cirugía.

Figura 4 Desplazamiento coronal del colgajo después de colocar la MDA 

Con respecto al resultado clínico se obtuvo cobertura total de la recesión, ausencia de inflamación, profundidad al sondaje de 2 milímetros, posición de encía a nivel de la unión cemento esmalte y aumento de espesor de tejido queratinizado durante 24 meses posterior a la cirugía (Fig. 5).

Figura 5 Control 24 meses después de la cirugía periodontal. Existe cobertura total de la recesión 

DISCUSIÓN

En tratamiento quirúrgico de RG es discutible cual técnica puede ser más efectiva. El caso clínico de un paciente con recesión tipo 1¹¹ que fue operado utilizando MDA y técnica de túnel modificada logró cobertura total con resultados estéticos sostenibles en un período de 24 meses.

Al aplicar el sistema de códigos estéticos que evaúa cobertura radicular¹² existió puntaje favorable y sostenido en el tiempo sobre posición de margen gingival, contorno de los tejidos, textura, alineamiento con respecto a posición de línea mucogingival y logro de color natural,ventaja de la técnica descrita. (Fig. 5)

Aunque la técnica parece ser exitosa, hay limitaciones como el grado de cobertura de raíz que está asociado con altura de hueso interproximal disponible para fijación gingival, además se ha descrito contraindicación en casos de biotipo gingival fino y ausencia de mucosa queratinizada punto clave para el éxito del caso clínico presentado donde el espesor de tejido periodontal era favorable. Éxito en ausencia de mucosa queratinizada al usar MDA es crítico, la evidencia sugiere evaluaciones a largo plazo¹³.

Al comparar el uso de colgajo posicionado coronal solo versus colgajo posicionado coronal más MDA, los resultados han demostrado que el colgajo posicionado coronal logra 78% de cobertura y colgajo en posición coronal más MDA puede alcanzar casi 100%¹⁴ similar al caso clínico donde la cobertura de recesión fue 100% y estable durante 24 meses.

Otro aspecto es la modificación de túnel a través del desplazamiento coronal de tejido, la evidencia clínica sostiene que es efectivo y recomendable el desplazamiento coronal¹⁵. Según el resultado del caso clínico se sugiere acompañar el desplazamiento coronal en la técnica de túnel.

Con respecto al tiempo que se puede mantener la cobertura de RG. La evidencia indica que es fundamental el seguimiento de los casos para demostrar si es sostenible en períodos largos². Se ha comprobado que en un año el uso de MDA logra CR total tanto en ancho y largo de la recesión¹⁴ además existió otra investigación que demostró que MDA puede reducir RG y ganar mayor espesor gingival después de 24 meses a través de la modificación del colgajo coronal⁵ similar con el caso, donde la posición del margen gingival se mantuvo sobre la línea de unión cemento-esmalte por un período de 24 meses.

Esta línea de investigación es prometedora y todavía se puede profundizar, la perspectiva futura nos debe impulsar a realizar investigaciones con una muestra mayor de pacientes y seguimiento a largo plazo.

CONCLUSIÓN

El caso clínico demostró cobertura completa en RG utilizando MDA y la técnica de túnel modificada en el sector anterior superior. No obstante un clínico no debe olvidar que cada caso es diferente, es necesario evaluar las dimensiones y espesor del tejido periodontal, el tipo y tamaño de la recesión gingival de cada situación