INTRODUCCIÓN

El glosario de términos odontológicos define a la Dimensión Vertical (DV) como la distancia entre dos puntos anatómicos seleccionados¹, uno sobre un elemento fijo en el maxilar y otro sobre un elemento móvil mandibular (usualmente uno ubicado en la punta de la nariz y otro sobre la barbilla), por lo tanto, la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) corresponderá a la distancia medida entre dichos puntos cuando las piezas dentales están en contacto oclusal^1,2.

Durante el proceso de valoración de un paciente tanto en la práctica odontológica en general como en la especialidad de Rehabilitación Oral en particular, la DVO es uno de los primeros parámetros en ser establecidos, su determinación es una fase importante en la etapa de diagnóstico y en la posterior planificación del tratamiento³ procurando establecer relaciones estéticas y funcionales de los maxilares, tomando en consideración que cualquier alteración de esta medida durante los procesos restaurativos es insegura para el sistema estomatognático⁴, si bien, la pérdida de la DVO es una posible consecuencia del desgaste dentario, esta también puede estar mantenida por un mecanismo de compensación dentoalveolar que envuelve la sobreerupción del diente desgastado^1,2,5, expansión del hueso alveolar y la acción muscular⁴, por ello la importancia de registrarla previamente y en base a su evaluación proceder a mantenerla, recuperarla o aumentarla de acuerdo a las necesidades de cada caso. La disminución de la DVO puede desarrollar lesiones tales como Queilitis Angular, desarmonía de la estética facial del tercio inferior de la cara, signos de vejez prematura², pseudprognatismo mandibular¹ y para algunos autores incluso desordenes temporomandibulares⁵, las consecuencias reportadas por incrementar la misma corresponden a hiperactividad de los músculos masticatorios, aumento de la fuerza oclusal, bruxismo^1,4, dificultad en la fonación y deglución, sensibilidad dental debido a las fuerzas traumáticas, reabsorción ósea patológica, alargamiento del rostro, así como, expresión facial de cansancio³. Existen numerosos procedimientos para la determinación de la DV², algunos autores establecen que esta debe ser restaurada probablemente al mismo valor que tenía antes de producirse la disminución de la misma^3,6, y por ello se han utilizado algunos métodos para determinar las relaciones verticales de la mandíbula con respecto al maxilar tales como: la posición de reposo fisiológico mandibular, deglución, fonéticos, y estéticos, así como en los que se incluyen medidas faciales, registros pre extracción, cefalometrías⁷ o métodos electromiográficos; encontrar un procedimiento fiable para determinar la dimensión vertical de la oclusión correcta siempre ha sido un reto para los clínicos, y desafortunadamente, no hay un procedimiento en particular universalmente aceptado que determine la dimensión vertical por si solo^2,6,7. De acuerdo a Matsumoto³ la DVO puede ser dividida en Clase I: cuando está mantenida por el contacto dentario; esta situación se extiende desde la presencia del arco dental completo hasta la más extrema situación donde solo dos dientes antagonistas están en contacto, Clase II: cuando a pesar de la presencia de los dientes, ninguno de ellos toma contacto con el antagonista, por lo tanto la DVO no se puede mantener porque no hay contacto en el arco, Clase III: el contacto oclusal es totalmente ausente así como uno de los arcos es completamente edéntulo³,por lo tanto, los factores que se deberían considerar determinantes para incrementar la DVO constituyen principalmente la estructura dental remanente, el espacio disponible para la rehabilitación, la oclusión y la estética; si bien, los incrementos de hasta 5mm son predecibles y seguros en el tiempo^1,8, la decisión de cambiar la DVO implica necesariamente un proceso de evaluación y seguimiento al paciente hasta que en él desaparezcan los signos y síntomas de disconfort² y se haya demostrado la adaptabilidad al cambio propuesto⁸.

En base a lo planteado, el objetivo de esta revisión es describir los métodos de registro más comúnmente utilizados en la valoración de la DVO y de acuerdo a la evidencia científica determinar, si es posible, cuales son los más adecuados para determinarla en los pacientes.

METODOLOGÍA

Se realizó la búsqueda electrónica de documentos mediante el uso de buscadores científicos Medline/Pubmed, EBSCO Y Schoolar Google, utilizando una combinación de palabras clave: Dimensión Vertical Oclusal, Altura Facial Inferior y Espacio de Inoclusión Fisiológica, los filtros de búsqueda empleados constituyen artículos en inglés y español, y publicados desde Enero del 2010 hasta Marzo del 2016, de acuerdo a las palabras clave la búsqueda inicial entre todos los archivos se registraron 1189 artículos, de los cuales se seleccionaron 49 que incluyeron las palabras clave en el título, se excluyeron los que estaban repetidos¹², quedando 37 artículos para su análisis, se procedió a la lectura de los resúmenes para clasificar a aquellos cuyo contenido guarde relación con los objetivos planteados y se seleccionaron 19 artículos, luego de revisar las citas bibliográficas se incorporó tres más que inicialmente no fueron incluidos por su fecha de publicación (1980, 2006 y 2009), cuyo contenido sirve de aporte sostenido para esta revisión. En base al objetivo planteado de determinar si hay relación entre las diversas medidas antropométricas del rostro se agruparon 5 estudios en base a criterios de inclusión específicos en los cuales dichos artículos deben incluir una población de estudio de pacientes completamente dentados a excepción de los terceros molares, con relación mandibular clase I, con rostros armoniosos y simétricos; estudios en los que describen con claridad la metodología empleada para establecer los puntos de referencia anatómicos; estudios en los que se muestre valores promedio y desviación estándar de cada uno de los registros obtenidos, se escogió los documentos en los cuales este presente la medición desde el punto Subnasal a mentón como referencia de comparación para determinar la DVO.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

¿Cuál es la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) normal de una persona?

La definición explícita de DV corresponde a la medida ente dos puntos anatómicos seleccionados^1,5, uno en el maxilar y otro en la mandíbula⁹, y la DVO correspondería a la misma medición pero con relación intecuspal de los dientes antagonistas^2,3,5, sin embargo, esta medición debe guardar armonía o cierta relación con otras estructuras de la cara para que sea considerada armónica, estos conceptos de armonía se remontan al siglo XV en donde artistas como Leonardo Da Vinci promovían dicha proporción estética⁶; en base a estos conceptos algunos investigadores realizaron sus primeros estudios de confección de prótesis dentales en base a la división de cuatro segmentos proporcionales de la cara⁶, estableciendo la relación del tercio inferior de la cara con una medida específica del tercio medio. En 1980 Legan HL, Burstone CJ. introducen un estudio cefalométrico en donde analizan los tejidos blandos de la cara y determinan una relación armónica entre dichos tercios con el objeto de definir parámetros estéticos aplicables en cirugía ortognática, para ello, analizaron pacientes caucásicos que no manifiesten desarmonías faciales, no hayan tenido tratamientos de ortodoncia previos y tampoco pérdida de piezas dentales, estos pacientes eran considerados armónicos a la inspección clínica, dentro de las múltiples medidas determinadas las relacionadas establecidas entre la distancia Glabela a Sub Nasal y Sub Nasal a Menton Blando guardan una proporción existente de 1:1 en promedio¹⁰; en base a estos estudios Celebi et al.¹¹ analizaron otras poblaciones étnicas y replicaron el estudio cefalométrico en la población turca encontrando una relación equivalente de 1,05:1 con una Desviación Estándar (DE) de 0,1; resultados similares fueron observados por Uysal et al. en una población de la misma etnia, así mismo, estudios en otras poblaciones como lo efectuados por Issacson en China, Alcalde en Japón, Jain en India del Norte, Albarakati en Arabia Saudita y Gunaid en la población Yemen¹¹, establecen relaciones similares y que pueden ser observados en la tabla 1, si bien no corresponden exactamente a la determinada en los pacientes caucásicos las discrepancias serían mínimas pero no se ha podido determinar si la variación es estadísticamente significativa¹¹.

Tabla 1 Valores cefalométricos del tejido blando y Desviación Estándar de la altura vertical en diferentes grupos étnicos utilizando el análisis de Legan y Burstone 

Al realizar mediciones clínicas Helal et al.¹² utilizando un calibrador lineal encontraron entre otras medidas, una relación parecida entre los puntos antes indicados, donde el segmento superior es 0.07mm mayor al inferior, lo que sería equivalente a una relación de 1:1.01, en un estudio similar Nagpal et al.⁶ por lo contrario, encuentra una discrepancia en los puntos mencionados donde el segmento superior es 3.2mm mayor que el inferior, sin embargo la edad de los pacientes estudiados es diferente; estudios antropométricos similares efectuados por Babu et al.¹³, Majeed et al.¹⁴ y Nasser et al.¹⁵ tratan de relacionar el tercio inferior del rostro con otras medidas para así establecer nuevas guías que encaminen al clínico a buscar una DVO óptima, un resumen de los resultados se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2 Promedio de medidas obtenidas así como desviación estándar de los parámetros antropométricos establecidos en pacientes dentados. 

La relación proporcional entre los segmentos medio e inferior de la cara no son estándar y varían de acuerdo a los diferentes estudios ya sean a través de medidas clínicas^{6,12,13,14,15} o estudios cefalométricos¹², la edad de los pacientes, el sexo, la etnia, e incluso el número de la población estudiada influyen para que los datos obtenidos no sean estandarizados a cada individuo, sin embargo se puede inferir de acuerdo a los hallazgos encontrados en la literatura que la relación obtenida entre los puntos Subnasal y Glabela¹¹, así como, la distancia entre los puntos medidos desde el canto externo del ojo hasta la comisura de la boca (Método de Willis)¹² en el tercio medio de la cara, pueden ser utilizados como puntos de referencia para determinar la DVO, puesto que guardan una estrecha relación con el punto Subnasal mentón blando del tercio inferior del rostro¹¹. Un resumen esquemático de la relación más proximal entre los diferentes estudios es representado en la Figura 1.

Figura 1 Esquema de medidas antropométricas entre los diferentes estudios realizados. 

Técnicas para evaluar la Dimensión Vertical Oclusal (DVO)

En la literatura se describen variadas formas o métodos por los cuales se puede establecer la DVO^16,17 el procedimiento clínico clásico⁹⁾ parte con la determinación de la Dimensión Vertical Postural (DVP) el cual se corrobora utilizando los test de fonación^17,19, de deglución⁹, o la armonía facial. Este procedimiento ha servido de punto de comparación y verificación con otros estudios^9,17,19, sin embargo también se han mencionado los registros pre extracción²⁰, magnitud del espacio de inoclusión fisiológica^16,17,18, estudios cefalométricos^11,19, un resumen de las principales técnicas empleadas para la valoración de la DVO se describen en la Tabla 3 en la cual se determinan sus principales ventajas y desventajas¹.

Las medidas antropométricas^{6,12,13,14,15,16,17}, o dimensiones faciales^20,21, corresponden a valores que de acuerdo a varios estudios guardan relación entre segmentos del tercio medio y tercio inferior del rostro^{6,12,13,14,15}, y que pueden servir de referencia o ayuda al clínico para valorar la DVO perdida, la descripción de dichas medidas se muestran en la tabla 4, la determinación gráfica de las mismas se esquematiza en la Figura 2 y los valores representativos de ciertos estudios que comparan dichas medidas se encuentran en la tabla 2.

Figura 2 Esquema referencial de la ubicación de las medidas antropométricas del rostro que fueron evaluadas en los diferentes estudios 

Tabla 3 Descripción de técnicas clínicas para valorar a DVO perdida 

Tabla 4 Medidas antropométricas más utilizadas para determinar la DVO 

Seguridad en el aumento de la Dimensión Vertical Oclusal (DVO)

La DVO, determina la proporción facial del tercio inferior con respecto al rostro durante la máxima intercuspidación y está íntimamente relacionada con la DVP², es necesaria una evaluación exhaustiva tanto extra como intra oral para evaluar la idoneidad de aumentar la DVO del paciente¹, esta debería ser aumentada en condiciones específicas evaluando la estructura dental remanente, el espacio disponible para la rehabilitación, la oclusión y la necesidad estética^1,4,8, y siempre considerando dos principios básicos: primero: dicho incremento debe partir de un punto de reconstrucción basado en una relación céntrica y segundo: la reconstrucción debe estar dentro de los rangos de adaptación neuromuscular del paciente⁴, por lo tanto, la decisión del cambio no debe ser tomado a la ligera puesto que involucra la restauración completa de un arco y en algunos casos de los dos², este incremento debe ser paulatino, considerándose seguro un aumento de hasta 5mm^1,5, el cual es un valor sensible de ser detectado cefalométricamente utilizando el ángulo de la Altura Facial Inferior de Rickets²², luego del incremento se pueden presentar con frecuencia varios signos y síntomas que causan disconfort en los pacientes⁵, y algunos autores incluso lo asocian con problemas temporomandibulares^1,5, estos conceptos están siendo analizados y redefinidos puesto que en una revisión de la literatura Moreno I. y Okenson J. (2015) concluyen que no hay evidencia científica fundamentada en estudios de casos aleatorios o controles longitudinales en el tiempo, que certifiquen claramente la relación del aumento o disminución de la DVO con Trastornos Témporo Mandibulares y que el sistema estomatognático es capaz de adaptarse rápidamente a los moderados cambios oclusales originados por las variaciones de la DVO⁸. Los incrementos de la DVO son seguros y predecibles, y los procedimientos con intervención de aparatología fija proporcionan mejores resultados y con mayor nivel de adaptación al compararlos con los tratamientos de tipo removible^1,5.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Dentro de las limitaciones de esta revisión se puede concluir que en la literatura la determinación de la DVO constituye aún un conflicto para el clínico, si bien, es uno de los pasos fundamentales en la evaluación y planificación de la rehabilitación, no hay un método que por sí solo determine con exactitud la medida de la DVO ideal, esto debido a que los estudios se realizan en diferentes etnias, con diferentes puntos de referencia en los pacientes, no existen métodos para poder comparar eficazmente dichos estudios o a población utilizada no es significativa.

Los incrementos de la DVO de 5mm son procedimientos predecibles y seguros que si bien pueden manifestar incomodidades iniciales a los pacientes, estas son auto limitantes y remiten al cabo de pocos días, no hay evidencia científica que respalde la asociación de Trastornos Témporo Mandibulares con el aumento o disminución de la DVO.

Al decidir el aumento de la DVO, se debe partir de un punto estable determinado en una relación céntrica óptima del individuo y preferentemente utilizando aparatología fija ya sea en todo el arco dental completo o si el caso lo requiere de los dos.

Es importante que los valores cefalométricos de los estudios clásicos se verifiquen en la población chilena, en busca de una referencia objetiva que permita establecer las más óptimas relaciones entre los diferentes segmento del rostro, buscando las concordancias de la simetría facial, con ello se podría sugerir la utilización de una medida antropométrica que tenga un alto nivel de sensibilidad al momento de valorar a DVO en esta población.

Entre los métodos descritos y técnicas utilizadas existen muchas variables que deben ser tomadas en cuenta antes de ser aplicadas a cada paciente, como la edad, la etnia, el género o el biotipo facial, es necesario establecer parámetros que determinen cual es la proporción estándar en la población chilena ya sea a base de mediciones antropométricas o cefalométricas que indiquen la armonía de sus elementos y así contribuyan como parámetros guía para la valoración de la DVO