INTRODUCCIÓN

La caries dental es la enfermedad no transmisible más común del ser humano. Según los datos más actualizados, el 35% de la población a nivel mundial presenta lesiones de caries no tratadas y en Latinoamérica este número es cercano al 45%¹. La caries afecta fuertemente la calidad de vida, especialmente la autoestima y las relaciones interpersonales, mediante el impacto que tiene en la función masticatoria y estética^2-4.

A pesar del creciente número de odontólogos formados en las universidades y al desarrollo de tecnología asociada al tratamiento restaurador, los datos muestran que en los últimos 20 años los indicadores de caries se han mantenido y en algunos casos incluso han aumentado¹. La interpretación de la etiopatogenia de la enfermedad ha sufrido cambios fundamentales en los últimos años, pasando de la visión de una enfermedad infecciosa y transmisible causada por una sola especie bacteriana, a una visión de enfermedad ecológica no transmisible causada por el desequilibrio del biofilm dental como consecuencia del consumo frecuente de azúcares^5-7. Adicionalmente, la formación del odontólogo requiere de la incorporación de herramientas para comprender el rol de factores socioculturales en el desarrollo de la enfermedad y la importancia que durante el manejo integral de los pacientes se incorporen todos estos conceptos⁸. En este contexto, la formación del nuevo odontólogo exige una cuidadosa revisión de las competencias profesionales declaradas en su plan de estudios. El Cirujano Dentista egresado de las universidades del país debe ser protagonista activo en lograr cambios del perfil epidemiológico de la caries dental en Chile y de fomentar y entregar salud bucal a nivel individual y comunitario, utilizando la más reciente evidencia científica disponible en cada momento. En particular, la Cariología ha sido el eje central del quehacer del odontólogo desde sus orígenes y por ello su enseñanza y abordaje curricular en las universidades que forman profesionales odontólogos es de central importancia. El estudio de la caries dental es transversal a todas las disciplinas y especialidades de la odontología. Por lo anterior, el contar con odontólogos con un perfil de competencias similares en el país asegurará que la atención de salud bucal y las políticas públicas se alineen para el logro de los objetivos sanitarios de Chile que contribuyan así a mejorar la calidad de vida de los chilenos.

En la enseñanza de la Odontología, se hace necesario estar preparados para introducir nuevos conocimientos durante el aprendizaje del futuro odontólogo y, a su vez, se deben adaptar los conceptos educativos frente a las necesidades dinámicas de los pacientes⁹. Con esta base, surge como obligación adaptar y ejecutar, en la organización curricular, la comprensión y aplicación de las bases de la etiopatogenia, prevención y manejo de la enfermedad de caries dental, tanto como los trastornos vinculados con otras patologías dentarias, que entreguen la educación oportuna y actualizada de la enfermedad¹⁰. Se han planteado diversas propuestas para optimizar la enseñanza de la Cariología durante los últimos años. La Unión Europea, basada en los acuerdos de Bolonia, implementó un currículo de contenidos únicos para la educación odontológica en sus 48 países^10,11. Por otra parte, la enseñanza de la Cariología en EE. UU. y en Japón muestra contenidos parcialmente logrados y con diversos grados de profundidad en el pregrado de sus escuelas dentales^12-14. En un estudio realizado en algunas escuelas de odontología de América Latina, la Cariología es descrita como parte de los currículos, pero muestra alta variabilidad en términos de la planificación y logros alcanzados¹⁵. En Chile, el primer estudio sobre la enseñanza en Cariología, concluye que solo la mitad de las escuelas dentales presentan una adecuada implementación, sin alineación de contenidos teóricos con la práctica clínica y con bajo reconocimiento de los tratamientos no invasivos¹⁶. El segundo y último estudio en Chile muestra que la actual enseñanza de la Cariología en las escuelas dentales es alta en contenidos teóricos, los que mayoritariamente no se imparten a través de prácticas de laboratorio y adicionalmente, la aplicación clínica de los contenidos es escasa¹⁷.

En general, la educación de pregrado en Cariología muestra variadas estrategias metodológicas en el proceso de enseñanza-aprendizaje, siendo necesario trabajar en su reformulación y alcanzar optimizaciones en los criterios aplicados para entrenar a profesores y estudiantes¹⁸. Frente a esta realidad, se propone como objetivo, la creación de un currículo de competencias mínimas en Cariología, para la formación de los Cirujano-Dentistas egresados de las escuelas dentales de pregrado de Chile.

MATERIAL Y MÉTODOS

La propuesta de currículo mínimo de competencias en Cariología para Chile significó 6 años de trabajo, separados en seis etapas. La primera fue la revisión de las competencias en Cariología, a partir de la propuesta de currículo mínimo realizada por ORCA (European Organisation for Caries Research)¹⁰ y replicado posteriormente en EE.UU.¹², para consensuar un marco común de competencias en Cariología y paralelamente el reconocimiento de la realidad epidemiológica chilena^19-22. Ese trabajo, desarrollado por académicos de la Universidad de Talca y la Universidad de Chile durante el año 2011, incluyó la adaptación idiomática y el análisis de la pertinencia académica y cultural a la realidad chilena. Entre el año 2011 y el 2017 se llevaron a cabo las demás etapas. La segunda etapa fue la preparación de la propuesta base. En la tercera etapa, este documento fue compartido a los 21 Decanos de las 21 universidades del país que impartían la carrera de Odontología a esa fecha, además del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y el Colegio de Cirujano Dentistas de Chile y se les encomendó la tarea de nominar a un representante por cada Universidad, para que participara en la revisión de la propuesta. En la cuarta etapa, se recibieron los aportes, observaciones y comentarios de 20 de las 21 universidades (96%), del MINSAL y del Colegio de Cirujano Dentistas. En la quinta etapa la propuesta fue discutida en un taller especialmente organizado, en el marco del 3er Encuentro Internacional de Cariología, realizado en la Universidad de Talca. (Talca, 22 de mayo 2017). El taller fue acompañado por los profesores Margherita Fontana y Carlos González-Cabezas de la Universidad de Michigan, EE. UU., quienes fueron parte fundamental de un trabajo similar en el mismo país, el año 2015. Recogidas las observaciones y propuestas de los participantes en el taller, se concretó la sexta y última etapa que acogió las propuestas y generó el documento final de consenso, en un trabajo efectuado por una Comisión Asesora de 5 personas, nominada unánimemente por los participantes del taller. La propuesta final de Currículo Mínimo basado en Competencias en Cariología para Chile se consensua como la base para que las distintas universidades implementen los cambios necesarios en cada uno de sus proyectos de formación, apoyadas por la Comisión Asesora. Finalmente, este Currículo de Competencias en Cariología para Estudiantes de Pregrado de Odontología en Chile fue presentado el 7 de septiembre de 2017 ante la Asociación Chilena para la Enseñanza de la Odontología (ACHEO), órgano colegiado que coordinará los esfuerzos para la implementación en el país.

RESULTADOS

Estructura y conceptos contenidos en la propuesta.

El documento final fue estructurado en base a 5 dominios principales, cada uno de ellos con una o más competencias principales y sub-competencias:

Dominio 1: El conocimiento base.

Dominio 2: Determinación de riesgo, diagnóstico de caries y detección de lesiones de caries.

Dominio 3: Toma de decisiones y manejo preventivo no operatorio.

Dominio 4: Toma de decisiones y manejo operatorio.

Dominio 5: Cariología basada en la evidencia en la práctica clínica y de salud pública.

Para la definición del nivel de logro de las competencias, se adoptó la propuesta del perfil y competencias para el dentista europeo²³. En donde las competencias pueden ser exigidas en tres niveles de desarrollo: “ser competente en”, “tener conocimiento sobre” o “estar familiarizado con”, basado en las siguientes definiciones operacionales para cada nivel de logro:

Ser competente: el Cirujano Dentista (CIRUJANO DENTISTA) al momento de su titulación debe demostrar conocimiento teórico y comprensión del aspecto a lograr, junto con una adecuada experiencia clínica que le permitan resolver los problemas encontrados de manera independiente o sin asistencia.

Tener conocimiento sobre: el CIRUJANO DENTISTA debe demostrar sólido conocimiento teórico y comprensión del tema, pero puede tener solo una limitada experiencia clínica o práctica.

Estar familiarizado con: El CIRUJANO DENTISTA debe demostrar comprensión básica del aspecto a lograr, pero no requiere tener experiencia clínica o llevar a cabo procedimientos de manera independiente.

La descripción de los dominios, competencias, sub-competencias y nivel de logro del Currículo en Cariología para las universidades chilenas se detalla a continuación:

DISCUSIÓN

Dada la situación de caries a nivel global y en particular en Chile¹⁹, resulta urgente abordar la enfermedad desde diversas aristas. En Chile, la caries dental se expresa desde un 16,8% a los dos años edad hasta un 100% en la edad adulta. Un estudio realizado en la zona sur del país, en el marco de la construcción del diagnóstico de salud bucal de la población preescolar, concluye que se observan altas prevalencias de caries en edades muy tempranas, que la posición socioeconómica se encuentra asociada a la experiencia de caries y que los hábitos de nutrición se encuentran relacionados con el desarrollo de la enfermedad en todos los niveles socioeconómicos²⁴. De los pocos estudios epidemiológicos existentes, se advierte una alta prevalencia de caries a los 12 años de edad, con un 62,5% y un promedio de 1,9 dientes afectados por caries²⁵. En dicho estudio se observan diferencias estadísticamente significativas de la prevalencia de caries de acuerdo con el nivel socioeconómico. El perfil epidemiológico de caries en Chile supone un complejo desafío, el cual debe ser abordado con el concurso de distintas estrategias. Una de ellas es la manera en que los profesionales identifican el problema, lo previenen, lo planifican e implementan acciones para su control. Este aspecto se relaciona íntimamente con la educación que los futuros profesionales reciben durante su formación en el pregrado. Así, es de la mayor importancia que los futuros odontólogos reciban una educación actualizada y centrada en el logro de competencias que permitan contribuir no solo al manejo clínico de lesiones a personas individuales, sino a la activa participación en el diseño de programas para la promoción de la salud y la prevención efectiva de la enfermedad a nivel de la comunidad y de manera interdisciplinaria, incluso participando en la toma de decisiones en las políticas públicas. Desafortunadamente, la formación de los odontólogos actuales en las más de veinte universidades que imparten la carrera de Odontología en Chile es altamente heterogénea y carece de directrices comunes^16,17, para el abordaje de la enfermedad no transmisible más común del ser humano, la más prevalente de las bucales y que constituye la inmensa mayoría del tiempo que dedica el odontólogo durante su ejercicio laboral. Por tanto, este esfuerzo de la odontología chilena de contar con un marco de competencias mínimas comunes para el odontólogo se avizora como un paso sustantivo para la consecución del objetivo de disminuir la alta prevalencia de lesiones de caries en el país, a todas las edades y contextos socioculturales.

La construcción por consenso con amplia y activa participación de los educadores del área (95,2%), por un período prolongado de tiempo (6 años) del currículo de competencias mínimas para la enseñanza de la Cariología, permitió reflexionar sobre la forma de unificar criterios para educar a los futuros odontólogos de manera de disminuir la frecuencia y severidad de la enfermedad caries dental en la población chilena. Estos hechos respaldan su validez y se espera que esta decisión dote a Chile de una pauta entre los principales actores de la odontología para la implementación de competencias profesionales esenciales para la formación del dentista. De esta forma, independientemente de su lugar de formación, el CIRUJANO DENTISTA contribuirá a mejorar la salud bucal a nivel individual y poblacional. El proceso se centró en la solución de los problemas del paciente, basado en intervenciones soportadas por la evidencia disponible y tomando en cuenta la pericia del cirujano dentista y las necesidades de tratamiento de los pacientes, destinados a mantener o re-establecer la salud oral y preservar las estructuras dentarias, coincidiendo con lo publicado por los investigadores a cargo de la confección de un marco de competencias en Cariología para la Unión Europea¹⁰. El problema de mayor relevancia que se enfrentó fue la integración de conocimientos anatómicos, histológicos, moleculares, clínicos, de ciencias del comportamiento y de otras ciencias, que soporten los dominios descritos, con foco en el aprendizaje clínico, hecho que ya había sido observado en la propuesta europea²⁶. Especial acuerdo hubo en la necesidad del desarrollo de competencias sobre el manejo no operatorio en Cariología, estrategias preventivas, métodos para la preservación de la estructura dentaria, éxito en el manejo de la enfermedad y reconocimiento de las tasas de fracaso, tanto como su evaluación a corto y largo plazo. Sobre el manejo operatorio, se destacó la necesidad de una alta habilidad psicomotora, aspecto crítico para el ejercicio profesional, todos antecedentes coincidentes con lo señalado durante esta parte del proceso en Europa²⁷, durante el trabajo conjunto entre ORCA y la Association for Dental Educacion in Europe (ADEE).

Lesiones hipoplásicas, hipomineralización (opacidades), erosión, lesiones no erosivas, crack dentario, hipersensibilidad dentinaria y otras patologías dentarias fueron finalmente incluidas en el currículo, después de una larga discusión, privilegiando los fundamentos del diagnóstico diferencial, lo que igualmente había sido señalado en la versión europea de este proceso de análisis²⁸.

La discusión sobre las posibilidades de implementar el presente currículo se centró en el desafío que incluye gran diversidad de factores, tales como probables cambios en la prevalencia de la enfermedad, desarrollo de materiales y tecnologías, competencias culturales y del comportamiento y educación interprofesional. Una adecuada instalación de este currículo precisa, en la mayoría de las escuelas de odontología el profundizar habilidades y conocimientos en ciencias básicas, éticas y profesionalismo, responsabilidad social y habilidad para interactuar con otros profesionales. Por lo anterior, la formación del futuro odontólogo requerirá el apropiado logro de las competencias contenidas en el presente documento, pero adicionalmente, las universidades deberán emprender una importante discusión de cómo profundizar el liderazgo de los profesionales que egresarán. Tema que surgió como consecuencia del proceso de construcción del currículo de Cariología en EE.UU.⁸.

Durante la discusión, tanto de este documento, como en las instancias previas a él, existió un acuerdo general sobre la necesidad que el currículo desarrolle competencias en la evaluación del riesgo de contraer la enfermedad, de su manejo preventivo y cómo se aplican estos conocimientos a nivel individual y poblacional. La conclusión general fue que la educación se debe convertir en quizás la más importante o la única herramienta para cerrar la brecha existente entre el manejo preventivo precoz y el manejo curativo tardío de la enfermedad y sus secuelas. Se ha reportado que para alcanzar esta meta se debe explicitar la idea de lograr un pensamiento crítico por medio de metodologías de resolución de problemas⁸. Fruto de la experiencia en otros países, es posible afirmar que las tareas incluyen revisar la estructura de las escuelas, el entrenamiento de los académicos y alumnos y revisar los estándares de los niveles de atención versus las expectativas de los pacientes.

En conclusión, mediante un consenso sin precedentes en Chile, se logró materializar la construcción del Currículo de Competencias en Cariología para estudiantes de pregrado de las universidades chilenas, con el respaldo de la vasta mayoría de las universidades de Chile que imparten la carrera, representantes del Ministerio de Salud y del Colegio de Cirujano-Dentistas de Chile. La entrega final del documento a la Asociación Chilena para la Enseñanza de la Odontología, refrenda el espíritu de los proponentes de lograr un consenso nacional sobre la necesidad de contar con competencias formativas homogéneas en el país para un abordaje de la caries dental de manera pertinente, que finalmente se materialice en el control de la enfermedad y contribuya al bienestar y la calidad de vida de los chilenos.