Composición y propiedades de los cianoacrilatos

Químicamente los ACA pertenecen a la familia de los alquil cianoacrilatos (CH₂=C(CN)COOR). Se sintetizan por la reacción de formaldehido con alquil-cianoacrilato, obteniendo un pre-polímero que a altas temperaturas es depolimerizado a un monómero de presentación líquida⁸.

Al ser aplicados en los tejidos y aún en presencia de humedad, polimerizan en segundos por una reacción exotérmica al contacto con aniones, especialmente iones hidroxilo o grupos amino de proteínas^9-11, formando una unión adhesiva con el tejido subyacente mediante una película delgada y sólida¹².

Los diferentes tipos de ACA se caracterizan según el largo de la cadena lateral de alquilo (-COOR), clasificándose en adhesivos de cadena corta, metil-CA (una cadena) y etil-CA (dos), y de cadena larga, butil-CA (cuatro), isoamil-CA (cinco) y octil-CA (ocho)^3,13. Metil-CA, es el adhesivo original de menor tamaño, que polimeriza en un material duro. Los análogos de cadena lateral más larga como octil y butil son más resilientes, con mayor resistencia a la tensión^3,11,14. Se describe que octil-CA es el más fuerte y flexible de todos, con una resistencia tridimensional 4 veces mayor a la del butil-CA¹⁵

Los ACA son biodegradables, y su remoción del sitio de aplicación depende del ataque hidrolítico de los enlaces de carbono, obteniendo formaldehido y cianoacrilato³. Su absorción es mínima y se descaman de la superficie de piel y mucosa después de 5 a 10 días de su aplicación^14,16.

Toxicidad sistémica

Los primeros ACA de cadena corta fueron discontinuados por asociarse a una reacción tóxica en los tejidos. En su lugar, apareció el N-butil-2-cyanoacrylato (Histoacryl®), demostrando menor toxicidad y rápida adhesión a tejidos blandos y duros¹⁷, siendo aprobado para su uso clínico a inicios de 1996¹⁸. Más tarde, en 1998, la FDA aprobó el uso de octil-2-ciniacrilato (Dermabond, Ethicon®) para la aproximación de heridas quirúrgicas y traumáticas con poca tensión^7,19.

El efecto tóxico de los ACA en los tejidos depende de sus productos de degradación y la velocidad con la cual estos se producen^19,20. La concentración de estos productos es proporcional al rango de degradación del compuesto original. Los ACA de cadena larga son menos reactivos que los de cadena corta y su degradación mas lenta resulta en menos concentración de sus productos de degradación en los tejidos locales, generando menos inflamación^3,8,13,16,21, siendo los ACA de butil y octil-CA las alternativas menos toxicas⁹.

Se ha descrito un limitado grado de absorción dérmica luego de su aplicación tópica²². En modelos animales, los ACA no han demostrado tener efecto tóxicos sistémicos cuando son aplicados de forma tópica o subcutánea²³, sin evidencia de producir alteraciones a nivel renal o hepático²⁴.

Específicamente, Inal et al, el 2006 evaluaron en un modelo animal el efecto sistémico del N-Butil-2-CA aplicado en mucosa oral de ratas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en los niveles de nitrógeno ureico y creatinina entre el control y los 2, 14, 21, y 65 días post operatorio¹⁸. Tampoco se han reportado efectos carcinogénicos para butil e isobutil CA^17,25,26.

Utilidad en cierre de heridas en piel y mucosa

El uso de los ACA para el cierre de heridas de origen traumático o quirúrgico ha sido ampliamente estudiado. Uno de los principios básicos del cierre de heridas en piel y mucosas es la adecuada aproximación de los bordes, minimizando la tensión. El método ideal del cierre debe ser fácil, seguro, rápido, de bajo costo, indoloro, sin inducir reacción local, alergia o infección, otorgando adecuados resultados estéticos^19,27. El cierre de heridas con suturas permite un buen cierre, pero los tejidos pueden reaccionar localmente y estas requieren ser removidas posteriormente.

Para el cierre de heridas, los ACA generan un fuerte vínculo en sus bordes, lo que permite la adecuada cicatrización¹¹. Tienen la ventaja de ser aplicados de forma más rápida que las suturas²⁸, además de ser indoloros, sin necesidad de infiltración anestésica ni de ser removidos posteriormente de los tejidos, lo cual disminuye la incomodidad de los pacientes y el riesgo de heridas corto-punzantes^3,19,28. Estas ventajas han demostrado ser de gran utilidad en pacientes pediátricos, reduciendo la ansiedad y miedo que generan el cierre de heridas y el posterior retiro de suturas²⁷. Otra ventaja importante es que proporcionan una capa protectora resistente al agua, que sella las heridas de la exposición al agua y a la contaminación^11,19.

Durante su polimerización, se produce una reacción exotérmica que generalmente no es percibida por el paciente¹¹. Nuevas formulaciones como Glubran 2®, tendrían menos efectos térmicos locales, ya que polimeriza a 45ºC. Además, tiene mejores propiedades elásticas²⁹.

La principal desventaja de este material es su reducida fuerza de tensión. Una revisión sistemática y meta análisis por Dumville et al²⁸ describió en 2014 que para el cierre de heridas en piel, los ACA presentaron mayor incidencia de dehiscencias al compararlos con las suturas. Por otro lado, no existieron diferencias en el rango de infección, apariencia estética, ni en el grado de satisfacción de cirujanos y pacientes. En general, los resultados estéticos obtenidos en el cierre de heridas cutáneas con ACA son equivalentes a los obtenidos con heridas suturadas¹⁹, especialmente en pacientes más jóvenes¹⁵.

En el cierre de heridas cutáneas faciales con un mínimo de tensión, si bien se describen casos de dehiscencia y cicatriz hipertrófica, las diferencias no serían significativas, con buenos resultados estéticos¹⁹. Deorukhkar el at ³⁰, evaluaron en 2015 la utilidad de los ACA en el cierre de heridas faciales superficiales con baja tensión en niños. En ninguno de los casos se observó infección de la herida en el 1º, 3º y 7º día del postoperatorio y sólo uno de los casos mostró dehiscencia de la herida en el 3° día del postoperatorio. En general, no fue necesario inyectar anestésico local y la evaluación estética fue satisfactoria³⁰.

En la mucosa oral, la calidad de los tejidos, la saliva, la vascularización y las funciones relacionadas con el habla, la masticación y la deglución²⁷, influyen en que las suturas se puedan comportar de manera diferente. Los ACA parecen ser un método fácil, seguro, rápido e indoloro para el cierre de heridas intraorales no infectadas, creando una barrera contra la saliva¹⁶.

En procedimientos quirúrgicos intraorales, los ACA presentan una mínima incidencia de dehiscencia y el resto de las complicaciones son similares a las habitualmente esperadas³. Si bien se ha descrito que causan menor malestar intraoperatorio y postoperatorio en los pacientes¹⁶, no se han observado diferencias significativas en la intensidad del dolor postoperatorio en el cierre de colgajos de exodoncias de terceros molares¹⁴.

Efecto local en mucosa oral

Los ACA son un material con índice de irritación oral mínimo³¹. Se ha descrito clínicamente mayor dolor y edema local asociados a las suturas en los tres primeros días postoperatorios²¹ y mayor inflamación e infiltrado de células inflamatorias cuando son comparadas con los ACA en heridas intraorales^16,32. Por otro lado, los ACA estarían asociados a una mayor aparición de fibroblastos jóvenes, un menor tiempo de cicatrización y generarían una mejor epitelización(^8,21. (Figura 1)

Figura 1 (a) Aplicación de adhesivo de cianiacrilato (Histocyl ®) en el intraoperatorio, sobre sutura de exodoncia compleja. (b) Control postoperatorio a los 10 días, (c) herida operatoria luego de retiro de sutura y material adhesivo, (d) ACA retirado de la herida operatoria. 

En un estudio clínico del año 1997, Giray et al comparó el cierre de heridas de mucosas orales con ACA y suturas de seda. No se observaron diferencias significativas en relación a hemorragia, epitelización, necrosis y formación de cicatrices. Sin embargo, el dolor (p = 0,023 <0,05) y edema (p = 0,024 <0,05) fueron significativamente mayores en los sitios suturados. La evaluación con microscopía electrónica al séptimo día del postoperatorio reveló una morfología normal de la ultra estructural en ambos lados²¹. Más recientemente, otro estudio clínico realizado en 2013, mostró que en pacientes sometidos a una apicetomía bilateral, las zonas cerradas con suturas desarrollaron inflamación de mayor intensidad, comparado con los lados cerrados con ACA¹⁷.

El aumento de la respuesta inflamatoria en el lado suturado se podría atribuir a un aumento de la acumulación de placa, el trauma local y la reacción del tejido al material de sutura^16,17,21, mientras que los ACA actuarían como una costra, previniendo la infección secundaria y manteniendo una superficie donde la migración epitelial se produciría más fácilmente³².

Por otro lado, algunos estudios han asociado el uso de ACA con mayores grados de infiltrado de polimorfonucleares e inflamación crónica a nivel subcutáneo hasta 45 días después de su aplicación ³³ y una mayor respuesta tisular, con reacción granulomatosa a cuerpo extraño más pronunciada y retraso de la cicatrización^{9,26,27,31,34}, en comparación con las suturas.

Javelet et al, en 1985³⁴, comparó en un modelo animal el uso de suturas de seda versus la aplicación de ACA en heridas de mucosa oral. En el lado suturado, se observó una inflamación compuesta predominantemente por polimorfonucleares (PMN), leucocitos e histiocitos. Junto a los ACA, además de estas células inflamatorias, se encontraron células gigantes de cuerpo extraño. A las tres semanas las incisiones cerradas con ACA estaban más inflamadas, asociado este hallazgo con una respuesta lenta del tejido a la metabolización de cianoacrilato³⁴. Más recientemente, un estudio clínico realizado por Vastani et al¹⁶, describió mayor inflamación en el lado suturado en comparación con el lado cerrado con ACA, a las 2 semanas del post operatorio de una alveoloplastía a boca dividida¹⁶.

Efecto antimicrobiano

Varios autores han señalado las propiedades antibacterianas de los ACA^21,35,36. Un estudio in vitro con isobutil-CA, mostró un efecto bacteriostático contra bacterias Gram positivas y destrucción activa de colonias de estreptococo en crecimiento, sin efecto contra bacterias Gram negativas³⁷. Otro estudio en 1997, evaluó en un modelo animal el cierre de heridas contaminadas con octilo-CA en comparación a suturas monofilamento, obteniendo menor grado de infección clínico, histológico y bacteriológico a los 5 días con los ACA ³⁵. También tendrían un efecto en la reducción de la adherencia de la Cándida Albicans a células epiteliales bucales humanas in vitro³⁸.

El mecanismo antimicrobiano exacto de los ACA no está claro, pero es probable que su efecto se produzca en la pared celular, lo que explicaría que su acción esté limitada a organismos Gram-positivos. Una de las hipótesis plantea que la fuerte electronegatividad sobre el polímero podría reaccionar con la carga positiva de la pared celular de organismos Gram-positivos. Los organismos Gram negativos serían relativamente poco afectados debido a su membrana de polisacáridos, que aísla la célula de la pared³⁵. Además, los ACA ofrecerían una barrera para los microorganismos en el sitio de la incisión, aislando los márgenes de la herida de la saliva y placa bacteriana^17,28,39.

Efecto hemostático

Los ACA son utilizados para la embolización de vasos sanguíneos y son una opción descrita para el manejo de hemorragias secundarias a exodoncia de terceros molares⁴⁰. Por otro lado, sus propiedades físicas han demostrado que parecen ser agentes hemostáticos efectivos a nivel local ^3,26.

En cirugía oral, los ACA permitirían logra una adecuada hemostasia inicial^8,41 y un sangrado post operatorio menos significativo en los primeros días post operatorios¹⁴, en comparación al cierre sólo con suturas.

En un estudio realizado por Al-Belasy et al en 2003¹⁰, se evaluaron 30 pacientes usuarios de warfarina, que requerían exodoncia de piezas dentales con elevación de colgajo mucoperióstico. Para el cierre, además de suturas, en el grupo de estudio utilizaron ACA, logrando obtener una hemostasia completa más rápida que en el grupo control, donde sólo se utilizaron suturas, sin casos de sangrado postoperatorio¹⁰.

El mecanismo mediante el cual los ACA favorecen la hemostasia no está claro. Algunos autores plantean que formaría una película que bloquearía mecánicamente el flujo de sangre, sirviendo como superficie para que se active la cascada de la coagulación¹⁰. Estudios in vitro, han encontrado que los ACA inducen una disminución significativa del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)⁴²; pero en la literatura no existen otros estudios más recientes que evalúen este efecto. (Figura 2).

Figura 2 Aplicación de adhesivo de cianiacrilato (Histocyl ®), sobre herida suturada previamente, luego de exodoncia de terceros molares en mujer de 18 años con antecedentes de enfermedad de Von Willebrand. 

Otras aplicaciones en cirugía oral y maxilofacial

Los ACA son una buena alternativa para el manejo de lesiones traumatológicas dentales, cuando no están disponibles los materiales habitualmente utilizados para su tratamiento. Si bien no es el material de elección para ferulizaciones, han demostrado ser útiles para inmovilizaciones dentales a corto plazo⁴³.

También han demostrados resultados favorables en la fijación de insertos óseos en los rebordes alveolares. En modelos animales, se ha descrito que los injertos óseos fijados con Butil-CA, generan menor reabsorción en comparación a los injertos fijados con implantes de titanio y una mejor conservación del volumen del injerto en comparación al uso de fijación con tornillo⁴⁴. Los autores plantean que el trauma generado por la inserción de implantes o placas, podría inducir una reabsorción ósea inflamatoria que explicaría la diferencia en la preservación del volumen⁴⁵.

Son una opción con excelentes resultados en los colgajos de reparación de fisuras labio-palatinas, sin evidencia de complicaciones como dehiscencia, hemorragia o infección a largo plazo. Además, al ser resistente al agua, no permiten el paso de partículas entre los lados orales y nasales del cierre quirúrgico¹³.

Otras aplicaciones en el área de la cirugía oral y maxilofacial son la fijación de injertos gingivales, con una disminución del dolor en la zona receptora y una menor contracción del injerto⁴⁶, el cierre de perforaciones de la membrana sinusal durante elevación de seno maxilar⁴⁷, inmovilización de los cabos afrontados en la reparación de nervios periféricos⁴⁸, y en el cierre de fistulas salivales parotídeas de difícil manejo ⁴⁹. El año 2013 Habib et al¹² publicó una serie de 165 casos, donde realizaron varios procedimientos maxilofaciales utilizando ACA, como fijación de injertos en piso de órbita y reborde alveolar, cierre de fisuras palatinas, reparación de fístulas orales, férulas nasales, manejo de dientes traumatizados y cierre de heridas, entre otros, sin evidencia de efectos adversos o respuesta inflamatoria importante¹².