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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.41 no.2 Santiago ago. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000200140 

Artículo especial

Mala colocación de electrodos: un desafío diagnóstico aún presente

Malposition of ECG electrodes; a continuing challenge

Alexis Lama1  2 

1. Especialista en Cardiología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Universidad Nacional Autónoma de México, México DF. México

2. Cardiólogo, Centro médico Integramédica, Santiago, Chile.

Abstract:

Introducción:

Se revisan los principales errores en la colocación de los electrodos para el registro del ECG. Se ilustran algunos de ellos y se comenta sobre los errores en los informes que pueden tener repercusiones en el diagnóstco clínico.

The main mistakes in the placement of electrodes during the recording of an ECG are reviewed. Some of them are illustrated and the consequences for clinical diagnosis are discussed.

La colocación inadecuada de los electrodos, ya sea de los precordiales o de las derivaciones estándares o clásicas bipolares, sigue siendo un hecho no muy infrecuente y no siempre reconocido que ocasionalmente puede conducir a errores diagnósticos, a veces con implicancias terapéuticas y económicas, aparte de una impresión negativa por parte del paciente1,2,3. Así, se ha reportado que la frecuencia de una incorrecta colocación general de los electrodos puede alcanzar hasta un 4% en las unidades de cuidados intensivos4. Por otro lado, cuando se mostró a 25 cardiólogos un ECG aparentemente normal, pero que tenía solo un intercambio de los electrodos, entre brazo derecho y pierna derecha, ninguno de ellos notó la anormalidad5.

A continuación mencionaré los errores más frecuentes en la colocación de los electrodos precordiales y luego los referidos a las derivaciones estándares.

Mala colocación de electrodos precordiales

-Colocación más alta del electrodo V1 (y por lo tanto de V2). Es muy común observar en V1, como consecuencia de una colocación del electrodo V1 un espacio (o dos) más arriba de lo debido, la presencia de una onda P negativa, y a veces onda T negativa y una onda r´, lo que lleva a plantear muchas veces un diagnóstico equivocado de crecimiento auricular izquierdo y/o bloqueo incompleto de rama derecha5. La razón de la onda P invertida en este caso es debida a que la posición más alta del electrodo capta la polaridad negativa del dipolo de activación auricular dirigido de arriba hacia debajo y de derecha a izquierda. La posición más alta del electrodo, permite también una mejor captación de las fuerzas eléctricas terminales o tardías de la activación de la parte alta del ventrículo derecho, originando la onda r´, lo que también puede a veces traducirse en la aparición de una pequeña muesca en la rama ascendente de la S en V1 (y no en el nadir)6 (Fig. 1).

Figura 1 Observe en V1 la muesca en la parte ascendente de la onda S. La P negativa en DI y DII es concordante con una posición más alta de lo debido, de los electrodos V1 y V2. 

Por otra parte, una colocación más alta de los electrodos V1, V2, y por consiguiente V3, puede dar una imagen, por lo demás muy frecuente2, con escasa progresión de la onda r en las precordiales derechas despertando sospecha de falso infarto anteroseptal7,8,9.

-Colocación del electrodo V2 en una posición más alta y lateral de lo debido, por ejemplo, a nivel o cerca de la línea media clavicular, en vez de la línea paraesternal izquierda. Como consecuencia de ello, se producirá un supradesnivel del ST de aspecto cóncavo, semejante a una silla de montar y puede llevar al diagnóstico equivocado de Brugada tipo 2 10.

-Colocación de todos los electrodos precordiales invertidos, es decir, en vez de ir de V1 a V6, van de V6 a V1. Es muy excepcional este error, que produce un ECG en que la onda R en precordiales derechas es más altas que la r de precordiales izquierdas.

-Inversión de electrodo V1 por V2. Situación rara, pero sucede. Esto producirá un QRS con onda T invertida aislada en V2, que corresponde en rigor a V1.

Mala colocación de los electrodos de las extremidades

-Intercambio de electrodos entre brazo derecho y brazo izquierdo

Entre los posibles errores en la colocación de la derivaciones estándares, la más frecuente, y por ello también la más fácil de reconocer al menos en ritmo sinusal, es el intercambio del electrodo de brazo derecho por brazo izquierdo, que se caracteriza clásicamente por una onda P negativa y complejo QRS negativo en DI3. Esta es, por lo demás, la única alteración de mal posicionamiento de electrodos que los actuales electrocardiógrafos advierten en su reporte computacional.

-Intercambio del electrodo neutro por cualquiera de las extremidades

Se puede reconocer, sin mayor dificultad, cuando se ha intercambiado cualquiera de los electrodos de las extremidades con el electrodo neutro (habitualmente pierna derecha). En estos casos, la pista segura es la visualización en alguna de las derivaciones estándares, ya sea DI, DII, o DIII, de un complejo plano (o casi plano)11.

Si esto se encuentra en la derivación DII, quiere decir que se intercambió brazo derecho con pierna derecha. Si es en DIII el intercambio es entre brazo izquierdo y pierna derecha (Fig.2) y si es en DI, quiere decir que se intercambiaron ambos brazos con ambas piernas correspondientes4.

Figura 2 Observe el complejo casi plano en derivación DIII, típico de una inversión del cable de brazo izquierdo con pierna derecha 

-Intercambio de brazo izquierdo por pierna izquierda. Más complicado resulta el reconocimiento del error posicional cuando se ha intercambiado brazo izquierdo por pierna izquierda. Si no hay una especial atención, esta situación puede pasar perfectamente inadvertida y el ECG informarse como normal. Para pesquisarlo es necesario prestar cuidadosa atención a la morfología y voltaje de la onda P. Lo normal es que el voltaje de la onda P sea mayor en DII que en DI. Cuando los cables se han invertido en esta situación, lo primero que debiera llamar la atención es que el voltaje de la onda P es mayor en DI que en DII, aparte de que DIII muestra una P bifásica, con morfología negativa /positiva (-+). Este criterio tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad4.

-Intercambio de brazo derecho con pierna izquierda. Este error puede ser relativamente más difícil de reconocer inmediatamente y tiene mayor importancia que el anterior porque puede conducir a un diagnóstico erróneo de infarto de pared inferior, debido a la presencia de complejos negativos en derivaciones inferiores, o a un diagnóstico de ritmo auricular ectópico, ya que se observará una onda P negativa en las mismas derivaciones (Fig.3). En este caso, una pista para el diagnóstico del error, es observar la onda P en aVR, que debiera ser negativa.

Figura 3 Ejemplo de un trazo, con electrodos intercambiados, entre brazo derecho y pierna izquierda. Observe los complejos negativos en derivaciones inferiores y onda P positiva en aVR. 

-Intercambio de brazo izquierdo y pierna izquierda por brazo derecho y pierna derecha

Este error, menos frecuente, puede simular también un ritmo ectópico, con signos de isquemia en pared inferior. Se caracteriza por complejo isoeléctrico en DI y onda P negativa, con QRS negativo en DII, DII y aVF, con ondas T negativa y QRS positivo en aVR y aVL12.

Considerando que muchas veces, y por distintas razones, no se puede tomar un nuevo ECG en el paciente en quien se sospecha una mala colocación de los electrodos, es importante que el médico que interpreta pueda con rapidez reconstruir cual sería la morfología normal. Para ello se ha propuesto un método relativamente sencillo, que consiste en tener a mano una transparencia con el triángulo de Einthoven dibujado en ella, que permite todos los giros y movilidad necesarios13.

En conclusión, no es rara la mala colocación de los electrodos. Se ha publicado que el 49% de las enfermeras y solo un 16% de los cardiólogos colocan adecuadamente los electrodos V1 y V214, y que apenas un 5.8% de los paramédicos colocan todos los electrodos precordiales adecuadamente15.

Una mala colocación de los electrodos durante el procedimiento de toma de un ECG sigue siendo un desafío diagnóstico. Se hace necesario, como han demostrado diversos estudios, realizar una educación y supervisión permanente y evaluada del personal sanitario encargado de la toma de ECG16,17, con especial énfasis en el reconocimiento del ángulo de Louis, como el mejor método para reconocer los espacios intercostales18,19 20

Referencias

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Recibido: 29 de Mayo de 2022; Aprobado: 19 de Julio de 2022

Correspondencia: Alexis Lama Toro lamatoro@yahoo.es

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