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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.41 no.2 Santiago ago. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000200100 

Experiencias Clínicas

ECMO venovenoso durante procedimiento endoscópico de permeabilización de la vía aérea central en pacientes con riesgo vital. Reporte de 2 casos

Use of venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) during endoscopic treatment of central airway obstruction and vital risk: report of 2 cases.

Juan Carlos Bahamondes1  2  3 

Juan Contreras1  2  3 

Fernando Vega3  4 

Luis Barra2 

Fatme Díaz2 

Fernando Barrientos2 

Jorge Arellano1  3 

Ronald Trujillo1  3 

Hans Castro1  3 

1. Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Regional Temuco, Chile.

2. Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

3. Unidad ECMO, Hospital Regional Temuco, Chile.

4. Unidad Paciente Crítico Adultos, Hospital Regional Temuco, Chile.

Resumen:

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es de gran utilidad al proveer soporte ventilatorio a pacientes con hipoxia, pero su utilidad en el manejo de pacientes con obstrucción central de la vía aérea y riesgo vital no ha sido frecuentemente usada. La broncoscopía intervencional como terapia bajo ventilación convencional es de alto riesgo en este tipo de pacientes, pero es posible lograr excelentes resultados al ser asociada a ECMO. Comunicamos el caso clínico de 2 pacientes que presentaban disnea en reposo y falla ven1ila1oria aguda ca1as1rófica debido a una obstrucción casi total del lumen traqueal, de causa tumoral. En ambos pacientes en forma urgente se inició soporte circulatorio mediante ECMO VV, mientras se efectuaba la resección tumoral broncoscópica. Luego de terminada la cirugía traqueal, en ambos pacientes se retiró el soporte, siendo decanulados sin eventos y con una buena evolución clínica posterior. Se discute el beneficio del soporte ECMO en este tipo de pacientes.

Abstract:

In patients with severe central airway stenosis bronchoscopy-guided intervention therapy under conventional ventilation conveys a high risk. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) provides very good cardiopulmonary support, but is rarely used in bronchoscopy-guided interventional therapy. We report 2 patients with resting dyspnea due to severe tumor tracheal obstruction and acute pulmonary failure with imminent vital risk. Both patients were cannulated and the ECMO circuit installed on a nearly emergency basis. Tumors were excised, and the patients weaned from cardiopulmonary bypass uneventfully. Subsequent clinical course was satisfactory in both cases. A brief discussion of this condition is included.

Caso 1

Paciente de 75 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con disnea progresiva de un año de evolución, quien consulta en Junio 2021 por tos seca y estridor. Un TAC de tórax mostró una masa estenosante a nivel del tercio medio de la tráquea (Figura 1). En las horas siguientes, el paciente presentó deterioro ventilatorio rápido por lo que fue intubado en forma urgente, manteniéndose en ventilación mecánica. Se decide efectuar fibrobroncoscopía asistida con ECMO veno venoso (VV), conectándose a bomba Rotaflow Maquet en pabellón de Cirugía Cardíaca. En forma percutánea y bajo visión ecográfica se instaló una cánula de retorno de 19 Fr por yugular derecha aportando un flujo de 2.5 2.8 lt/min y una cánula de extracción por vía femoral derecha de 27 Fr sin incidentes. Se efectuó una resección endoscópica del tumor con Argón plasma, logrando un lumen residual de 50% de la tráquea. La biopsia rápida mostró atipias sugerentes de carcinoma, y se envió muestra a biopsia diferida. Luego de efectuado el procedimiento, el paciente fue decanulado sin incidentes y se trasladó a UCI. Se controló en forma seriada con fibrobroncoscopia, evidenciando un lumen traqueal de 80%. La biopsia diferida demostró una mucosa de tipo traqueal con proceso inflamatorio agudo y crónico inespecífico, en partes necrótico. Posteriormente, se inició el proceso de “weaning” de ECMO y se logró su extubación al noveno día, sin incidentes y con buena mecánica respiratoria y gasometríaa.

Figura 1 Imagen de scanner de tórax de paciente con estenosis traqueal severa en su tercio medio. 

Caso 2

Paciente de 72 años con antecedentes de asma bronquial, con tos y disnea progresiva en el último mes por lo que ingresó a hospital periférico, con estridor y uso de musculatura accesoria, pero con buena saturación. Se manejó médicamente mejorando su mecánica ventilatoria. Un TAC de tórax mostró una lesión nodular endofítica que realza con el contraste, ubicada a nivel de la tráquea superior con disminución de 90% del calibre y que medía 22 x 18 x 23 mm a la altura de T3.

A su ingreso a nuestro hospital presentaba gran dificultad respiratoria, importante uso de musculatura accesoria y no toleraba el decúbito. Se inició ventilación mecánica urgente y posteriormente se conectó a ECMO lo que se realizó sin incidentes en forma percutánea por vía yugular y femoral derecha guiada por ecografía. Una fibrobroncoscopía mostró un gran tumor en la porción media de la tráquea que ocluía casi completamente el lumen (Figura 2). Se efectuó una resección parcial del tumor con Argón Plasma en forma dificultosa, enviándose muestras a biopsia rápida que mostró un proceso inflamatorio agudo y crónico con a1ipias celulares. Se logró pasar el endoscopio a distal observando carina y bronquios fuentes y se continuó la resección del tumor con broncoscopio rígido. Durante el procedimiento se produjo importante sangrado desde la zona tumoral, por lo que se suspendió el procedimiento y se intubó pasando el tubo distal al tumor, logrando controlar el sangrado al expandir el cuff del tubo. Se trasfundió con hemoderivados y se apoyó con drogas vasoactivas para su estabilización. Se decanuló de ECMO en pabellón sin incidentes y fue trasladado con una hemodinamia estable a UCI, sin ulterior sangrado.

Figura 2 Imagen de ßbrobroncoscopía durante resección tumoral traqueal bajo soporte circulatorio con KCMO VV. 

Discusión

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un bypass cardiopulmonar modificado que provee oxigenación y decarboxilación. En falla respiratoria, las indicaciones más comunes son síndrome de distress respiratorio, neumonia, trauma y falla de transplante pulmonar. En falla cardíaca se utiliza principalmente por infarto miocárdico agudo y shock cardiogénico debido a arritmias intratables. Este puede ser configurado en forma veno-venosa (VV) utilizada para el manejo de falla respiratoria aguda crítica, o en una configuración veno-arterial (VA) la que provee soporta respiratorio y cardíaco. El ECMO VV puede ser instituido periféricamente utilizando 2 cánulas (femoro-yugular, femoro-femoral) o con una cánula de doble lumen insertada bajo visión y guía ecocardiográfica a través de la vena yugular1.

Al proveer un adecuado intercambio gaseoso, el ECMO VV permite intervenciones extensas sobre la vía aérea con una mejor visualización y acceso al campo quirúrgico. Además, como soporte respiratorio único es suficiente en la mayoría de los casos, teniendo la ventaja de una canulación menos invasiva y un menor riesgo de complicaciones mecánicas y sangrado comparado con el ECMO VA1,2. Se utilizan cánulas de drenaje 21 a 27 Fr en posición femoral, cánulas de retorno 17 a 23 Fr en posición femoral o yugular o cánulas 27 a 31 Fr de doble lumen yugular en el adulto, para proveer un flujo sanguíneo de 50-100 ml/kg. Durante el soporte, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y flujo de gases frescos son regulados en el oxigenador para alcanzar un intercambio gaseoso a niveles fisiológicos de PaO2 y PaCO2 en gases arteriales. La complicación mas frecuente del ECMO VV es la trombosis venosa post canulación, presente en hasta un 62% de los casos de ECMO prolongado. Sin embargo, debido a la corta duración en estos procedimientos, tal complicación no ha sido reportada hasta el momento3.

Con el gran desarrollo tecnológico en los últimos años, el uso de ECMO se ha hecho cada vez más frecuente. Krecmerova et al efectuaron lavado alveolar masivo en forma exitosa con este soporte4. Pitcher et al efectuaron cirugía de emergencia en pacientes con hemoptisis masiva con buenos resultados5. Por otro lado, Natt et al realizaron dilatación traqueal e instalación de stent traqueal en forma exitosa en pacientes con oclusión traqueal severa6.

Aunque el ECMO es ampliamente utilizado en condiciones que producen falla cardiopulmonar, existen pocos reportes de procedimientos intervencionales sobre la vía aérea central con obstrucción tumoral, en los que la presencia de disnea aguda y progresiva es el síntoma principal. Cuando la vía aérea esta severamente ocluída, comprimida, infiltrada o con sangrado activo, el paciente experimenta empeoramiento progresivo con sofocación e incluso muerte7,8. El tratamiento es bastante difícil ya que, en pacientes con radioterapia y quimioterapia, el efecto curativo es limitado y la intervención broncoscópica bajo soporte respiratorio convencional es extremadamente peligrosa, ya que el sangrado masivo durante la ablación tumoral puede resultar en obstrucción completa de la vía aérea. En este tipo de pacientes, la clave para una terapia intervencional exitosa es la mejoría del intercambio gaseoso y mantención del aporte de oxígeno. Por ello, en los últimos años ha aumentado el uso de ECMO en pacientes con lesiones tumorales tratados por vía endoscópica9. Hong et al reportó 15 pacientes con tumores malignos tratados en forma exitosa bajo soporte con ECMO: 8 pacientes fueron tratados con broncoscopía rígida y 7 pacientes con stents de vía aérea10.

Además de proveer un soporte cardiopulmonar adecuado, el soporte con ECMO tiene complicaciones tales como hemorragia, hemólisis, embolias, infección y edema. Sy et al evaluaron en forma sistemática en 26 estudios las complicaciones de 1496 pacientes. Los resultados mostraron que el sangrado fue la complicación más común del ECMO, con una prevalencia de 27%. La prevalencia global de eventos tromboembólicos fue de 8%, con isquemia de extremidades, coagulación intravascular y accidente cerebrovascular como los eventos más reportados y con una mortalidad intra hospitalaria de 59%. El sangrado ocurre en forma frecuente durante la ablación tumoral y la heparinización sistémica durante el ECMO se relaciona a un incremento mayor en el riesgo de hemorragia, incluso con sangramiento masivo; por ello, la heparina debe ser usada con cautela para mejorar la seguridad de la cirugía intervencional11,12.

Los pacientes con masas traqueales obstructivas pueden presentarse con disnea de larga data antes de llegar al distress13,14. En los 2 casos presentados existía una masa traqueal que ocupaba prácticamente la totalidad del lumen, llevando a una rápida descompensación y riesgo vital, requiriendo una broncoscopía rígida de urgencia. Debido al riesgo de una ventilación inadecuada después de la inducción anestésica la utilización de oxigenación por membrana es prácticamente mandatoria y puede instaurarse en el pabellón quirúrgico antes del inicio de la sedación. De esta forma, solo después del inicio de ECMO y la oxigenación optimizada, puede iniciarse la anestesia general intravenosa y el relajo muscular en forma segura15. La canulación para ECMO puede hacerse bajo anestesia local con mínima sedación para evitar reducción de la frecuencia respiratoria. Debe mantenerse una adecuada heparinización sistémica durante el soporte y una vez completada la resección tumoral puede decanularse al paciente, revertir la anticoagulación y trasladarlo a la unidad de cuidados intensivos16.

Dentro de las ventajas del uso de ECMO durante el tratamiento intervencional de tumores traqueales obstructivos está la eliminación de la intubacion traqueal, creando un campo quirúrgico más limpio y abierto. Además, permite al cirujano más tiempo para efectuar la cirugía en forma ordenada, permitiendo una oxigenación y hemodinamia estable durante el procedimiento, buenos resultados y menor tasa de complicaciones17. Dada la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes y de la literatura revisada, debe considerarse el soporte ECMO como una herramienta segura en el tratamiento de pacientes con obstrucción de la vía aérea central por vía broncoscópica.

Referencias

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Recibido: 07 de Julio de 2022; Aprobado: 08 de Agosto de 2022

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Bahamondes S. jcbahamondes@gmail.com

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