SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.41 issue1Systemic thrombolysis following multiple embolic cerebral lesions in a patient with myocardial infarction and intraventricular thrombusQuadruple heart valve replacement in a patient with Carcinoid Syndrome author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

  • On index processCited by Google
  • Have no similar articlesSimilars in SciELO
  • On index processSimilars in Google

Share


Revista chilena de cardiología

On-line version ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.41 no.1 Santiago Apr. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000100045 

Comentario editorial

Trombosis ventricular post infarto: Casi olvidamos esta complicación

Intraventricular thrombosis in myocardial infaction: a forgotten complication

Alejandro Martínez1  * 

1 Servicio de Hemodinamia y Terapia Endovascular División de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

El caso clínico que se presenta en esta Revista, correspondiente a un paciente con infarto del miocardio (IAM), complicado por trombosis ventricular (TV) y embolía cerebral1, nos presenta dos hechos que vale la pena comentar. El primero, nos recuerda que la TV post infarto, a pesar del tratamiento contemporáneo, todavía la podemos observar y no hay consenso en cómo enfrentarlo. El segundo, es la discusión del manejo del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes anticoagulados.

En relación a la trombosis ventricular post IAM con supradesnivel del segmento ST (SDST), la reperfusión precoz, principalmente con angioplastía primaria, ampliamente difundida en la actualidad, ha determinado una marcada disminución de su incidencia. Así, esta complicación, que aparecía en cerca de 30% de los pacientes con IAM y SDST2, en series contemporáneas ocurre en menos del 5% de los casos3.

Sin embargo, por baja que sea su incidencia, la TV post IAM se asocia a alto riesgo de embolía cerebral y sistémica4. Parece necesario, por tanto, recordar los factores predisponentes y discutir su tratamiento y prevención.

Cuando ocurre, la TV se presenta fundamentalmente durante la primera semana del IAM, concomitante a los cambios inflamatorios del endocardio y un estado procoagulante en los primeros días del evento4. Sus principales factores de riesgo son la localización anterior, la disquinesia apical, la disfunción sistólica, el ingreso tardío y la falta de reperfusión, como ocurrió en este caso. Se entiende entonces que la reperfusión precoz, en la medida que resulta en una menor área de tejido infartada y favoreciendo recuperación de la función sistólica, ha disminuido la formación de trombos en la cavidad.

Desde el punto de su tratamiento, identificada la TV, las guías actuales recomiendan el uso de anticoagulantes del tipo antagonistas de la vitamina K (AVK), por 3 a 6 meses5. Aunque los nuevos anticoagulantes (DOAC) no se han comparado en forma acuciosa con los AVK, solo existen estudios pequeños que dan resultados similares entre ambos6 y un estudio retrospectivo y no randomizado de 500 pacientes con TV que mostró mayor incidencia de complicaciones embólicas con los DOAC7. De cualquier modo, en el contexto del manejo actual de los pacientes con IAM y SDST, que incluye terapia antiplaquetaria dual (DAPT), con cualquiera de ellos nos enfrentamos a alto riesgo de sangrado, por lo que resultaría más razonable esforzarnos en su prevención.

Para la prevención de la TV las guías recomiendan el uso de anticoagulación por 3 meses para los pacientes con IAM y SDST con akinesia o disquinesia apical (Clase IIb)5. Esta estrategia no ha probado su utilidad y nos lleva a igual dificultad por el riesgo asociado a la terapia antiplaquetaria. En este sentido, resulta interesante un estudio reciente que evalúa el rol del rivaroxabán, en dosis bajas, en la prevención de la TV8. En este estudio se randomizó a 279 pacientes sometidos a angioplastía primaria por IAM anterior, a recibir rivaroxabán (2,5 mg cada 12 horas x 30 días), además de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), o DAPT exclusiva, y se evaluó la aparición de TV en forma rigurosa; con ecocardiograma o resonancia magnética, cuando había dudas. Se demuestra una significativa reducción de la formación de TV con el rivaroxaban (n=1, rivaroxabán + DAPT, vs n=12, DAPT exclusivo, p<0,01), sin incremento en los episodios de sangrado. La dosis de esta droga utilizada es mucho más baja que la dosis anticoagulante (20 mg), pero interesantemente, es la misma que en el estudio ATLAS9 redujo la incidencia de los eventos combinados de muerte cardíaca, IAM y ACV isquémico, en pacientes con síndrome coronario agudo, y la indicada en el estudio COMPASS, que demostró beneficio en pacientes con enfermedad coronaria crónica10.

Este estudio aislado, sin embargo, no es prueba confirmatoria de la utilidad de la terapia preventiva mencionada. Sin embargo, ante la falta de información definitiva, el uso de dosis bajas de rivoraxabán para prevenir la formación de TV en los pacientes de mayor riesgo, podría ser otra razón que justificaría su uso.

En relación al manejo del ACV en pacientes anticoagulados, este evento representa una falla del tratamiento anticoagulante. De hecho, concerniente a los AVK, un nivel de INR subterapéutico se reporta en la mayoría de los que presentan ACV12. La trombolisis i.v. para el tratamiento del ACV en pacientes anticoagulados representa un riesgo de hemorragia cerebral, por lo que se considera contraindicada11. De hecho las asociaciones americanas solo lo permiten en los que reciben AVK cuando su INR es menor a 1,7 y en los que están con DOAC cuando han pasado más de 48 horas después de la última dosis12. Sin embargo, en la medida que la trombolisis ev se ha hecho más rutinaria para el tratamiento del ACV cada vez se reportan más casos tratados fuera de la norma. Así, estas restricciones para los pacientes anticoagulados en la actualidad se discuten13. En realidad no es solo el hecho que estén anticoagulados sino que el contexto global del paciente lo que determina el riesgo de hemorragia. En estos casos fuera de norma la definición de riesgo versus beneficio, en un equipo multidisciplinario, como se hizo en el caso presentado, más que el mero hecho de estar anticoagulado debería pesar en la decisión terapéutica.

En suma, agradecemos a los autores por la presentación de este caso y, aunque presentó una complicación hemorrágica, apoyamos el uso de trombolisis ev para el tratamiento del ACV.

Referencias

1. RICARTE J, LIBERMAN F, COOKE R Y COLS. Trombolisis sistémica complicada en embolía cerebral múltiple por trombo intraventricular: Caso clínico. Rev Chil Cardiol 2022; 41: 39-44. [ Links ]

2. HELLERSTEIN H, MARTIN J. Incidence of thrombo-embolic lesions accompanying myocardial infarction. Am heart J 1947;33:443-452 [ Links ]

3. GIANSTEFANI DS, DOUIRI A, DELITHANASIS I, et al: Incidence and predictors of early ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous intervention. Am J Cardiol 2014;113:1111-1116 [ Links ]

4. SPIRITO P, BELLOTTI F, CHIARNELLA F, et al: Prognostic significance and natural history of left ventricular throm bi in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1985;72:774-780 [ Links ]

5. O’GARA P, KUSHNER F, ASCHEIM D, et al. 2013 ACC/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61:485-510 [ Links ]

6. YANMING C, MEI Z, KAI W, et al. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for the treatment of left ventricular thrombus: An updated meta-analysis of cohort studies and randomized controlled trials. J Cardiovasc Pharmacol 2022, Marzo 31 [ Links ]

7. ROBINSON A, TRANKLE C, EUBANKS G, et al. Off-label use of direct oral anticoagulants compared with warfarin for left ventricular thrombi. JAMA Cardiology 2020;5:685-692 [ Links ]

8. ZHANG Z, SI D, ZHANG Q, et al. Prophylactic rivaroxaban therapy for left ventricular thrombus after anterior ST-elevation myocardial infarction. JACC Interv 2022;15:861-872 [ Links ]

9. MEGA J, BRAUWALD E, WIVIOTT D, et al. Rivaroxaban in patients with recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19 [ Links ]

10. EIKELBOOM J, CONNOLLY S, BOSCH J, et al. Riovaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330 [ Links ]

11. O´DONNELL M, OCZKOWSKI W, FANG J, et al. Preadmission antithrombotic treatment and stroke severity in patients with atrial fibrillation and acute ischemic stroke: an observational study. Lancet Neurol 2006;5:749-754 [ Links ]

12. POWERS W, RABINSTEIN A, ACKERSON T et al. 2018. Guidelines of the early management of patients with acute stroke: A guideline for heathcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018;49:e46-e99 [ Links ]

13. SHAHJOUEI S, TSIVGOULIS G, GOYAL N, SADIGHI A, MOWLA A, WANG M, et al. Safety of Intravenous Thrombolysis Among Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2020;51(2):533-41. [ Links ]

Recibido: 19 de Abril de 2022; Aprobado: 19 de Abril de 2022

Correspondencia: Dr. Alejandro Martínez Sepúlveda, amartine@med.puc.cl.

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons