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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.41 no.1 Santiago abr. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000100034 

Casos clínicos

Membrana de circulación extracorpórea veno-arterial para ablación de tormenta eléctrica en shock cardiogénico: caso clínico

Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) used for support during ablation of ventricular electrical storm: Case report

Rodrigo Mella1  2  3 

Luis Quiñiñir1  2  3  * 

Víctor Neira1  2  3 

Juan Carlos Bahamondes1  2  3 

Rodrigo Miranda1  2  3 

Leandro Ortega1  2  3 

Ronald Trujillo1  2  3 

1 Departamento Cardiología, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile.

2 Departamento Cirugía Cardíaca, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile.

3 Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Chile.

Resumen:

Se presenta el caso clínico de un paciente que presenta un infarto del miocardio con trombolisis no exitosa y posterior implantación de 2 stents coronarios quien desarrolla, algunos días después, una tormenta eléctrica ventricular. Una ablación de la taquicardia se realizó bajo ECMO, con buen resultado. Se detalla la descripción del caso, revisa y discute el tema.

Abstract:

A patient with a myocardial infarction whom, following a failed thrombolisis and implantion of 2 stents developed a ventricular electrical storm and hemodynamic instability. A successful ablation of the tachycardia with the use of ECMO was performed. A full description is included, along with a discussion of the subject.

Caso clínico

Un hombre de 58 años, diabético e hipertenso, presentó un infarto agudo al miocardio de pared anterior Killip I. Consultó en centro de atención primaria aproximadamente 4 horas después del inicio del dolor torácico, donde se efectuó una trombolisis con Tenecteplase®, sin lograr criterios de reperfusión por lo que se trasladó a nuestro centro para angioplastía de rescate. La coronariografía reveló arteria descendente anterior ocluida en su tercio proximal y arteria circunfleja con lesión 80% en su segmento proximal. Se implantó un stent medicado en arteria descendente anterior y otro en arteria circunfleja, sin incidentes. Dada la contingencia COVID19 en nuestro medio, fue trasladado a UTI de hospital periférico, siendo dado de alta al quinto día en buenas condiciones.

Re consultó a las 48 horas, por palpitaciones y disnea de reposo. Al ingreso estaba vigil y orientado, termodinámicamente estable, con crepitaciones finas bibasales a nivel pulmonar. Laboratorio inicial: hemoglobina 12.5 gr/dL, Creatinina: 1.0 mg/dL, troponina 3274 ng/l inicial y control sin cambios, NT pro BNP 2195 pg/ml, sin trastorno electrolítico. Electrocardiograma al ingreso demostró ritmo sinusal, PR normal, onda Q septal y pobre progresión de R en precordiales, con bajo voltaje en pared inferior (Figura 1A). ECGs seriados demostraron salvas muy frecuentes de extrasístoles ventriculares monomorfos y algunos episodios de taquicardia ventricular no sostenida (Figura 1B).

Se inició amiodarona, betabloqueo e ingresó a servi cio de medicina. El Ecocardiograma transtorácico evidenció un ventrículo izquierdo dilatado a nivel apical, FEVI 35%, SGL -7,4% en presencia de hipoquinesia difusa, disquinesia apical con motilidad conservada en los segmentos basal, medio de pared lateral y posterior. Evoluciona estable pero persiste con salvas de extrasístoles y taquicardias ventriculares no sostenidas que no desaparecían con tratamiento farmacológico.

Al cuarto día presenta taquicardia ventricular monomorfa incesante a 220 latidos por minuto y compromiso hemodinámico (Figura 2 A y B). Se realiza cardioversión eléctrica que logró ritmo sinusal pero con recurrencia precoz de taquicardia. Pese a infusión de Amiodarona, lidocaína e intubación precoz, el paciente presentó múltiples recurrencias de TV requiriendo un total de 12 shocks de cardioversión. Se traslada a UCI cardiovascular donde evoluciona grave con requerimientos de noradrenalina y milrinona por lo que se decide efectuar una ablación de Taquicardia Ventricular con apoyo hemodinámico con ECMO. Una coronariografía reveló ausencia de estenosis coronaria significativa.

Figura 1: Electrocardiogramas al ingreso. Figura 1A: ECG al ingreso del paciente. Ritmo sinusal con intervalo PR normal. Destaca onda Q de V1 a V3 con mala progresión de R en precordiales. Figura 2B: Ritmo sinusal con triples ventriculares frecuentes. 

Figura 2 Electrocardiogramas en tormenta arrítmica. Figura 2A. Taquicardia ventricular a 220 latidos por minuto. Morfología tipo bloqueo rama derecha con transición en V2. Positiva en pared inferior y negativa en derivada I. Figura 2B: Salvas frecuentes de taquicardia ventricular no sostenida monomórfica, con misma morfología que taquicardia clínica. 

Figura 3: Ablación. Figura 3A: Mapa de voltaje bipolar del ventrículo izquierdo (proyección anterio-posterior). Límite inferior 0.5mV (rojo), límite superior 1.5 mV (púrpura). Destaca gran cicatriz en zona anteroseptal y anterior del ventrículo izquierdo. Figura 3B: Mapa anatómico del ventrículo izquierdo en proyección oblicua anterior derecha, puntos de ablación en rojo, puntos amarillo señales de his, puntos celestes: puntos pace-map similares a taquicardia clínica. 

Se conectó el paciente a ECMO veno-arterial (VA) femoral (2.5 2.8 L/min). Luego, utilizando el sistema de mapeo electroanatómico Carto® 3 (Biosense Webster) y un catéter multipolar Pentaray® (Biosense Webster) se realizó un “mapeo” (Figura 3 A y B) de voltaje del ventrículo izquierdo, que demostró zonas de bajo voltaje en pared anteroseptal y anterior, con evidencia de potenciales tardíos en la cicatriz y en zonas limítrofes con tejido sano. Se realizó un protocolo de inducción de taquicardia ventricular con hasta 4 extra estímulos lo que no indujo la taquicardia ventricular clínica. Se realizó una ablación base a sustrato con un catéter SMARTTOUCH® ST-SF (Biosense Webster), en zonas de bajo voltaje y potenciales tardíos. Al final del procedimiento, no se indujo taquicardia ventricular usando hasta 5 extra estímulos.

Fue decanulado de ECMO a las 24 horas, sin incidentes. Su ecocardiograma de control reveló cavidades de tamaño normal, FEVI 62% (bajo infusión de milrinona 0.3 ug/kg/min) en presencia de discinesia septal, hipokinesia anterior y motilidad compensatoria de pared inferior y lateral. Se extuba sin incidentes y 7 días posterior al procedimiento se le instala cardiodesfibrilador unicameral Medtronic®, sin complicaciones. Evoluciona favorablemente y se da de alta en buenas condiciones generales. Un control del desfibrilador a las 2 semanas post-implante no evidenció episodios de TV.

Discusión

La tormenta eléctrica es una emergencia médica con elevada mortalidad1. Se define por la presencia de 3 o más episodios interrumpidos de arritmias ventriculares durante 24 horas o arritmias ventriculares incesantes por más de 12 horas2. En pacientes con cardiodesfibrilador, se considera cuando se producen más de 3 descargas apropiadas en menos de 24 horas con un tiempo mayor a 5 minutos entre cada terapia.

El tratamiento más eficaz descrito es la ablación con catéter, especialmente en pacientes con cicatriz secundaria a infarto al miocardio. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica puede aumentar el riesgo de complicaciones y mortalidad relacionadas con el procedimiento. En el último tiempo, varios estudios han reportado procedimientos de ablación realizados con oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO VA) para soporte circulatorio3, el que proporciona estabilidad hemodinámica para el paciente y una adecuada perfusión de órganos durante el procedimiento. Si bien existe experiencia en países desarrollados4, en nuestro país la evidencia es limitada.

La tormenta eléctrica es una entidad poco frecuente, pero de alta mortalidad. En la mayoría de los casos ocurre en pacientes con cardiopatía estructural, frecuentemente isquémica, aunque existen condiciones sin alteración estructural cardiaca que predisponen al desarrollo de TE, como son el síndrome de Brugada, síndromes de Qt largo y corto, y taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica5), (6.

La fisiopatología de la tormenta arrítmica es diversa y poco entendida. Kowlgi y Cha en una reciente publicación5, proponen una teoría que involucra 4 componentes principales: Sustrato anatómico, factores desencadenantes, disregulación autonómica y factores adicionales como genes asociados. De éstos, el sustrato anatómico y los gatillantes aparecen como los más relevantes, siendo la cicatriz miocárdica secundario a cardiopatía coronaria uno de los principales sustratos para el desarrollo de arritmias malignas. .

En cuanto a los factores desencadenantes, estos son diversos en la literatura. Marrouche et al7 comunica que en pacientes con cardiopatía isquémica, la tormenta eléctrica parece desencadenarse por latidos ventriculares prematuros monomórficos, originados desde el Purkinje en la zona del borde de la cicatriz. En nuestro paciente en particular, el infarto fue muy reciente como para constituir el sustrato para una reentrada y tampoco se evidenció un extrasístole previo al episodio de taquicardia ventricular. Por otro lado, no tuvo angina ni cambios del segmento ST sugerentes de trombosis de stent o isquemia aguda. En cambio destacó la presencia de múltiples salvas de TV no sostenida. Este comportamiento en salvas es compatible con actividad gatillada, probablemente en el contexto de isquemia residual en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos.

En cuanto a la terapéutica, la ablación con radiofrecuencia es eficaz para prevenir la recurrencia de tormenta eléctrica5), (7), (8. Sin embargo, las arritmias ventricularessuelen asociarse a compromiso hemodinámico, no solo por la arritmia sino también por condiciones asociadas como la disfunción ventricular izquierda, la necesidad de drogas catecolaminérgicas, el tiempo que requiere la ablación, entre otras. Todas las mencionadas estaban presentes en nuestro paciente.

En este contexto, el soporte con ECMO se ha utilizado con éxito durante los procedimientos de ablación de TV3), (4), (7), (8. Aún no existe evidencia robusta del beneficio de ECMO en este escenario, probablemente por poco número de pacientes en las publicaciones, pero se ha sugerido que mejora la tasa de supervivencia en la TV refractaria en niños y adultos8), (9, la que varía con la duración del tratamiento, la indicación del tratamiento y otros factores del paciente. Contrario a esto, la mortalidad parece ir de la mano con el tiempo de soporte10.

A nuestro conocimiento, presentamos el primer caso en Chile de ECMO como soporte para ablación de taquicardia ventricular. Si bien la taquicardia ventricular no fue inducible dado efecto antiarrítmico residual de amiodarona y lidocaína, la ablación del sustrato tuvo un rol en la ausencia de recurrencia de TV. Finalmente, la implementación de ECMO en un paciente inestable permitió completar de forma segura un complejo procedimiento de ablación.

Referencias

1. PRIORI SG, BLOMSTROM-LUNDQVIST C, MAZZANTI A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015;36:2793-2867. [ Links ]

2. PEDERSEN CT, KAY GN, KALMAN J, BORGGREFE M, DELLA-BELLA P, DICKFELD T, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2014;11(10):e166-96. [ Links ]

3. ENRIQUEZ A, LIANG J, GENTILE J, et al. Outcomes of rescue cardiopulmonary support for periprocedural acute hemodynamic decompensation in patients undergoing catheter ablation of electrical storm. Heart Rhythm .2018;15:75. [ Links ]

4. BARATTO F, PAPPALARDO F, OLORIZ T, BISCEGLIA C, VERGARA P, SILBERBAUER J, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Hemodynamic Support of Ventricular Tachycardia Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Dec;9(12):e004492. [ Links ]

5. KOWLGI GN, CHA YM. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. Europace. 2020 Dec 23;22(12):1768-1780. [ Links ]

6. GERAGHTY L, SANTANGELI P, TEDROW UB, SHIVKUMAR K, KUMAR S. Contemporary management of electrical storm. Hear Lung Circ 2019;28:123-33. [ Links ]

7. MARROUCHE NF, VERMA A, WAZNI O, SCHWEIKERT R, MARTIN DO, SALIBA W, ET al. Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004 May 5;43(9):1715-20. [ Links ]

8. VERGARA P, TUNG R, VASEGHI M, BROMBIN C, FRANKEL DS, DI BIASE L, et al. Successful ventricular tachycardia ablation in patients with electrical storm reduces recurrences and improves survival. Heart Rhythm . 2018 Jan;15(1):48-55. [ Links ]

9. BHANDARY SP, JOSEPH N, HOFMANN JP, SARANTEAS T, PAPADIMOS TJ. Extracorporeal life support for refractory ventricular tachycardia. Ann Transl Med. 2017 Feb;5(4):73. [ Links ]

10. MAKDISI G, WANG IW. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. J Thorac Dis 2015;7:E166-E176. [ Links ]

Trabajo no recibió financiamiento.

Recibido: 24 de Octubre de 2021; Aprobado: 13 de Abril de 2022

Correspondencia: Dr. Luis Quiñiñir Salvatici, luisraulquininir@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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