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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.41 no.1 Santiago abr. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000100019 

Trabajos de investigación

Técnica minimalista para valvuloplastía aórtica percutánea

Minimally invasive balloon aortic valve valvuloplastyBackground

René Hameau1  2 

Mario Fanta3 

Ricardo Blacud3 

Gabriel Maluenda4  5 

Ricardo González1 

Alfonso Olmos1  2 

Osvaldo Pérez1  2  * 

1. Unidad de Medicina Cardiovascular Integrada, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile.

2. Clínica Sanatorio Alemán, Concepción, Chile.

3. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

4. Hospital San Borja Arriarán, Santiago, Chile.

5. Clínica Alemana, Santiago, Chile

Resumen:

Antecedentes:

La valvuloplastía aórtica es un procedimiento paliativo o como puente al reemplazo aórtico percutáneo o quirúrgico. Nuestro abordaje incluye una técnica minimalista y la utilización de balones de mayor tamaño que lo estándar.

Objetivo:

Evaluar los resultados clínicos inmediatos y alejados de pacientes tratados mediante esta técnica modificada.

Métodos:

Se incluyó a todos los pacientes sometidos a balonplastía aórtica entre Julio del 2012 y Agosto del 2019 en nuestro centro. El procedimiento se realizó bajo sedación consciente mediante un único acceso femoral y sin instalación de un marcapasos transitorio. El éxito de la intervención se definió como caída de gradiente basal en 50% o más en ausencia de complicación mayor.

Resultados:

Se realizaron un total de 52 procedimientos en 49 pacientes. La edad promedio fue 76 ± 9,9 años. Un tercio de los pacientes tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35% y similar proporción tenía un perfil de riesgo STS score > 10 puntos. La duración total promedio fue de 31,1 + 10,0 min. Se utilizó un balón #28 en el 84.6% de los casos. El éxito del procedimiento se alcanzó en 94,2% de los casos. Ocurrieron 2 muertes intraoperatorias (3,9%), ambas en pacientes de muy alto riesgo y 2 (3,9%) complicaciones vasculares mayores. La sobreviva en el seguimiento alejado fue 32,7%.

Conclusión:

La valvuloplastía aórtica percutánea con técnica modificada, utilizando balones de mayor tamaño que lo habitual, es una técnica segura que logra óptimos resultados hemodinámicos.

Palabras clave: Estenosis aórtica; valvuloplastía aórtica percutánea; sedación consciente

Abstract:

Aortic balloon valvuloplasty (ABV) is a palliative procedure or a bridge to percutaneous or surgical aortic valve replacement. Our group proposes a minimalist approach that reduces the use of resources and also stands out for using larger balloons.

Aim:

To assess the safety and the immediate results of patients undergoing aortic balloon valvuloplasty using a minimally invasive procedure.

Methods:

All patients who underwent ballon aortic valvuloplasty (BAV) between July 2012 and Au- gust 2019 were included. The procedure was performed under conscious sedation using a single femoral access and without the installation of a temporary pacemaker. Success was defined as a 50% drop in the mean aortic gradient plus the absence of major complications.

Results:

52 procedures in 49 patients were performed; the average age was 76 ± 9,9 years. A third of patients included had a left ventricular ejection fraction ≤35% and a similar proportion had a high risk profile with an STS score> 10 points. A 28 mm balloon was used in 84.6% of cases. The procedure was successful in 94,2% of cases. There were 2 (3,85%) intraoperative deaths in very high-risk patients and 2 (3,85%) major vascular complications. The survival rate at late follow up was 32,7%.

Conclusion:

Aortic balloon valvuloplasty with a minimally invasive technique using larger than usual balloons is a safe technique that achieves optimal hemodynamic results.

Keywords: Aortic stenosis; balloon aortic valvuloplast; conscious sedation

Introducción

En las últimas décadas hemos observado un renovado interés por la técnica de la valvuloplastía aórtica percutá nea (BAV), tanto como terapia puente a la implantación percutánea de válvula TAVI / SAVR o como parte del manejo paliativo de pacientes terminales1. Sin embargo, a pesar de estar descrita hace más de 30 años, aún existe una amplia variabilidad respecto de aspectos técnicos incluyendo cómo definir el tamaño de balón, uso o no de marcapasos durante el implante, abordajes minimalistas2) o los criterios para definir un procedimiento exitoso. Nuestro centro emplea hace casi 10 años una técnica de BAV modificada que incluye el uso de balones de mayor tamaño que los reportados habitualmente y la ausencia del uso de marcapasos. El objetivo de este estudio es describir los resultados clínicos inmediatos de esta estrategia minimalista para la realización de la BAV.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo, tipo serie de casos, que incluyó a pacientes consecutivos sometidos a una valvuloplastía aórtica percutánea entre Julio de 2012 y Agosto de 2019. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informa do y la investigación fue aprobado por el Comité de Ética correspondiente.

Pacientes

Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica severa (gradiente medio ≥ 40 mmHg, área valvular ≤ 0,8 cm2/m2, medido por Ecocardiograma transtorácico), acceso femoral adecuado y considerados inoperables en ese momento por el equipo de cirugía cardiaca dada su fragilidad o alto riesgo operatorio.

Protocolo de intervención

Se utilizó de forma estándar un único acceso por arteria femoral con un introductor 12 -14F (De forma extraordinaria, en casos sin acceso arterial adecuado, se realizó la BAV por vía venosa utilizando una punción transeptal) (Figura 1).

Figura 1: Valvuloplastía aórtica por vía transeptal. A) Dada la ausencia de accesos arteriales de calibre adecuado en paciente de 78 años, se realiza un acceso venoso femoral derecho con introductor 8F, punción transeptal y luego, avance anterógrado a través de válvula aórtica estenótica utilizando catéter de enclavamiento pulmonar con balón inflado con CO2. Posteriormente, se posiciona guía de alto soporte en la aorta descendente, la cual se exterioriza para crear un “loop” a través de un acceso arterial femoral derecho 6F. B) Inflado de balón NuMed en 2 oportunidades, logrando una reducción del gradiente medio desde 57 mmHg a 24 mmHg 

Se administró Heparina no fraccionada a 70 UI/kg para lograr un tiempo de coagulación activado de 250-300 seg y sedación consciente con Fentanilo + Midazolam para lograr una ansiolisis suave que permitiera el contacto verbal con el operador, excepto en pacientes que ya estuvieran en ventilación mecánica antes del procedimiento. A modo de precaución en caso de bloqueo AV de alto grado, se mantuvo un set de parches de marcapasos y una sonda marcapasos transitoria disponible en pabellón.

Para los casos de urgencia y cuando no se contaba con un AngioTAC previo, el primer paso fue avanzar un catéter pigtail centimetrado 6F (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) para realizar una aortografía que permite evaluar el grado basal de insuficiencia aórtica y estimar el tamaño del balón de valvuloplastía. Estas mediciones eran valoradas en conjunto con aquellas obtenidas del Ecocardiograma transtorácico (EcoTT), permitiéndonos definir las características del anillo aórtico, fracción de eyección (FEVI), tracto de salida del ventrículo izquierdo, gradiente transvalvular aórtico y área valvular, entre otros. Luego se realizó una coronariografía para definir la presencia de enfermedad coronaria. En aquellos pacientes con anatomía de alto riesgo (Enfermedad de Tronco coronario izquierdo o arteria descendente anterior proxi mal), se procedió a realizar una angioplastía coronaria previo la BAV.

A continuación, se cruzó la válvula aórtica utilizando un catéter JR 4 o AL1 (Optitorque, Terumo®, Japan) y una guía recta 0,035 (Medtronic Inc. ®, USA). En casos de mayor dificultad, se utilizaron catéteres AL 2-3 según el tamaño de la aorta junto con una guía hidrofílica recta (Radiofocus Guide wire M, Terumo®, Japan). Después del cruce, se procedió a medir el gradiente transvalvular y se insertó una guía de alto soporte Amplatz Super stiff (Boston Scientific®, USA) con una curva realizada manualmente o guías preformadas (Confida, Safari).

Con la guía bien posicionada, se avanzó un balón de tipo Nucleus (NuMed®, USA) o Z-Med (Braun Interventional systems® Inc., USA) a través del anillo aórtico, conectado simultáneamente a 1 jeringa (60 ml) para el inflado; llena con una mezcla de contraste + solución salina en una relación 20/80.

Dada la ausencia de marcapasos durante la dilatación y para evitar el desplazamiento del balón hacia el VI o la aorta ascendente, se procedió a estabilizar la posición mediante un inflado parcial combinado con movimientos controlados de avance y retroceso. Una vez asegurada la posición, se completó totalmente el inflado que se mantuvo por al menos 10 segundos.

Para finalizar, se evaluó nuevamente el gradiente transaórtico y el grado de insuficiencia aórtica residual.

Al inicio de nuestra serie, el cierre del acceso se realizaba mediante compresión manual. Posteriormente, se realizó de forma estándar con 1 dispositivo Perclose Proglide (Abbott Vascular®, USA), reservando la instalación de un 2do Proglide o el uso de AngioSeal 8F (Terumo®, Ja pan), para los casos en que no se lograba una hemostasia adecuada.

Postoperatorio inmediato

Los pacientes fueron monitorizados en la Unidad de Hemodinamia, donde además se realizó un Electrocardiograma y un Ecocardiograma TT. Tras 4-6 horas de observación, se trasladaban de regreso a su hospital de origen u hospitalizados en una cama básica de nuestro centro.

Desenlace primario

Se consideró un procedimiento exitoso aquel que cumpliera los siguientes criterios: Ausencia de mortalidad + ausencia de insuficiencia aórtica severa + reducción del gradiente transaórtico en > 50% medido por Ecocardiograma TT a los 60 minutos post BAV. También se evaluaron las complicaciones intraprocedimiento e intrahospitalarias (mortalidad, complicaciones vasculares, tasa de marcapasos definitivo, insuficiencia aórtica severa, etc.) así como su evolución clínica en el seguimiento.

Análisis de datos

Las variables continuas se describen mediante media ± desviación estándar en caso de tener distribución normal o mediana + rango en el caso contrario y se compararon mediante test ¨t¨ de Student. Las variables categóricas se describen en tablas de frecuencia y se compararon utilizando test de Chi cuadrado o test Exacto de Fisher. El análisis de eventos en el seguimiento se realizó mediante la curva de Kaplan Meier, test de Log Rank y regresión de Cox. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los cálculos estadísticos fueron realizados con STATA ver.16

Resultados

Población del estudio y características basales

Entre Julio de 2012 y Agosto 2019, se realizó un total de 52 procedimientos (49 pacientes). La edad promedio fue 76 ± 9,9 años y un 59% eran de sexo femenino. La Tabla 1 describe las comorbilidades y características clínicas de este grupo.

El score STS promedio fue 8,2 ± 5,4 y casi un tercio de los pacientes (28,8%) tenía ≥ 10 puntos (rango 1,4 a 24,3) reflejando el alto riesgo de la población tratada.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes 

Variable Resultado
Sexo femenino, n(%) 31 (59,6)
Edad, años 76,98 + 9,97
Diabetes Mellitus, n(%) 28 (53,8)
HTA, n(%) 41 (78.8)
Tabaquismo, n(%) 10 (19,2)
CRM previa, n(%) 3 (5,7)
PCI previa, n(%) 15 (28,8)
AC x FA, n(%) 8 (15,3)
ERC en diálisis, n(%) 3 (5,7)
EPOC, n(%) 4 (7,69)
FEVI (%) 43,3 + 12,8

H: Hombre, M: Mujer, HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes Mellitus, DLP: Dislipidemia, IAM: Infarto agudo al miocardio, ERC: Enfermedad renal crónica, PCI: Angioplastía coronaria, CRM: Cirugía de revascularización miocárdica, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

La FEVI promedio fue 44,2 ± 13,1 % (32% de los pacientes (n=16) con FEVI ≤ 35%) y el gradiente aórtico basal promedio fue 55,1 ± 15,4 mmHg.

Datos del procedimiento

Un 50% de los procedimientos se realizó como parte de un manejo paliativo y en igual porcentaje como puente a otra cirugía, incluyendo SAVR/TAVR en 18 pacientes. Todos los casos fueron realizados por acceso femoral, en su mayoría (96%) bajo sedación consciente y en ninguno se utilizó un marcapasos transitorio.

En 7 pacientes (13,4%), la BAV se indicó en un contexto de urgencia (Shock cardiogénico por estenosis aórtica severa o post paro cardiorrespiratorio) y con STS promedio en este grupo de 16,1 puntos.

El tamaño de balón aórtico más utilizado fue #28 en el 84,6% de los casos (rango 25-28 mm) y la mayoría de los pacientes (59,6%) requirió 2 dilataciones (mínimo 1- máximo 4). La duración total promedio del procedimiento fue 31,1 ± 10,0 minutos. (Figura 2).

Figura 2 Caso clínico de valvuloplastía aórtica en paciente de 77 años. A) Cateterismo izquierdo mostrando medición de gradiente medio transaórtico 65,2 mmHg. B) Curva de presión arterial intraventricular (izquierda) y aórtica (derecha) pre-dilatación mostrando gradiente peak to peak. C) Fluoroscopía mostrando inflado de balón NuMed Nucleus #28 mm en el plano valvular con guía Amplatz Extra-stiff en el ventrículo izquierdo. Destaca la ausencia de marcapasos transitorio durante la dilatación.D) Curva de presión arterial intraventricular (izquierda) y aórtica (derecha) post-dilatación mostrando la desaparición casi completa del gradiente transaórtico. 

Resultados inmediatos del procedimiento

El éxito de procedimiento se alcanzó en un 94,2% de los casos, logrando una reducción promedio del 72,4 ± 16,9% con un gradiente final promedio de 14,7 ± 8,6 mmHg. (Figura 3).

Figura 3: Gradiente trans valvular aórtica pre y post procedimiento 

Ocurrieron complicaciones mayores en 9,6% (n=5). Esto incluyó 2 (3,9%) muertes intraoperatorias en pacientes de muy alto riesgo y con una indicación paliativa. Uno de ellos por taponamiento cardiaco en contexto de probable rotura del anillo y un segundo paciente que ingresa en shock cardiogénico secundario a infarto anterior extenso, con angioplastia primaria, en ventilación mecánica, sin posibilidad de destete. Si se excluyen los pacientes con indicación de urgencia, la mortalidad del procedimiento electivo fue 2,3%. Sólo un paciente requirió marcapasos definitivo post procedimiento. Complicaciones vasculares mayores ocurrieron en 2 pacientes (n=3,9%) y correspondieron a 2 casos de pseudoaneurisma de la arteria femoral que requirieron resolución quirúrgica; todos ellos al inicio de esta casuística y previo a la incorporación sistemática de Perclose Proglide.

No se reportaron casos de accidente cerebrovascular isquémico o insuficiencia aórtica severa residual. Los resultados del procedimiento se describen en la Tabla 2.

Tabla 2: Descripción del procedimiento y resultados inmediatos. 

Variable Resultado
Duración del procedimiento, min 31,1 + 10,0
Número de dilataciones, n 2,2 + 0,7
Tamaño de balón utilizado, n pacientes (%) Nro 25 = 7 (13.46) Nro 26 = 1 (1.92) Nro 28 = 44 (84.62)
Complicaciones mayores, n pacientes (%) Global = 5 (9,62)
Vascular = 2 (3,85)
Marcapasos definitivo = 1 (1,92)
Accidente cerebrovascular = 0
Insuficiencia aórtica severa = 0
Muerte intraoperatoria = 2 (3,85)
Gradiente aórtico basal, mmHg 57,1 + 14,0
Gradiente aórtico final, mmHg 14,7 + 8,6

IH: Intrahospitalaria, ACV: Accidente cerebrovascular isquémico

Seguimiento alejado

La mortalidad global a 30 días fue 9,3%, correspondiente a 3 pacientes con indicación paliativa y 1 paciente que falleció por complicaciones post cirugía de cadera.

En el seguimiento promedio de 721 días, la sobrevida fue solo de 32,7% pero fue significativamente inferior en el grupo con indicación paliativa (Figura 4). Las principales causas de muertes fueron del tipo cardiovascular en 68,6% y neoplásicas en 14,3%%.

Figura 4: Sobrevida a largo plazo según indicación del procedimiento 

Analizando el subgrupo de 18 pacientes cuya indicación fue “puente a un reemplazo valvular”, en sólo 1 paciente alcanzó a realizarse un reemplazo valvular aórtico quirúrgico, 1 fue a TAVI y 1 rechazó continuar tratamiento de forma activa. Los demás empeoraron su condición clínica a la espera de una resolución definitiva y fallecieron por causas cardiovasculares u otras comorbilidades preexistentes.

Discusión

El presente registro sugiere que el uso de balones de mayor tamaño para la realización de la balonplastía aórtica logra excelentes resultados hemodinámicos, sin compro- meter la seguridad del paciente.

La técnica de la valvuloplastía aórtica percutánea, popularizada por Cribier3 en la década de los 80s, sigue manteniendo un rol en el manejo de pacientes con estenosis aórtica severa de mayor riesgo, ya sea para evaluar la respuesta hemodinámica previo a una decisión terapéutica, como puente a una terapia definitiva (TAVI o SAVR) o a una cirugía no-cardíaca urgente en pacientes con hemodinamia inestable y finalmente, como manejo paliativo, si bien sus beneficios en términos de mortalidad y calidad de vida se limitan habitualmente a los primeros 6 meses4.

Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología entregan una recomendación de nivel IIb para esta terapia. (5

Publicaciones recientes dan cuenta del interés por desarrollar procedimientos menos invasivos y de los avances en áreas como: mejoría en las integración de las diversas técnicas de imágenes (tomografía computada, angiografía, ecocardiograma, etc.), reducciones en el tamaño del material requerido, nuevos dispositivos de cierre vascular o tipos de balones para la dilatación (True™ Flow balloon; Bard Peripheral Vascular Inc., Tempe, AZ, USA) y la estimulación por marcapasos a través de la misma guía ventricular6. Una síntesis de estos progresos fue reportado en 2019 por Ooms et al. (7, quien describe la técnica paso-a-paso para realizar una BAV por un acceso vascular único.

Esta serie de casos describe el uso de una técnica minimalista para BAV y se diferencia de otros reportes por 2 elementos esenciales: el uso de balones de mayor tamaño y prescindir sistemáticamente del uso de marcapasos.

Respecto del primer punto, nos parece que este tipo de balones grandes permite alcanzar una posición más estable a nivel del anillo, minimizando el desplazamiento durante el inflado (efecto “watermelon seed”) y evitando la necesidad de estimulación por marcapasos. Esto no solamente ahorra tiempo sino que reduciría la utilización de insumos, el costo total de la intervención y las potenciales complicaciones de la instalación del marcapasos transitorio.

El uso de balones subdimensionados es habitual en la actualidad en un afán por disminuir las complicaciones graves como ruptura del anillo aórtico o los trastornos de la conducción eléctrica. Sin embargo, nos parecer que en pacientes inoperables y sin acceso inmediato a TAVI (principalmente, por limitaciones económicas en nuestro país); el uso de balones grandes pudiera aumentar más el área valvular y extender su durabilidad a la espera del tratamiento definitivo, sin incrementar los riesgos. La alta tasa de éxito en reducir significativamente el gradiente aórtico (94,2%) es significativamente mayor que en otras series de BAV que utilizan balones pequeños.

La seguridad demostrada también nos ha dado pie a extrapolarla al implante de válvula aórtica percutánea, escenario en el cual creemos que una predilatación adecuada (en los casos que lo requieran) simplifica el procedimiento y logra mejores resultados, especialmente con aquellas prótesis que no tienen mucha fuerza radial.

De hecho, el uso de balones pequeños en comparación con el diámetro promedio del anillo (Relación < 0,85) ha sido reportado como un factor predictor de insuficiencia aórtica post TAVI con válvulas autoexpandibles, posiblemente por la incapacidad de estas para modificar adecuadamente el calcio del aparato valvular9. Esto concuerda también con las recomendaciones actuales de ciertos fabricantes (ej.: Accurate Neo 2, Boston) de predilatar con balones de1 mm menos que el diámetro del anillo efectivo (si existe un anillo de 23,4 mm, utilizar un balón 22 mm).

Otro punto debatible corresponde a la instalación de un marcapasos transitorio10. Especialmente, en pacientes de edad avanzada con mayor fragilidad y reserva coronaria disminuida, algunos autores plantean que pudiera ser deletéreo por el potencial de inducir isquemia miocárdica o disfunción ventricular izquierda que son complejos de revertir en el intraoperatorio. Además, requiere de un acceso venoso central adicional que si bien implica un riesgo bajo, también puede incrementar la tasa de complicaciones y el tiempo del procedimiento. Como alternativa, se ha planteado la estimulación a través de la misma guía en el ventrículo izquierdo o la administración de una dosis alta de Adenosina para inducir asistolía transitoria11.

En 2018, el estudio PNP12 aleatorizó 100 pacientes a una BAV con o sin marcapasos (MP). No hubo diferencias respecto del desenlace primario de eficacia (Des- censo en 50% del gradiente aórtico medio medido por Ecocardiograma) con 39,2% vs. 42,9%; p= 0,16. Tampoco hubo diferencias en cuanto a mortalidad a 30 días, infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia aórtica severa o sangrado BARC > 3 (p 0,53). El grupo sin MP tuvo menos requerimientos de marcapasos de rescate (0,5 vs 5,9%; p= 0,09) y menor deterioro moderado a severo de la función renal. Otro aspecto relevante fue que el grupo sin MP presentó mejor tolerabilidad y menores trastornos hemodinámicos o del ritmo. A diferencia de nuestra serie, el balón de mayor tamaño utilizado fue de 23 mm, elemento que pudiera explicar que sólo cerca de la mitad de los pacientes alcanzaron el desenlace de eficacia.

El mismo año, Rigatelli et al. (13 también publican su experiencia con una técnica BAV modificada que prescinde del uso de MP. En 34 pacientes de edad avanzada (promedio 80,9 + 4,9 años), se logró éxito del procedimiento en la totalidad de ellos con reducciones significativas del gradiente medio (75,6 ± 11,3 a 35,8 ± 11,2 mmHg, p < 0,01) y mejoría de la clase funcional. Hubo 14,7% de complicaciones, incluyendo una ruptura del anillo aórtico, 1 bloqueo completo de rama izquierda transitorio y 1 hematoma femoral. El tamaño máximo de balón utilizado fue de 22 mm.

En los pacientes aquí tratados, a pesar del perfil de riesgo, la tasa de complicaciones fue comparable a lo reportado en otras series. En 1991, una serie de BAV del NHLBI reportó una mortalidad de 3% que aumentó hasta 8% antes del alta y una tasa de MACE de 31%, derivada principalmente de complicaciones vasculares14. Más recientemente, Saia et al15 publicaron una serie de 73 pacientes a BAV en contexto de Estenosis aórtica severa asociado a insuficiencia al menos moderada. En esa serie, la tasa complicaciones fue similar con una mortalidad de 6,9%, tasa de marcapasos definitivo de 1,4% y complicaciones vasculares mayores de 2,7%.

Por otro lado, cabe mencionar que la espera por SAVR sigue siendo un problema real en nuestro país, considerando el número de pacientes que no fueron sometidos a este procedimiento a pesar de tener indicación y en quienes tendría un rol el implante percutáneo.

Respecto de las limitaciones, debemos mencionar que corresponde a un estudio retrospectivo que carece de un grupo control y por lo tanto, sujeto a sesgos de selección. Además, se trata de un reporte unicéntrico y con un número limitado de pacientes, si bien se trata de la mayor serie publicada en el país.

En conclusión, la realización de BAV mediante una técnica modificada logró resultados hemodinámicos inmediatos comparables a otras series, sin comprometer la seguridad del paciente.

Referencias

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Financiamiento: Ninguno.

Recibido: 21 de Marzo de 2022; Aprobado: 29 de Marzo de 2022

Correspondencia: Dr. Osvaldo Pérez Pérez Unidad de Medicina Cardiovascular Integrada, Hospital Las Higueras. Alto Horno #777, Talcahuano, Chile. operpe@me.com

Conflicto de intereses:

Ninguno.

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