nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
La prevalencia de enfermedad valvular en la población general de países desarrollados está estimada en un 2,5%, siendo la insuficiencia mitral la valvulopatía más frecuente. El prolapso valvular por enfermedad degenerativa puede encontrarse hasta en el 2,4% de la población. Sin embargo, sólo un 3,5% de ellos tiene una insuficiencia mitral (IM) significativa.1 A estos pacientes se suman aquellos con enfermedad coronaria, quienes pueden tener una IM significativa hasta en el 12% de los casos y aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo, que pueden presentar una IM significativa hasta en el 20% de los casos.1
En los países en vías de desarrollo la situación epidemiológica es diferente y existe un predominio de enfermedad reumática, la que puede representar hasta un 72% de las causas de enfermedad valvular.1
La cirugía de reparación mitral fue descrita por varios autores desde principios de los años 60, quienes utilizaron jaretas, el cierre de las comisuras y otras técnicas para corregir la IM.2 Sin embargo fue Alain Carpentier, en Francia, quien sistematizó el análisis de la válvula, los mecanismos causales de la insuficiencia y propuso los principios técnicos para corregirlos, lo que permitió extender la reparación mitral a todo el mundo.3,4
La reparación de la válvula es considerara actualmente como el tratamiento de elección de la IM y según los registros de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de Estados Unidos representa más del 60% de las cirugías sobre esta válvula.5,6
En nuestro país el primer reporte de reparación valvular mitral fue publicado por el Dr. Juan Dubernet, del grupo de la Universidad Católica, en la Revista Chilena de Cirugía el año 1977.7 Unos años más tarde, en 1994, el Dr. Ricardo Zalaquett reportó una serie de 16 pacientes intervenidos desde diciembre de 1991 con excelentes resultados a 11 meses dando inicio a una larga experiencia con la técnica.8
A pesar de esta tendencia a nivel nacional y mundial, la mayoría de los casos de patología mitral intervenidos hasta mediados de esta década en nuestro hospital aún lo son por causa reumática y la cirugía mitral consistió principalmente en el reemplazo valvular.
Los primeros pacientes con enfermedad mitral degenerativa susceptible de reparar fueron diagnosticados recién el año 2009. En esa época, tanto las técnicas diagnósticas por ecocardiografía como las de reparación quirúrgica estaban consolidadas, lo que nos permitió iniciar la cirugía de reparación valvular mitral en nuestro hospital en ese año.
El objetivo de esta comunicación es describir nuestra experiencia en los primeros 11 años de reparación valvular mitral.
Métodos
Se efectuó un estudio descriptivo de la cohorte de pacientes intervenidos de una reparación valvular mitral exclusiva o asociada a otras cirugías en el Hospital Guillermo Grant Benavente entre el año 2009 y abril del 2020 (N=206).
Los datos fueron extraídos del registro de cirugías cardiacas del centro cardiovascular y la base de datos del hospital y fueron anonimizados.
Variables
Se estudian las características demográficas, clínicas y el riesgo operatorio calculado por EuroSCORE (aditivo, logístico y II).
Se analizan los mecanismos de la IM según la clasificación de Carpentier.9
Se consideraron primarias a las insuficiencias causadas por lesión orgánica de la válvula y secundarias a aquellas causadas por mecanismo ventricular con indemnidad de la válvula (isquémica o por dilatación ventricular).
Se describen los tipos de reparación realizada, las cirugías asociadas, las conversiones a reemplazo por una prótesis, las complicaciones y la mortalidad operatoria.
Seguimiento
El seguimiento se completó hasta el 31 de mayo de 2020.
Los datos de sobrevida y causas de muerte se obtuvieron del Servicio de Registro Civil e Identificación.
Se estudiaron la mortalidad alejada y la necesidad de reintervenciones sobre la válvula.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las distribuciones porcentuales de variables nominales u ordinales. Se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Se utilizó el método Kaplan - Meier para el estudio de la sobrervivencia, global y según etiología. Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizaron los softwares estadísticos IBM SPSS 21.0 y Stata 14.
Resultados
Entre enero de 2009 y abril de 2020 se realizaron 875 cirugías mitrales exclusivas o asociadas a otra intervención. De ellas, 206 correspondieron a reparaciones, lo que representa el 23,5% de las cirugías. Esta proporción ha ido evolucionando con los años desde un 11% el 2009 hasta un 33,3% el 2019. La Figura 1 muestra la proporción de reparaciones respecto del total de cirugías mitrales en el periodo.
Pacientes
Corresponden a 124 hombres (60,2%). La edad promedio fue 62,6±10,5 años (rango 27 - 81 años). Los factores de riesgo, patologías asociadas, capacidad funcional y riesgo operatorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Características preoperatorias de los pacientes.
| Total | Primarias | Secundarias | ||
|---|---|---|---|---|
| 206 | 134 | 72 | ||
| Sexo | ||||
| Hombre | 124(60,2%) | 76(56,7%) | 48(66,7%) | 0,164a |
| Mujer | 82(39,8%) | 58(43,3%) | 24(33,3%) | |
| Edad ( ± Desv est) | 62,6±10,5 | 61,2±11,4 | 65,3±8,1 | 0,022b |
| Factores de riesgo CV | ||||
| Hipertensión Arterial | 146(70,9%) | 92(68,7%) | 54(75%) | 0,339a |
| Diabetes Mellitus | 45(21,8%) | 25(18,7%) | 20(27,8%) | 0,131a |
| Dislipidemia | 34(16,5%) | 14(10,4%) | 20(27,8%) | <0,001a |
| Tabaquismo | 27(13,1%) | 10(7,5%) | 17(23,6%) | <0,001a |
| Patologías asociadas | ||||
| EPOC | 8(3,9%) | 2(1,5%) | 6(8,3%) | 0,015c |
| ERC | 17(8,3%) | 12(9,0%) | 5(6,9%) | 0,617a |
| AC x FA | 54(26,2%) | 43(32,1%) | 11(15,3%) | 0,009a |
| EBSA | 14(6,8%) | 14(10,4%) | 0(0%) | NS |
| Enfermedad coronaria | 66(32,0%) | 16(11,9%) | 50(69,4%) | <0,001a |
| Capacidad funcional NYHA | ||||
| I - II | 79(38,3%) | 52(38,8%) | 27(37,5%) | |
| III- IV | 127(61,7%) | 82(61,2%) | 45(62,5%) | 0,442a |
| Riesgo operatorio | ||||
| EuroSCORE Aditivo | 5,8±4,5 | 4,9±4,4 | 7,4±4,6 | <0,001b |
| EuroSCORE log (%) | 6,1±7,2 | 5,2±7,3 | 7,7±6,7 | <0,001b |
| EuroSCORE II (%) | 2,7±4,6 | 2,4±4,7 | 3,4±4,8 | <0,001b |
a Chi - cuadrado; b Prueba U de Mann Whitney; c Prueba exacta de Fisher EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ERC: Enfermedad renal crónica. EBSA: Endocarditis bacteriana activa. AC x FA: Fibrilación auricular
En comparación con la IM primaria, los pacientes con IM secundaria presentaron más enfermedad coronaria (69,4% versus 11,9%; p<0,001) y un mayor riesgo operatorio tanto por EuroSCORE aditivo (7,4±4,6 versus 4,9±4,4; p<0,001), como por EuroSCORE logístico (7,7±6,7 versus 5,2±7,3; p<0,001) y EuroSCORE II (3,4±4,8 versus 2,4±4,7; p<0,001).
Ecocardiografía
Los hallazgos del ecocardiograma pre operatorio se describen en la Tabla 2.
Tabla 2: Características ecocardiográficas de los pacientes.
| Total | Primarias | Secundarias | ||
|---|---|---|---|---|
| Severidad de la IM | 206 | 134 | 72 | |
| Moderada | 47(22,8%) | 18(13,4%) | 29(40,3%) | <0,001a |
| Severa | 159(77,2%) | 116(86,6%) | 43(59,7%) | |
| Valvulopatia asociada | ||||
| Aortica | 33(16,0%) | 10(7,5%) | 23(31,9%) | <0,001b |
| Tricúspide | 31(15,0%) | 23(17,2%) | 8(11,1%) | 0,247a |
| Valores ecográficos | ||||
| DSV (mm) | 42,3±9,9 | 39,7±9,1 | 47,9±9,3 | <0,001c |
| DDV (mm) | 60,7±9,0 | 59,1±7,9 | 64,3±10,1 | 0,004c |
| FE (%) | 53,8±14,0 | 57,8±12,5 | 45,7±13,5 | <0,001c |
| AI (mm) | 51,9±8,3 | 52,3±8,8 | 50,9±7,3 | 0,135c |
| Mecanismo principal | ||||
| Dilatación anillo | 45(21,8%) | 23(17,2%) | 22(30,6%) | 0,027a |
| Perforación velo | 8(3,9%) | 8(6,0%) | 0(0%) | NS |
| Prolapso anterior | 35(17,0%) | 28(20,9%) | 7(9,7%) | 0,042a |
| Prolapso posterior | 57(27,7%) | 47(35,1%) | 10(13,9%) | <0,001a |
| Prolapso bivalvular | 4(1,9%) | 4(3,0%) | 0(0%) | NS |
| Prolapso comisural | 10(4,9%) | 9(6,7%) | 1(1,4%) | 0,090b |
| Tracción | 31(15,0%) | 3(2,2%) | 28(38,9%) | <0,001a |
| Retracción %) | 19(9,2 | 12(8,9%). | 7(9,7%) | 0,856a |
a Chi - cuadrado; b Prueba exacta de Fisher; c Prueba U de Mann Whitney.
El mecanismo más frecuente en las IM primarias fue el tipo II, por prolapso de un segmento de la válvula, en un 65,7%. Correspondieron a prolapso de velo posterior en 47, velo anterior en 28, comisulal en 9 y bi-valva en 4 pacientes. En las IM secundarias el mecanismo más frecuente fue el tipo III, por tracción o retracción del aparato sub valvular (48,6%), seguido de tipo I, por dilatación anular (30,6%). Los pacientes con IM secundaria tuvieron más enfermedad valvular aórtica asociada (31,9% versus 7,5%; p<0,001).
Cirugías
Todas las cirugías se realizaron por esternotomía completa y con apoyo de ecocardiografía transesofágica (ETE) realizada por el anestesiólogo. En los casos de duda concurrió un cardiólogo a evaluar la válvula. Las técnicas de las reparaciones variaron en ambos grupos: en las IM primarias se hicieron principalmente procedimientos para disminuir el prolapso de los segmentos comprometidos (76,1%). Se realizaron 43 resecciones de velo posterior, 4 transposiciones de cuerdas P2 a A2; 19 implantes de neocuerdas de PTFE y 36 cierres comisurales. En las secundarias la técnica más utilizada consistió en el implante exclusivo de un anillo, ajustado al tamaño de la válvula o sub dimensionado (76,4%).
Todas las reparaciones incluyeron el implante de un anillo protésico. Se utilizaron diferentes anillos en diferentes periodos de acuerdo a la disponibilidad del hospital: Tailor® (St Jude Medical, flexible) entre los años 2009 - 2011 (N=18); Saddle® (St Jude Medical, rígido) del 2011 al 2013 (N=58); Annuloflo® (Carbomedics) del 2013 al 2016 (N=62); Physio® (Edwards) entre el 2016 y 2019 (N=60) y Physio II® (Edwards) desde el 2019 en adelante (N=8).
Hubo 116 cirugías asociadas (65 cirugías coronarias, 31 reemplazos valvulares aórticos, 15 plastias tricuspídeas y 5 reemplazos de aorta ascendente), las que fueron más frecuentes en los pacientes con IM secundaria.
El resultado de la reparación se consideró satisfactorio en 196 pacientes, con una IM residual grado I o menor. En los otros 10 pacientes (4,9%) hubo una IM residual grado II o mayor, sin poder lograr una reparación satisfactoria y fueron convertidas a reemplazo valvular con prótesis.
El detalle de las cirugías realizadas se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3: Cirugías realizadas.
| Total | Primarias | Secundarias | ||
|---|---|---|---|---|
| Tipo de reparación mitral | 206 | 134 | 72 | |
| Anillo exclusivo | 71(34,5%) | 31(23,1%) | 40(55,6%) | <0,001a |
| Anillo sub dimensionado | 21(10,2%) | 6(4,5%) | 15(20,8%) | <0,001a |
| Parche de pericardio | 6(2,9%) | 6(4,5%) | 0(0%) | NS |
| Resección de velo | 46(22,3%) | 43(32,1%) | 3(4,2%) | <0,001a |
| Transposición de cuerdas | 5(2,4%) | 4(3,0%) | 1(1,4%) | 0,478b |
| Neo cuerda | 25(12,1%) | 19(14,2%) | 6(8,3%) | 0,221a |
| Cierre de comisura | 42(20,4%) | 36(26,9%) | 6(8,3%) | 0,002a |
| Cierre de cleft | 11(5,3%) | 11(8,2%) | 0(0%) | NS |
| Resección de vegetaciones | 3(1,5%) | 3(2,2%) | 0(0%) | NS |
| Comisurotomìa | 6(2,9%) | 4(3,0%) | 2(2,8%) | 0,933b |
| Reimplante de musculo papilar | 1(0,5%) | 1(0,7%) | 0(0%) | NS |
| Tipo de Anillo | ||||
| St. Jude Medical Tailor | 18 (8,7%) | 14(10,4%) | 4 (5,5%) | |
| St. Jude Medical Saddle | 58(28,2%) | 26(19,4%) | 36(50%) | |
| Carbomedics Annuloflo | 162(30,1%) | 41(30,6%) | 21(29,2%) | |
| Physio - Ring | 60(29,1%) | 47(35,1%) | 13(18,0%) | |
| Physio- Ring II | 8(3,9%) | 6 (4,4%) | 2(2,8%) | |
| Tamaño ( ± Desvest) | 29,7±2,3 | 30,0± 2,2 | 29,1±2,3 | |
| Plastia frusta | 10(4,9%) | 6(4,5%) | 4(5,6%) | 0,731b |
| Tiempo de CEC ( ±Desvest) | 84,8±36,0 | 77,0±34,1 | 102,7±34,4 | |
| Cirugías Asociadas | ||||
| Coronaria | 65(31,6%) | 15(11,2%) | 50(69,4%) | <0,001a |
| Aorta ascendente | 5(2,4%) | 1(0,7%) | 4(5,6%) | 0,032b |
| Valvular Aórtica | 31(15,0%) | 10(7,5%) | 21(29,2%) | <0,001a |
| Valvular Tricúspide | 15(7,3%) | 10(7,5%) | 5(6,9%) | 0,891a |
a Chi - cuadrado; b Prueba exacta de Fisher; c Prueba U de Mann Whitney.
Complicaciones y mortalidad
Hubo 57 complicaciones operatorias, que incluyen 8 reintervenciones por sangrado.
No hubo diferencias en las complicaciones entre los grupos. Fallecieron 12 (5,8%) pacientes, 5(3,7%) en el grupo de IM primaria y 7(9,7%) en el grupo de IM secundaria, sin diferencia significativa. La principal causa de muerte fue shock refractario en 7 pacientes. Otros 3 pacientes fallecieron de muerte súbita, uno por taponamiento cardiaco y uno por falla orgánica múltiple.
El detalle de las complicaciones y mortalidad operatoria se presenta en la Tabla 4.
Tabla 4: Complicaciones y mortalidad operatorias
| Total | Primarias | Secundarias | ||
|---|---|---|---|---|
| 206 | 134 | 72 | ||
| Complicaciones | 57(27,7%) | 36(26,9%) | 21(29,2%) | 0,725a |
| Cardiacas | 29(14,1%) | 20(14,9%) | 9(12,5%) | 0,633a |
| Arritmias | 27(13,1%) | 20(14,9%) | 7(9,7%) | 0,291a |
| Falla bomba | 4(1,9%) | 0(0%) | 4(5,6%) | NS |
| Renales | 12(5,8%) | 7(5,2%) | 5(6,9%) | 0,615b |
| IRA | 11(5,3%) | 6(4,5%) | 5(6,9%) | 0,453b |
| ITU | 1(0,5%) | 1(0,7%) | 0(0%) | NS |
| Respiratoria | 14(6,8%) | 7(5,2%) | 7(9,7%) | 0,221b |
| Neumonía | 7(3,4%) | 4(3,0%) | 3(4,2%) | 0,655b |
| VM >24 horas | 10(4,9%) | 3(2,2%) | 7(9,7%) | 0,017b |
| Neurológicas | 7(3,4%) | 3(2,2%) | 4(5,6%) | 0,210b |
| AVE | 2(1,0%) | 2(1,5%) | 0(0%) | NS |
| Síndrome confusional | 1(0,5%) | 0(0%) | 1(1,4%) | NS |
| Síndrome convulsivo | 4(1,9%) | 1(0,7%) | 3(4,2%) | 0,090b |
| Quirúrgicas | 16(7,8%) | 7(5,2%) | 9(12,5%) | 0,063a |
| Re op. por sangrado | 8(3,9%) | 3(2,2%) | 5(6,9%) | 0,096b |
| Mediastinitis | 4(1,9%) | 1(0,7%) | 3(4,2%) | 0,090b |
| Dehiscencia esternal | 1 (0,5%) | 1(0,7%) | 0(0%) | NS |
| Infección herida operatoria | 4(1,9%) | 3(2,2%) | 1(1,4%) | 0,673b |
| Mortalidad Operatoria | 12(5,8%) | 5(3,7%) | 7(9,7%) | NS |
a Chi - cuadrado; b Prueba exacta de Fisher.
Seguimiento
El Seguimiento promedio fue de 5,3 años, durante los que fallecieron 22 pacientes. La sobrevida global de la serie fue de 83,5% (Figura 2).
Las causas de muerte fueron: insuficiencia cardiaca en 6; muerte súbita (paro cardio respiratorio) en 5; sepsis en 4; neumonía en 3; trombo embolismo pulmonar en 2; síndrome urémico y hematoma retro peritoneal en 1.
La sobrevida a 5 años estimada por método de Kaplan - Meier 90% para IM primaria y 78% para IM secundaria (p=0,01). (Figura 3)
Figura 3: Estimación de la sobrevida a 5 años por método de Kaplan - Meier según si la IM era primaria (verde) o secundaria (azul): 90% versus 78% respectivamente (p=0,01).
Hubo 6 reintervenciones sobre la válvula mitral: 5 por recurrencia de IM y 1 por endocarditis. Además se reoperó un paciente por un por leak perivalvular de prótesis aórtica y se instaló un marcapasos a 8 pacientes.
Discusión
Si bien las técnicas e indicaciones de reparación mitral fueron descritas hace muchos años, fue recién en el año 2009 que comenzamos a intervenir pacientes con IM no reumáticas y pudimos iniciar la cirugía de reparación de esta válvula. Se presentan los resultados de la serie inicial de pacientes intervenidos de reparación de válvula mitral durante estos años.
Debido a los múltiples mecanismos que pueden contribuir a la IM, nuestra cohorte es variada e incluye tanto a pacientes con IM primarias por enfermedad degenerativa y secuelas de endocarditis, e IM secundarias asociadas a enfermedad coronaria y a dilatación ventricular por patología aórtica.
En la reparación de la IM utilizamos principalmente las técnicas descritas por Carpentier (anillos, parches, resección cuadrangular, transposición de cuerdas).10,11 En algunos casos de prolapso del velo anterior utilizamos la transposición de cuerdas desde el velo posterior (en las válvulas con exceso de tejido)12-14, pero en la mayoría preferimos el implante de neocuerdas de PTFE descrito originalmente en forma experimental por Vetter y desarrollada posteriormente por otros autores.15-19 En el prolapso de velo posterior utilizamos resecciones cuadrangulares en las válvulas con exceso de tejido y resecciones triangulares cuando la cantidad de tejido del velo era normal o el anillo no estaba tan dilatado.20. Hubo un paciente con rotura de músculo papilar post infarto al que se reimplantó el músculo.
En la mayoría de los pacientes con IM secundaria a dilatación y disfunción ventricular ésta estaba asociada a insuficiencia aórtica. En esos casos realizamos la anuloplastía mitral como complemento al reemplazo valvular aórtico. En los casos de IM secundaria de causa isquémica realizamos una anuloplastía como complemento a la revascularización del corazón.
Todas las reparaciones incluyeron el implante de un anillo protésico. Esto no solo permite disminuir los diámetros del anillo mitral, sino también disminuir la tensión sobre la reparación, restablecer la forma de la válvula y aproximar velo anterior al posterior, aumentando la superficie de coaptación.4 A pesar del uso de diferentes modelos (rígidos, flexibles, completos, incompletos, etc.) los resultados de la reparación no difirieron entre los diferentes tipos de anillos, lo que es similar a lo descrito por otros autores.21,22
Todas las reparaciones fueron evaluadas a la salida de circulación extracorpórea con ETE realizado por el anestesiólogo. 23 En ellas se comprobó la ausencia IM residual, la superficie de coaptación (idealmente superior a 6mm), la ausencia de SAM y la ausencia de gradiente transvalvular. Estos parámetros se asocian a la durabilidad de la reparación en el largo plazo.24) El éxito de la reparación se logró en más del 95% de los casos. Creemos que esto se debe a una buena selección de los pacientes en base al análisis preoperatorio de la válvula con ecocardiografía transtorácica y transesofágica.
Este análisis permitió diagnosticar adecuadamente el mecanismo de la insuficiencia y con ello la realización de una reparación dirigida a corregir dicho mecanismo con los diferentes procedimientos quirúrgicos existentes.
La mortalidad operatoria fue baja (5,8%) y fue mayor en los pacientes con IM secundaria (9,7%, versus 3,7%). Esta mortalidad es más alta que la reportada por diferentes registros internacionales para la reparación mitral no asociada a cirugía coronaria, donde varía de 1 a 2%.25,26. Sin embargo, se aproxima a la esperada según el perfil de riesgo de los pacientes calculado por EuroSCORE. En nuestro país la serie más grande de cirugías de reparación mitral fue publicada el 2014 por Zalaquett et al, quienes reportaron 322 pacientes intervenidos por diferentes causas. En esa serie la mortalidad operatoria global fue 7,5%; 13% para los pacientes con IM isquémica y 4,4% para la IM no isquémica27. En esta última se incluye la enfermedad reumática, endocarditis, cirugía bivalvular y cirugía de urgencia. En pacientes con insuficiencia mitral degenerativa aislada operados en forma electiva la mortalidad fue 0,7%.
En la serie presentada los pacientes con IM secundaria tenían un riesgo operatorio mayor, un diámetro y disfunción ventricular más significativas, más enfermedad coronaria y/o aórtica asociadas y se realizaron más cirugías combinadas con tiempos de circulación extracorpórea más largos que aquellos con IM primaria. Sin embargo, la diferencia de mortalidad operatoria entre grupos no alcanzó significación estadística, lo que puede atribuirse a un relativamente bajo número de pacientes incluidos.
Los resultados publicados para la reparación valvular mitral en el largo plazo son muy buenos, con sobrevida global y libre de re intervención superiores a 90% a 10 años.
Esto varía según factores como la capacidad funcional preoperatoria o el velo mitral comprometido.28,29. En nuestra serie la sobrevida global a 5 años fue de 83,5%, 90% para las primarias y 78% para las secundarias, en concordancia con los mismos factores ya comentados30.
De los pacientes que fallecieron, solo el 50% tuvo relación con la patología cardiovascular. La tasa de reintervenciones en el seguimiento fue muy baja, aunque debemos esperar un tiempo mayor (10 años) para ver si esta tendencia se mantiene.
Limitaciones
Se trata de una serie de pacientes seleccionados, operados en un periodo de 11 años en un solo centro. Los resultados están influenciados por el sesgo en la selección y la experiencia del equipo quirúrgico. Debido a que se trata de un centro de referencia, algunos pacientes provenientes de otros hospitales pudieron requerir de una reintervención que no fue realizada en el centro. El seguimiento de 5 años es corto y se debe esperar un tiempo mayor para ver si estos resultados se mantienen en el tiempo.
Conclusiones
La cirugía de reparación de válvula mitral es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia mitral, tanto primaria como secundaria. La evaluación del mecanismo de la insuficiencia por ecocardiografía y el uso de diferentes técnicas de reparación permitió conservar la válvula nativa en el 95% de los pacientes con una baja mortalidad operatoria, excelente sobrevida y ausencia de reintervenciones en el seguimiento.
