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Introducción
La cirugía mínimamente invasiva de la válvula aórtica fue descrita a principios de la década de los 90 para luego ser ampliamente desarrollada como una alternativa a la esternotomía convencional en pacientes con patología aislada de la válvula aórtica, aorta ascendente y sin compromiso de arterias coronarias1), (2), (3), (4), (5), (6. Se han descrito una variedad de técnicas quirúrgicas, pero hoy en día se utiliza mayormente la ministernotomía superior, la que ha demostrado resultados favorables en términos de un menor sangrado y dolor postoperatorio, una menor estadía hospitalaria permitiendo una disminución en los costos de la cirugía valvular aórtica, y una incisión pequeña con mejores resultados cosméticos sin variación en la supervivencia de los pacientes7), (8), (9), (10.
La cirugía mini invasiva de la válvula aórtica requiere de nuevas habilidades en el arsenal técnico del cirujano y la curva de aprendizaje asociada es importante11), (12. Lo que para algunos puede ser disuasivo, para muchos grupos de cirugía cardíaca ha sido un reto que ha permitido su desarrollo, demostrando sus ventajas en las casi 3 décadas desde sus inicios13), (14), (15), (16), (17), (18.
Pacientes y Método
Entre junio de 2004 y Junio 2019 se realizó reemplazo valvular aórtico en 1447 pacientes consecutivos en forma electiva. En 286 pacientes se accedió al corazón mediante una miniesternotomía media. Los 1161 pacientes restantes fueron intervenidos mediante esternotomía media convencional y constituyen el grupo control. La decisión de utilizar la miniesternotomía fue efectuada por el cirujano, quien seleccionó a pacientes mesomórficos sin distingo por edad o por predominio de estenosis o insuficiencia aórtica, y fue progresiva más frecuente en el tiempo a medida que los resultados de la técnica eran favorables.
Método
Estudio retrospectivo de cohortes en quienes se efectuó reemplazo valvular aórtico mediante miniesternotomía, comparados con pacientes en los que se efectuó esternotomía completa, identificados mediante la base de datos de cirugía cardiovascular de nuestro centro. Se revisaron las fichas clínicas y protocolos operatorios. En el estudio preoperatorio, se realizó ecocardiografía a todos los pacientes y coronariografía en mayores de 50 años. Para el seguimiento se utilizaron datos de las fichas clínicas, controles en policlínico, datos obtenidos en el registro civil, o mediante contacto telefónico con el paciente.
Técnica quirúrgica
Nuestra técnica fue descrita en un estudio previo. Previa inducción de la anestesia general, el paciente fue posicionado en decúbito supino instalando parches autoadhesivos para desfibrilación externa en la región dorsal. El campo quirúrgico fue preparado con técnica estéril en forma habitual. Se accedió al tórax mediante una incisión cutánea en la línea media no mayor a 8-10 cm, ubicando el ángulo de Louis y luego midiéndose 2 a 3 cm sobre este punto de reparo hacia la incisura esternal. El resto de la incisión se prolongó hacia el cuerpo esternal.
Luego el esternón fue transectado mediante sierra neumática desde el yugulum hasta el cuarto espacio intercostal. A ese nivel el hueso fue abierto en forma horizontal, teniendo precaución de no dañar la arteria mamaria interna derecha. Posteriormente, el tejido graso y remanente tímico del mediastino anterior fue seccionado y ligado para evitar sangrados posteriores. El pericardio fue abierto en la línea media en forma de T invertida, asegurándolo mediante suturas ajustadas al borde de la incisión, con lo cual se logró una excelente exposición de la aorta ascendente en todo su trayecto como también de la aurícula derecha. Luego de la heparinización sistémica, la circulación extracorpórea (CEC) fue establecida mediante canulación en aorta ascendente o cayado proximal y cánula venosa única de 3 etapas en la aurícula derecha, utilizando hipotermia sistémica moderada hasta 34°C. El pinzamiento aórtico se realizó mediante un clamp de Cosgrove. Las cavidades izquierdas fueron drenadas mediante un vent aurículo-ventricular introducido a través de la vena pulmonar superior derecha o mediante un aspirador directo en el ventrículo izquierdo a través del anillo aórtico durante el periodo de extracción y aseo valvular. La protección miocárdica se efectuó mediante solución de cardioplejia hemática a 4°C, infundida en forma intermitente cada 20 min en la raíz aórtica en los casos de predominio de estenosis aórtica y en los ostia coronarios en forma directa, luego de abrir la aorta en los pacientes en que predominó la insuficiencia aórtica. Aunque no de forma rutinaria, se empleó cardioplejia retrograda a través de la aurícula derecha en el seno coronario. En todos los pacientes se realizó aortotomía oblicua permitiendo una excelente exposición de la válvula aórtica y ostia coronarios mediante suturas de tracción de las comisuras. La válvula fue extraída completamente, decalcificando luego el anillo aórtico. La prótesis de elección fue suturada en el anillo mediante suturas de Tycron 2/0 apoyadas sobre pledgets de teflón, visualizando ambos ostia coronarios al completar el procedimiento. La aortotomía fue cerrada con sutura continua no reabsorbible 4/0. Se removió el aire de las cavidades y se procedió al despinzamiento aórtico y retiro de CEC. Luego de revisada la hemostasia, se instalaron cables de marcapaso epicárdicos y uno o más drenajes mediastínicos en la línea media.
Estadística
Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión; test exacto de Fisher y chi2 de Pearson para variables dicotómicas y t-test o análisis de varianza para variables continuas. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. Se recurrió al método de Kaplan-Meier para el cálculo de supervivencia actuarial Se utilizó Stata 14® para el análisis de datos.
Resultados
La edad promedio incluidos todos los pacientes fue 62,1 años (DE ± 6,4) con un rango entre 32 a 89 años. La distribución por sexo fue similar. En el período preoperatorio la mayoría de los pacientes estaban en CF III, según la clasificación NYHA (Tabla 1).
Tabla 1 Variables biodemográficas de pacientes intervenidos por Miniesternotomia y Esternotomía convencional
En todos los casos efectuados a través de miniesternotomía se consiguió una buena exposición valvular lo que permitió el reemplazo protésico sin contratiempos. El acceso esternal varió entre 8 y 10 cm, con un promedio de 9 cm. El tiempo de CEC fue en promedio de 67 min (DE ± 4,75) y el de clamp fue 46 min (DE ± 4,65), respectivamente, alcanzando un flujo de CEC de 4,5 L/min en promedio, sin diferencias estadísticamente significativas con el grupo control (Tabla 1). La estadía postoperatoria en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la cantidad de días de hospitalización fue menor en el grupo intervenido mediante miniesternotomía, alcanzando significancia estadística. Las reoperaciones por sangrado fueron menores en el grupo estudio (p<0.05). El sangrado postoperatorio y el número de transfusiones fueron menores para la miniesternotomía. No hubo conversión a esternotomía completa en ningún caso ni infección esternal profunda. No hubo diferencias en arritmias, accidente cerebral y bloqueo AV que requiriese marcapasos definitivo entre los grupos. Tampoco hubo diferencia en la mortalidad a 30 días (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación de pacientes intervenidos con Miniesternotomía y Esternotomía Convencional.
| Variable | Mini Esternotomía (n: 286) | Esternotomía Convencional (n:1161) | p |
|---|---|---|---|
| Mortalidad < 30 días | 4 (1,4%) | 14 (1,21%) | p=0,4 |
| Arritmias | 45 (15,7%) | 279 (24%) | p=0,38 |
| Complicaciones Cerebrales | 5 (1,7%) | 23 (2%) | p=0,52 |
| Bloqueo AV /Marcapasos | 23 (8%) | 151 (13%) | p=0,06 |
| Reoperación Sangrado | 5 (1,8%) | 35 (3%) | p=0,03 |
| Estadía ICU | 2,2 ± 1,4 | 3,8 ± 2,6 | p=0,04 |
| Estadía Hospital | 4,2 ± 1,7 | 6,7 ± 1,4 | p=0,05 |
La distribución de los 286 pacientes operados con miniesternotomia según tipo de prótesis utilizada e índice de área de orificio efectivo (IAOE) se muestra en la Tabla 3. Se observa que existió una mayor cantidad de pacientes con prótesis mecánicas y de pericardio bovino con un IAOE adecuado. El porcentaje de desproporción prótesis/paciente fue mayor para los pacientes con prótesis biológicas de porcino, por lo que en nuestro centro se descontinuó su utilización cambiando a prótesis de pericardio bovino (a discusión).
Tabla 3 Índice Área Orificio Efectivo según tipo de prótesis pacientes con ministernotomía.
| Tipo de prótesis | IAOE | n | (%) |
|---|---|---|---|
| Mecánica (n=163) | |||
| <0,65 | 2 | (1,2%) | |
| 0,65-0,85 | 11 | (6,7%) | |
| >0,85 | 150 | (92%) | |
| Bioprótesis pericardio bovino (n=96) | |||
| <0,65 | 0 | (0,0%) | |
| 0,85-0,65 | 12 | (12,5%) | |
| >0,85 | 84 | (87,5%) | |
| Bioprótesis pericardio porcino (n=27) | |||
| <0,65 | 2 | (7,4%) | |
| 0,85-0,65 | 10 | (37,0%) | |
| >0,85 | 15 | (55,5%) | |
Seguimiento
El seguimiento promedio fue de 156,3 (DE ± 4,25) meses (1 a 169) y pudo completarse en 88% de los casos debido a perdida de controles y mortalidad por otras causas a 15 años. La probabilidad de supervivencia actuarial fue 97% y de la probabilidad libre de eventos cardiovasculares fue 93%.
La gran mayoría de los pacientes se encuentran en CF I y libres de eventos cardiovasculares en el período observado. Se realizó ecocardiografía de control en el 78% de los pacientes, evidenciándose que en el caso de prótesis mecánicas había una buena movilidad de los discos protésicos, y no hubo daño estructural en los velos de las válvulas biológicas a 6 años de instalación. Tampoco hubo deterioro de la función ventricular y no se demostró derrame pericárdico. Durante este período no se observó ninguna secuela estética derivada de la cicatriz de la herida operatoria y si bien no se utilizó ninguna escala de satisfacción del procedimiento, éste fue catalogado como de excelente resultado estético por la mayoría de los pacientes.
Discusión
Los beneficios de la cirugía de la válvula aórtica a través de una incisión reducida han sido ampliamente difundidos, pero existe aún escepticismo en aquellos que buscan una mayor evidencia 11), (19), (20), (21), (22), (23. En la literatura internacional se describe ampliamente que la miniesternotomía produce un menor trauma quirúrgico que se traduce en menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida, minimizando las complicaciones derivadas de la esternotomía media3), (5), (6), (7), (11), (14), (17), (19), (24), (25), (26.
Después de una larga experiencia con la esternotomía convencional, desde el año 2004 comenzamos nuestra serie de miniesternotomía en J en forma progresiva ya que también permite una visualización directa de la aorta y estructuras cardíacas derechas, y que, junto con el advenimiento de cánulas más pequeñas, han permitido reducir aún más el tamaño de la incisión, con un riesgo quirúrgico similar en comparación con el grupo de esternotomía clásica27.
En nuestro medio algunos grupos han demostrado excelentes resultados27), (28) con incisiones de longitud similar a la expuesta en la literatura y en nuestro centro, sin necesidad de convertir a esternotomía media. A nivel mundial, algunos estudios demuestran que para reemplazo aislado de la válvula aórtica, existe un tiempo menor en ventilación mecánica, una estadía menor en UCI y días de hospitalización y con sobrevidas a mediano y largo plazo comparables con los pacientes operados con esternotomía clásica. Actualmente, numerosos estudios han demostrado mejores resultados intra hospitalarios como disminución del dolor post operatorio, facilitando así una mejor mecánica pulmonar y movilización precoz7), (11), (14), (19.
Otras ventajas, que demuestran grupos con gran experiencia en cirugía mínimamente invasiva, son un menor sangrado con la consiguiente ventaja de menor uso de transfusiones que en el grupo control11), (14), (17), (19), (25), (27. En nuestra serie se objetivó este hecho y menor operación por esta causa, coincidiendo con un uso significativamente menor de transfusiones en el período postoperatorio. Esto demuestra un menor trauma quirúrgico en estos pacientes. Otros estudios corroboran que existe un mayor sangrado en las primeras horas para el grupo de esternotomía convencional y mayor índice de operación, hallazgo similar al encontrado en nuestra serie5), (7), (11), (14), (19), (25.
En relación a la presencia de un nuevo episodio de fibrilación auricular entre ambas técnicas, varios estudios demuestran ventajas a favor del grupo de miniesternotomía29), (30), (31), (32), (33. En nuestra serie no encontramos diferencias significativas, aunque se observa que existe una clara menor presencia de FA en pacientes con miniesternotomía. Otro hecho interesante es que el bloqueo AV y necesidad de marcapasos definitivo fue significativamente menor en el grupo de miniesternotomía. Otros estudios que comparan ministernotomía con mini toracotomía han demostrado aún mejores resultados en relación a presencia de FA y una menor estadía hospitalaria, pero faltan estudios con mayor número de pacientes para poder soportar una u otra técnica34), (35), (36. La estadía hospitalaria fue similar a otras publicaciones, fluctuando entre 4 y 6 días, existiendo diferencias estadísticamente significativas a favor de la ministernotomía. Además, hasta el momento no ha sido necesaria la conversión a esternotomía completa en ningún paciente7), (11), (12), (17), (19), (24), (27), (30. En relación a seguimiento y supervivencia a largo plazo y necesidad de operación, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos11), (14), (25.
En base a lo anterior, se puede concluir que la experiencia alcanzada en forma progresiva con la miniesternotomía en J utilizada para la cirugía de la válvula aórtica esta es una excelente alternativa de acceso, consiguiendo un campo operatorio satisfactorio, manteniendo la eficiencia y eficacia al permitir una completa visualización de la raíz y aorta ascendente con una reducción en el traumatismo esternal y sin producir un aumento en el tiempo quirúrgico total. Los avances en la técnica quirúrgica en sí y en el post operatorio de estos pacientes, asociado a una movilización activa y precoz, han permitido disminuir los requerimientos de transfusión, estadía en UCI y hospitalaria sin comprometer la supervivencia en el largo plazo11), (25), (30), (31), (32. Además, esta técnica no sólo provee resultados cosméticos satisfactorios para los pacientes, sino que además posibilita una recuperación precoz y con secuelas mínimas.
Como limitaciones deben mencionarse la falta de aleatorización y el carácter retrospectivo del estudio. Así mismo, el hecho de que los criterios de inclusión, determinados por el cirujano, fueron necesariamente influidos por características de los pacientes.
