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Introducción
El tratamiento quirúrgico estándar para la enfermedad coronaria es la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC). Esta técnica permite la realización de anastomosis coronarias en un campo exangüe, con un corazón inmóvil. A pesar de que actualmente la CEC es una técnica segura para los pacientes, se asocia a algunas complicaciones como activación de una respuesta inflamatoria, accidentes cerebrovasculares, disfunción plaquetaria y otras.1
Durante los años 70 se desarrollaron técnicas de revascularización sin el uso de CEC. Mediante el uso de posicionadores cardiacos y estabilizadores coronarios, se logra inmovilizar el segmento del corazón donde se realizan la anastomosis y éstas pueden ser confeccionadas con una adecuada visualización y seguridad.2-4
Los estudios iniciales sobre esta técnica mostraron que era tan segura como la cirugía con bomba, con beneficios adicionales como la reducción de daño miocárdico y cerebral, la tasa de transfusiones, el costo y la duración de la estadía hospitalaria. Varias bases de datos que reflejaban la experiencia del "mundo real" informaron una reducción de la mortalidad y la morbilidad, con mayor impacto en pacientes de mayor riesgo.5
El registro del año 2009 de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) en Estados Unidos mostró que un 21% de las cirugías coronarias se realizaron sin CEC.6
El 4º Reporte de la Base de Datos de la Asociación Europea de Cirugía Cardio Torácica del 2010 mostró que un 21% de ellas se realizó sin CEC.7
En nuestro centro iniciamos la técnica el año 2004 y el año 2007 realizamos casi el 30% de nuestras cirugías coronarias sin CEC.
Sin embargo, los resultados de dos grandes estudios randomizados, ROBBY y CORONARY no mostraron diferencias en la mortalidad operatoria, tasas de infarto perioperatorio, accidente cerebrovascular y falla renal aguda. En cambio, se observó la realización de un menor número de puentes, una menor permeabilidad de los mismos y una mayor necesidad de revascularización repetida en el grupo operado sin CEC, cuestionando la calidad técnica de las anastomosis realizadas con la técnica.8-10
En años posteriores el entusiasmo por la técnica disminuyó y solo se mantuvo en algunos centros de alto volumen o se reservó, como en nuestro centro, para pacientes seleccionados.
El objetivo de esta comunicación es describir los resultados inmediatos y alejados de la cohorte de pacientes operados con cirugía coronaria sin CEC desde el inicio de la técnica en nuestro hospital y comparar los resultados observados en dos períodos en los que se usaron dos estrategias en la indicación de la técnica.
Método
Estudio descriptivo de los resultados operatorios, sobrevida y eventos cardiovasculares mayores de los pacientes intervenidos de cirugía coronaria sin CEC entre 2004 y 2019 en el Hospital Guillermo Grant Benavente (N=428).
Los datos fueron extraídos del registro de cirugías cardíacas del centro cardiovascular, la base de datos del hospital y los registros del laboratorio de hemodinamia, construyéndose una base de datos anonimizada.
Pacientes
Grupo 1: Pacientes intervenidos entre 2004 y 2008, período en que se seleccionaron pacientes considerando la factibilidad técnica y a la experiencia del grupo. La serie se inició con pacientes con enfermedad de un vaso (descendente anterior) y progresivamente se avanzó a pacientes con enfermedad coronaria de los otros territorios (N=216).
Grupo 2: Pacientes intervenidos entre el 2009 y 2019, cuando la técnica se reservó para pacientes con enfermedad coronaria menos extensa o pacientes con un riesgo mayor (ateromatosis aórtica, daño renal, enfermedad pulmonar) en los que se quería evitar la CEC
(N=212).
Técnica quirúrgica
El detalle de la técnica quirúrgica puede encontrarse en la publicación previa de nuestro grupo.11
Variables
Se tabularon las características clínicas y demográficas, el riesgo operatorio calculado por EuroSCORE aditivo y logístico12,13, la extensión de la enfermedad coronaria, el número y objetivos de las anastomosis distales.
Las complicaciones post operatorias se definieron como: quirúrgicas (hemorragia, reoperación), neurológicas (accidente vascular encefálico), renales (insuficiencia renal aguda con o sin necesidad de diálisis), cardíacas (arritmias, infarto perioperatorio, shock) e infecciones (herida operatoria, mediastinitis e infección urinaria).
La mortalidad operatoria se consideró hasta los 30 días post cirugía o hasta el alta hospitalaria si el paciente
permaneció más de un mes hospitalizado.
Seguimiento
El seguimiento se completó hasta el 31 de junio de 2019.
La sobrevida y causas de muerte se obtuvieron de acuerdo con los datos del Servicio de Registro Civil e Identificación.
El seguimiento de eventos clínicos se hizo de acuerdo con el registro clínico del centro cardiovascular.
Se estudiaron la mortalidad alejada, identificando aquella de causa cardiovascular y no cardiovascular; y los eventos cardiovasculares mayores: infarto agudo al miocardio (IAM), accidente cerebro vascular (AVE) y reintervención, así como también la recurrencia de la angina.
Análisis Estadístico
Se realizó análisis descriptivo univariado utilizando gráficos y tablas para describir las distribuciones porcentuales de variables nominales u ordinales. Se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.
Se utilizó el método Kaplan Meier para el estudio de la supervivencia global, de causas cardíacas y otras causas.
Debido a que los períodos de seguimiento de los dos grupos son diferentes, se compararon los resultados alejados a los 5 años.
Para el procesamiento estadístico se utilizaron los softwares estadísticos IBM SPSS 21.0 y el Stata 14.
Resultados
Las cirugías sin CEC correspondieron al 11,4% de las 3.763 cirugías coronarias exclusivas realizadas en el
período. Su uso tuvo un máximo entre los años 2006-2008, en que representó el 29,2% de las cirugías coronarias; y un mínimo el 2010, en que sólo un 2,2% de las cirugías se hicieron sin CEC. Desde el 2013 hasta hoy representa el 5,2% de las cirugías coronarias.
Pacientes
Corresponden a 322 hombres (75,2%) con una edad media 61,8±10 años.
Los factores de riesgo cardiovascular y patologías asociadas se describen en la Tabla 1. No hubo diferencias en la distribución por género, edad, factores de riesgo y patologías asociadas de los pacientes entre los grupos.
El promedio de vasos enfermos de la serie fue de 1,97.
Tabla 1: Pacientes
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AVE: Accidente vascular encefálico
Hubo diferencias en las lesiones coronarias entre los grupos: lesión de un vaso en 45(20,4%) del Grupo 1 y 125 (59%) del Grupo 2 (p<0,001); y lesión de tres vasos en 75 (34,5%) del Grupo 1 y 19 (9%) del Grupo 2 (p<0,001).
El Grupo 2 tuvo un riesgo operatorio calculado por EuroSCORE logístico mayor que el Grupo 1 (5,4± 7,7 versus 3,3±3,95; p<0,001). (Tabla 2).
Cirugías
Se confeccionaron un promedio 1,8±0,9 puentes/paciente.
En el Grupo 1 se confeccionaron más anastomosis distales que en el Grupo 2 (2,3±0,9 versus 1,3±0,6; p<0,001) y hubo más pacientes a los que se realizaron anastomosis a la pared lateral (61,6 versus 19,8%, p<0,001) e inferior (51,4 versus 11,3%, respectivamente, p<0,001).
Se utilizaron injertos arteriales en el 99,5% de los pacientes, sin diferencias entre los grupos, pero hubo un mayor uso de injertos venosos en el Grupo 1 (75 versus 22,2%, p<0,001).
Hubo 6 conversiones a cirugía con CEC (1,4%), todos en el Grupo 1, y en un caso no se hicieron todos los puentes planeados, lo que se consideró revascularización incompleta (en el Grupo 2).
Los resultados quirúrgicos se muestran en la Tabla 3.
Complicaciones
Hubo una mayor necesidad de transfusiones en el grupo 1 (13% versus 2,8%; p<0,001).Se presentaron complicaciones en el 11,7% de los pacientes.
Hubo menos complicaciones totales en el Grupo 2 (5,7 versus 17,6%; p<0,001); sin embargo, no hubo diferencias significativas en las complicaciones específicas médicas o quirúrgicas.
Fallecieron 4 pacientes (0,9%), 3 en el Grupo 1 y 1 en el Grupo 2. Las causas fueron muerte súbita en dos casos (bradicardia en uno y fibrilación ventricular en otro), síndrome urémico y shock refractario post hemorragia post operatoria.
El detalle de las complicaciones y mortalidad operatoria se presenta en la Tabla 4.
Seguimiento
El seguimiento de la serie fue de 9,2±3,8 años. Para el Grupo 1 fue de 12,25 y el Grupo 2 fue 6,1 años. Por problemas en el registro del Rut de 13 pacientes, el seguimiento se la sobrevida se logró en 415 pacientes (97%).
Fallecieron 99 pacientes y la sobrevida a 10 años fue de 76,9%.
Las causas de muerte fueron cardiovasculares en 49 pacientes: paro cardio respiratorio en 18, infarto agudo al miocardio en 14, insuficiencia cardiaca en 9 y accidente cerebro vascular en 8. La sobrevida libre de muerte de causa cardiovascular fue 87% (Figuras 1 y 2).
Figura 2: Curva de sobrevida libre de muerte de causa cardiovascular según método de Kaplan Meier. Sobrevida excluyendo pacientes con muerte no cardiovascular
No hubo diferencias en la sobrevida global ni en la supervivencia libre de mortalidad de causa cardiovascular entre los grupos a 5 años (Figura 3).
Figura 3: Sobrevida global y libre de muerte por causa cardiovascular por grupos, sin diferencia a 5 años.
El seguimiento de eventos clínicos se logró en 342 pacientes (79,9%). Los otros pacientes no tienen control clínico en nuestro centro y lo hacen en sus hospitales de referencia.
Hubo reintervenciones en 29 pacientes: consistieron en 25 coronariografías (a 15 de ellos se realizó una angioplastía: 4 a la descendente anterior y 11 a otro vaso) y hubo 4 re operaciones. Se instalaron además 3 marcapasos y 2 desfibriladores.
Los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores de la serie se describen en la Tabla 5.
Tabla 5: Eventos en el seguimiento a 9 años.
CV: Cardio vascular IAM: Infarto agudo al miocardio AVE: Accidente vascular encefálico. MACCE: Eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores.
La tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) a 5 años fue similar entre los grupos y no hubo diferencias en la sobrevida libre de infartos, accidentes cerebrovasculares, ni reintervenciones (Figuras 4 y 5).
Figura 4: Eventos Cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) por grupos, sin diferencia a 5 años. Sobrevida excluyendo pacientes con muerte no cardiovascular
Discusión
La cirugía sin CEC es una técnica alternativa a la cirugía coronaria tradicional que busca evitar las complicaciones asociadas a la CEC.14,15 Su seguridad fue demostrada en distintos estudios que reportaron sus ventajas, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico, diabéticos y mayores de 80 años.16-18 Su adopción por diferentes centros fue progresivamente en aumento y hoy en día representa el 60% de las cirugías coronarias en Asia y el 15-20% en el mundo occidental.19-21
Iniciamos su uso el año 2004, adquiriendo una experiencia progresiva hasta llegar a realizar más de un 25% de nuestras cirugías coronarias con ella entre los años 2006 y 2008. Se intervinieron progresivamente pacientes con lesión de uno, dos y tres vasos, así como pacientes con lesiones de tronco coronario izquierdo.
En general correspondieron a pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Los resultados de ese período fueron comparables a la cirugía con CEC.22-23
A pesar se lo extendido de su uso, la controversia sobre sus beneficios continúa abierta. Los resultados reportados en los primeros estudios observacionales no han sido consistentes con los obtenidos en estudios randomizados y metaanálisis publicados posteriormente.24
En el estudio ROOBY, realizado en los Hospitales de Veteranos en Estados Unidos, la mortalidad a 30 días fue 2% y 1% para la cirugía con y sin CEC (p=0,47).
La cirugía sin CEC se asoció a más pacientes en quienes se realizaron menos puentes que los planeados (17,8% vs 11,1%, p<0,001) y el seguimiento angiográfico a doce meses reportó una menor permeabilidad de los puentes (82,6% vs 87,8%, p<0,001).8
El estudio CORONARY, estudio multicéntrico realizado en 79 centros de 19 países y que incluyó 4.752 pacientes con distintos niveles de riesgo, no mostró diferencias en la mortalidad, IAM, AVE o falla renal a 30 días y a 12 meses. La cirugía sin CEC se asoció a una reducción de las transfusiones, complicaciones respiratorias y reoperaciones por sangrado.9 La supervivencia y los eventos clínicos a 5 años fue similar.10
En el estudio GOPCABE, que incluyó solo a pacientes mayores de 75 años, tampoco se mostró diferencias significativas entre ambas técnicas.25
Debido a que en nuestra experiencia inicial con la cirugía sin CEC tampoco observamos los beneficios que esperábamos, desde el año 2009 comenzamos a reservarla para pacientes en los que pensábamos que sí habría un: aquellos con enfermedad coronaria limitada a uno o dos vasos, con anatomía favorable, y pacientes con un mayor riesgo quirúrgico.
Debido a esta selección, los pacientes intervenidos en el período 2009-2019 tuvieron una menor extensión de su enfermedad coronaria y un riesgo operatorio mayor.
Eso se tradujo en que el número de puentes realizados fue significativamente menor, hubo menos puentes a las paredes lateral e inferior y menos uso de injertos venosos.
Por otro lado, esta estrategia se asoció a una menor tasa de conversión, menor necesidad de transfusiones y de complicaciones postoperatorias globales. No hubo diferencias en las complicaciones específicas ni en la mortalidad operatoria entre los grupos a pesar de que el riesgo operatorio del Grupo 2 era significativamente mayor. La sobrevida global, las tasas de muerte de causa cardiovascular y los eventos a 5 años fueron similares entre los grupos.
En el mediano plazo la tasa de eventos de la serie fue comparable a lo publicado para la cirugía coronaria, con o sin CEC.26,27
Actualmente, nuestro grupo privilegia la cirugía coronaria con CEC con pinzamiento aórtico único y un mayor uso de injertos arteriales, y la reservamos para pacientes seleccionados con anatomía coronaria favorable y/o mayor riesgo operatorio. En estos pacientes la técnica mostró excelentes resultados, disminuyó la necesidad de trasfusiones, tuvo una baja tasa de complicaciones y mortalidad. En el seguimiento las tasas de sobrevida, infarto y AVE fueron similares a la estrategia menos selectiva.
Limitaciones
Se trata de una serie retrospectiva, de pacientes seleccionados, que no representan al universo de pacientes con enfermedad coronaria del centro.
Los resultados están influenciados por el sesgo en la selección y la experiencia del equipo quirúrgico.
No se realizó control angiográfico de rutina a los pacientes, por lo que la permeabilidad de los puentes se desconoce.
Debido a que se trata de un centro de referencia, los pacientes provenientes de otros hospitales se controlan en sus centros de origen y el seguimiento de eventos clínicos sólo se completó en un 80%.
Los períodos de seguimiento de los grupos difieren, por lo que el corte a 5 años puede no reflejar la evolución posterior.
Conclusiones
La cirugía coronaria sin CEC tuvo una baja tasa de complicaciones y mortalidad operatorias, una baja tasa de eventos y buena sobrevida a 9 años.
A 5 años de seguimiento, la estrategia de selección de pacientes con anatomía más favorables o de mayor riesgo operatorio del segundo periodo tuvo tasas de sobrevida y eventos similares a los observados con la estrategia menos selectiva del primer período
