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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.38 no.1 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602019000100046 

Salud pública cardiovascular

Reperfusión fármaco-invasiva en el manejo del infarto agudo de miocardio en Chile: Un llamado a la acción

Pharmaco-invasive reperfusion in acute myocardial infarction in Chile: a call for action.

Pablo Sepúlveda 1   * 

Ramón Corbalán 1  

1 División de Enfermedades Cardiovasculares. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Chile.

Resumen

En Chile, se han logrado avances importantes en el manejo del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST). Debido a la mejoría en el diagnóstico precoz y tratamiento, particularmente, con el incremento de la Angioplastía Primaria (APP), hoy están dadas las condiciones para seguir progresando por la vía de la combinación de estrategias de reperfusión y la creación de Redes de Manejo del IAM. El siguiente artículo revisa la evidencia que justifica impulsar dicho avance y se esbozan posibles caminos para lograrlo.

Abstract

In Chile, important advances have been made in the management of Acute Myocardial Infarction (MI) with ST segment elevation (STEMI). Due to the progress in early diagnosis and treatment, particularly with the increase in Primary Angioplasty (Primary PCI), nowadays there are conditions to improve early management through the combination of reperfusion strategies and the implementation of MI reperfusion networks. The present article reviews the evidence justifying the promotion of this strategy and outlines possible actions to achieve it.

En Chile, en los últimos 40 años, se han logrado avances importantes en el manejo del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST). La Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SOCHICAR), a través del registro del Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto de Miocardio (Registro GEMI), ha jugado un rol relevante en el estudio de los principales factores de riesgo, asociado al IAMCEST, en la descripción de las estrategias de reperfusión, terapias farmacológicas, mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones asociadas. Hemos sido testigos privilegiados de la transición desde la reperfusión farmacológica mediante la Trombolisis (TL) a la reperfusión por medio de Angioplastía Primaria (APP). En paralelo, la SOCHICAR ha trabajado en conjunto con el Ministerio de Salud (MINSAL) para desarrollar guías de tratamiento del IAMCEST, colaborando en su implementación y difusión. No obstante, observamos con preocupación cómo, a pesar de los avances logrados, todavía existen vacíos o brechas en el acceso a los cuidados óptimos a nivel país. Se han descrito distintas fases en la implementación de programas de tratamiento del IAMCEST (Tabla 1). Chile ha demostrado eficacia en el cumplimiento de la fase inicial, particularmente con la entrada en vigor de la Reforma de Salud el año 2005 (plan AUGE). Con lo anterior, se garantizó el diagnóstico del IAM y el acceso a la TL. Por lo tanto, creemos que están dadas las condiciones hoy para seguir progresando por la vía de la combinación de estrategias de reperfusión y la creación de redes de manejo del IAM con el fin de mejorar aún más lo alcanzado hasta la fecha.

El siguiente artículo tiene por objetivo revisar los fundamentos que justifican impulsar dicho avance y entrega una propuesta que, esperamos, pueda ser considerada como marco referencial para continuar el trabajo en conjunto con la autoridad sanitaria.

Alternativas para la reperfusión oportuna y exitosa: Combinación Trombolisis y Angioplastía

En el tratamiento del IAMCEST, la reperfusión precoz con APP o TL ha logrado disminuir la morbimortalidad en Chile y el mundo en las últimas décadas. Guías nacionales e internacionales recomiendan la reperfusión, con cualquiera de ambos métodos, para pacientes que se presenten con menos de 12 horas de iniciados los síntomas del IAM, según disponibilidad1) -2-3-(4.

La APP ha demostrado ser superior a la TL, sobre todo si ésta es realizada en centros con la infraestructura, personal y experiencia necesaria para asegurar buenos resultados y disminuir las complicaciones asociadas5)-6-(7. No obstante, los altos costos involucrados en la implementación y desarrollo de programas de intervencionismo cardiovascular hacen que la disponibilidad de centros con las capacidades antes mencionadas varíe entre los diferentes países e incluso entre regiones dentro de cada país8)-9-(10.

La TL - garantizada en el protocolo AUGE - es la estrategia más utilizada en el mundo, y constituye una alternativa por la que se puede optar en caso que un paciente no pueda ser tratado dentro de los primeros 60-90 minutos con APP. Una vez que los pacientes han sido tratados exitosamente con TL deben ser referidos dentro de las primeras 24 horas a un centro que cuente con hemodinamia para efectuar una Angioplastía Electiva (APE) con el objetivo de asegurar una permeabilidad coronaria estable en la arteria culpable del IAM11-12-13-14. Para aquellos pacientes en los que no se ha logrado una terapia de reperfusión oportuna - que en nuestro país alcanza hasta un 30%10 - o en aquellos casos en los que la TL no ha sido exitosa, persistiendo síntomas o evidencias electrocardiográficas de isquemia a los 90 minutos de terminada la administración del trombolítico, la mejor opción terapéutica es la Angioplastía de Rescate (APR) (15. Esta estrategia ha demostrado mejorar la sobrevida a 6 meses y un año, en comparación a aquellos pacientes que fueron tratados en forma conservadora, manteniéndose sus mejores resultados incluso en seguimientos alejados a más de 5 años16.

Tabla 1: Fases de desarrollo en los cuidados del IAMCEST a nivel nacional 

Adaptado de Mehta S., Textbook of STEMI Interventions. 2nd Ed. 2010. HMP Communications LLC.

Experiencias en países desarrollados han demostrado que la TL precoz - dentro de las primeras 3 horas de iniciado el cuadro - efectuada con un trombolítico de tercera generación como el Tenecteplase (TNK), puede ser tan efectiva como la APP17-18-19-20. La estrategia de combinar TL con derivación rutinaria inmediata a un centro de hemodinamia con la intención de realizar angioplastía precozmente - ya sea APR o APE -, es lo que se conoce como Estrategia Fármaco-invasiva (FI), la que ha demostrado tener impacto similar al de la APP en cuanto a reducción de morbimortalidad intrahospitalaria y alejada21)-22-23-24-25 26. Esta estrategia fue evaluada en el estudio STREAM que incluyó 1.892 pacientes que consultaron precozmente27. Dicho estudio demostró que en aquellos pacientes que se presentan entre 1-3 horas de evolución a un centro sin capacidad de hemodinamia de urgencia, y sin posibilidad de derivación antes de 60 minutos, la TL con TNK resulta tan efectiva como la APP, en términos de reducir la mortalidad por cualquier causa, shock, falla cardiaca o reinfarto, evaluados a 30 días (12,4% vs 14,3%, respectivamente; P=0,21). Este efecto beneficioso también se observó para los mayores de 75 años, grupo de mayor riesgo y particularmente susceptible a la hemorragia intracerebral (HIC) post TL. Al administrar solo el 50% de la dosis de TNK en estos pacientes, la HIC disminuye a la mitad (0,5% vs 1.0%,) y no muestra diferencias significativas con el grupo sometido a la APP (0,3%; p=0,45). Por otra parte, en un análisis preespecificado del estudio STREAM se constató, además, una tendencia a la disminución de la efectividad de la APP con demoras asociadas al traslado y tiempos de activación de los laboratorios de hemodinamia. Se estima que con retrasos >55 minutos en efectuar la APP, el grupo de pacientes que recibe terapia FI tienen mejor pronóstico que los pacientes tratados con APP para el mismo objetivo compuesto antes mencionado (10,6% vs 10,3% {<55 minutos}; 13,9% vs 17,9% {>55-97 minutos}; 13,5 vs 16,2% {>97 minutos})28. Resultados similares habían sido reportados previamente en el estudio FAST MI, realizado en Francia, y que evaluó TL precoz efectuada en ambulancias o al llegar a un centro asistencial versus APP, encontrándose que cuando la TL se iniciaba dentro de las primeras 2 horas de consulta sus resultados precoces y alejados eran superiores a la APP11.

Situación Actual de la Reperfusión en IAMCEST en Chile

De acuerdo con cifras del MINSAL, en un año en Chile ocurrieron 17.875 infartos al miocardio. De éstos, un total de 2.327 se trataron con APP y 1.629 se trataron con TL. Esto implica que sólo alrededor de un 20% de los pacientes con IAM reciben una estrategia de reperfusión en la fase aguda. Más aun, 5.993 pacientes son tratados con APE pasadas las primeras 24 a 48 horas de ocurrido el IAM, lo que implica que los pacientes no fueron tratados en las primeras horas y que la recanalización tardía de la arteria culpable del IAM no va a tener el mismo impacto en la recuperación, ni en disminuir el tamaño de este. La razón de tener una alta proporción de pacientes tratados con angioplastía electiva puede ser que los pacientes consulten después de las primeras 6 horas, o que el diagnóstico no se haga en forma oportuna, o que se haya optado por referir a los pacientes a una APE sin utilizar la TL. Por último, un total de 7.926 pacientes no reciben ninguna terapia de reperfusión o recanalización coronaria y son los que tienen mayor mortalidad. Los datos del Registro GEMI han confirmado que la mortalidad intrahospitalaria en pacientes tratados a tiempo con APP en hospitales públicos es de un 5%, que la mortalidad en los tratados solo con TL es de un 8 a 10% y que en los no tratados es superior al 14%10.

Actualmente, la TL con estreptoquinasa (SK) o TNK se encuentra garantizada por la normativa y guías vigentes1. Luego de la implementación de la Reforma de Salud y la entrada en vigor del plan AUGE, el diagnóstico y tratamiento del IAM ha mejorado sustancialmente. Esto ha permitido disminuir la mortalidad intrahospitalaria del IAM, de 12 a 8,6% para el periodo pre y post reforma29.

Se ha notado además un impacto positivo en las terapias de reperfusión, aumentando la TL de 50 a 61% y la APP de 2,0 a 7,3% para el mismo período. Particularmente relevante ha sido el impacto en grupos de alto riesgo como pacientes de sexo femenino en los que la disminución de la mortalidad intrahospitalaria ha sido aún más marcada, de 18 a 8,3%10.

Necesidad de desarrollo de un programa de reperfusión Fármaco-Invasivo: El Concepto de Redes de Reperfusión

La evidencia presentada permite predecir que en nuestro país nos encontramos, actualmente, en las condiciones ideales para poder implementar una estrategia FI para el manejo del IAMCEST ya que: (a) se ha demostrado un aumento del diagnóstico oportuno del IAM y mejorías sostenidas en su manejo y tratamiento, particularmente con el incremento de la APP; (b) existen alternativas de tratamiento (TL y APP) que se encuentran actualmente garantizadas por ley; (c) existe un trombolítico de última generación (TNK) también garantizado y (d) han aumentado los centros terciarios con capacidad de ofrecer hemodinamia de urgencia para realizar APP y estudios prioritarios, o semi-urgentes.

Tradicionalmente, la elección del mejor método de reperfusión ha estado supeditada al tiempo de evolución del IAM y a la posibilidad de contacto oportuno (antes de 90 minutos) con un centro con capacidad de hemodinamia30)-31-32-33-(34. Sin embargo, en la práctica clínica habitual en nuestro medio, se producen demoras mayores a las teóricamente esperadas por distintos factores, como la falta de ambulancias adecuadas para el traslado, dependencia de traslado por el Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU), congestión en horas críticas, demora en activar al personal especializado una vez que el paciente accede al centro terciario, etc.

Una alternativa potencialmente atractiva para mejorar la calidad y resultados del tratamiento del IAMCEST es el desarrollo de sistemas integrados de cuidados por medio de redes asistenciales, también llamadas “Redes de Reperfusión” (35. Con esta aproximación, se busca optimizar los recursos técnicos y humanos tanto en aquellos centros secundarios sin capacidad de laboratorio de hemodinamia (denominados hospitales “spokes” {conexión}), como en los hospitales terciarios de alto volumen con capacidad APP (hospitales “hubs” {centrales}). Los factores que se consideran esenciales para la implementación de redes de reperfusión se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2 Factores para organización de Redes de Reperfusión 

Número único de emergencia (regional)
Ambulancias equipadas con ECG de 12 derivaciones y médicos o personal paramédico entrenado en el soporte vital básico y avanzado
Acceso telefónico directo al laboratorio de hemodinamia
Protocolos para manejo estándar (diagnóstico, tratamiento, derivación)
Cardiólogo, Urgenciólogo o Intensivista como líder de la red local (un “champion")
Involucramiento de autoridades de salud a nivel local y nacional
Campañas de Información Pública (televisión digital)
Reuniones regulares entre partes involucradas
Registro prospectivo de datos

(Adaptado de Huber, K et al 35).

Para poner en marcha estas redes “hub-spoke” (centro-periferia) se requiere de esfuerzos coordinados entre médicos generales, urgenciólogos y cardiólogos, en ambos puntos de la red. Existen experiencias de varios grupos organizados que han mostrado con éxito cómo este tipo de aproximación integrada al manejo del IAM produce resultados alentadores en el corto plazo36)-37-(38. Una pieza clave en la articulación de estas redes es la estrategia de reperfusión FI. El objetivo principal es minimizar los retardos en el sistema desde que se produce el primer contacto médico en adelante, sobre todo para aquellos centros en los que los tiempos de traslado se encuentran por sobre los recomendados en las guías terapéuticas, o para aquellos pacientes que se presenten precozmente una vez iniciado los síntomas de IAM.

Experiencia Inicial: De la teoría a la práctica

La estrategia FI está siendo implementada paulatinamente y con éxito en distintas regiones y servicios de salud del país. Uno de los primeros en adoptar esta modalidad fue el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSM Occ). En el año 2017 se implementó un plan piloto para pacientes que consultaran con <3 horas de evolución de IAM39. Se seleccionaron tres hospitales de nivel secundario, distantes con el centro de referencia entre 40-70 km. que, a pesar de ubicarse relativamente cerca, no siempre podían garantizar el traslado antes de 90 minutos para efectuar APP. En un análisis inicial, para la comparación con el período 2015-2016, con el inicio de la estrategia FI como rutina de tratamiento en el IAM en este grupo de pacientes, se observó un aumento en la TL y mayor éxito en la misma - asociada al uso principalmente de TNK (70% vs 91%) - aumento de la APP (5% vs 12%) y, lo más importante, una reducción de la no reperfusión (14% vs 9,7%) (Figura 1).

Actualmente, el MINSAL se encuentra modificando las estrategias de reperfusión del IAMCEST, para lo que se han publicado documentos orientados principalmente a los servicios de urgencia (Código IAM) y se espera pronto la actualización de las guías de manejo del IAM, incorporando la evidencia aquí resumida.

Propuesta: ¿Cómo seguir avanzando?

En primer lugar, debe efectuarse una campaña de educación a la población respecto de los síntomas de un IAM y sobre la importancia de consultar a la brevedad en caso de sospecha de los mismos. De esta manera se podría conseguir que los pacientes consulten dentro de las primeras 3 horas de iniciados lo síntomas, que se llegue a un diagnóstico rápido y se tome la mejor decisión de estrategia de reperfusión para cada paciente y así reducir más aún la morbimortalidad intrahospitalaria. Tan importante como educar a la población, es educar a los profesionales que participan en la atención de estos enfermos, sobre todo, considerando la alta rotación de médicos en los servicios de urgencia y/o centros primarios. En este punto, la SOCHICAR y el MINSAL deben seguir colaborando estrechamente como hasta ahora confeccionando Guías de tratamiento y organizando cursos de educación médica continua.

Figura 1: Terapias de Reperfusión post implementación de Estrategia Fármaco-Invasiva. 

En segundo lugar, se debe implementar, tanto en los Centros de Atención Primaria como en hospitales secundarios, una estrategia de manejo y toma de decisiones rápidas. Una vez efectuado el diagnóstico electrocardiográfico de IAMCEST - con apoyo de telemedicina - se debe definir la mejor estrategia a utilizar, no solo en base al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, sino que, además, considerando la demora en el traslado a un centro con capacidad de angioplastía primaria. Este tiempo no debiera ser mayor a dos horas, de lo contrario, debe efectuarse inmediatamente trombolisis con TNK por vía endovenosa y trasladar al paciente al término de esta al centro equipado con angioplastía para evaluar reperfusión. Esto es de particular relevancia en aquellos pacientes que se presenten con menos de 3 horas de evolución, período en que la estrategia FI es más exitosa.

La implementación de estos cambios en el manejo del IAM requiere establecer “redes de reperfusión” entre los centros primarios o secundarios con servicios de hemodinamia para la optimización de los tiempos de tratamiento. Dentro de los múltiples factores descritos para la implementación de dichas redes, es clave, disponer de un sistema telefónico o digital centralizado para coordinar el tratamiento y derivación de enfermos. De esta manera, se aseguraría que todo infarto que consulte en una determinada zona sea tratado bajo las mismas directrices.

Esta estrategia descrita, debiera ser seguida de una campaña de educación y prevención secundaria para pacientes y familiares con el fin de mejorar la adhesión al tratamiento, cambios de hábitos de vida y prevenir nuevos eventos cardiovasculares. En este punto, replicar experiencias exitosas de otros países (ej. Get With The Guidelines de la American Heart Association) basadas en seguimiento por enfermeras entrenadas pudiera ser una solución atractiva. Para ello, se deben comprometer recursos y horas específicas que dependan del MINSAL.

Finalmente, lo antes descrito debe ir acompañado de un exhaustivo registro - idealmente centralizado - que dé cuenta de la realidad del tratamiento del IAM a nivel país. Se obtendrían de esta manera cifras fidedignas, no sesgadas, ni parciales, que permitan optimizar aún más el manejo del IAM; además, permitiría desarrollar políticas públicas eficientes y oportunas. Este es uno de los desafíos más importantes que enfrenta actualmente la SOCHICAR, en el que se está trabajando activamente con el fin de mejorar sus bases de datos e integración de la información en línea.

Conclusión:

Los avances en el tratamiento de reperfusión del IAM-CEST han sido importantes y consistentes en el tiempo. Sin embargo, ha llegado el momento de ir más allá de la reperfusión farmacológica y propender a la reperfusión fármaco-invasiva. La implementación de redes de reperfusión eficientes y coordinadas será clave en lograr dicho avance. La SOCHICAR, mancomunadamente con la autoridad sanitaria, debe jugar un rol activo en la educación de la población general y profesionales dedicados al tratamiento del IAM. Así mismo, debe participar de la confección de guías de tratamiento y mejoras de los sistemas de registro con el fin de obtener información que permita una constante revisión y perfeccionamiento de la atención entregada.

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Recibido: 28 de Enero de 2019; Aprobado: 25 de Marzo de 2019

*Correspondencia: Dr. Pablo Sepúlveda V. Centro de Terapia Endovascular Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile psepulveda@med.puc.cl

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