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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una prioridad sanitaria de primer orden para la mayoría de los países del mundo1. En Chile, 84% de la carga de enfermedad obedece a las enfermedades crónicas (EC) y, de ellas, las ECV representan la principal causa de mortalidad, con un total de 25.744 defunciones en el año 2011, lo que representó el 27% del total de muertes2,3. Se destacan en este grupo las enfermedades cerebrovasculares como la primera causa específica de muerte (34%), seguidas por las isquémicas del corazón, (28%)4 y la hipertensión arterial (HTA) como la principal causa específica de carga de enfermedad, tanto en hombres como en mujeres3,4. Por su parte, la diabetes mellitus (DM) supone un grave problema de salud pública, por la alta morbimortalidad y macrovasculares, cuya prevalencia ha aumentado, estimándose para el 2035 un incremento de 12,7%3,5.
Cabe mencionar que la cronicidad de estas condiciones no se da de forma aislada. Por el contrario, se caracteriza porque la persona puede ser afectada por más de una enfermedad crónica y/o factores de riesgo, los que coexisten e interrelacionan, dando origen a la multimorbilidad que multiplica el riesgo cardiovascular (RCV)6. En consecuencia, se observa una baja proporción de personas con DM y/o HTA bien controlada, es decir, con hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7% y presiones arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) < 40/902,3,6. En este contexto, y considerando el riesgo que esto conlleva para la salud de las personas, el Ministerio de Salud de Chile ha considerado abordar este fenómeno como una prioridad2. Es así como el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) ha contribuido al aumento de cobertura para personas con HTA+DM7. Así, se han formulados objetivos de Salud 2000-2010 y 2011-2020 incluyendo el objetivo estratégico N°2, cuyo resultado es el logro de metas dirigidas a controlar las consecuencias de las enfermedades crónicas mencionadas. Se han propuesto Estrategias Transversales para el manejo y gestión de las EC, como la “Implementación del Modelo de Cuidados Crónicos” (MCC)8, que se fundamenta en resultados obtenidos en diversos escenarios del mundo. En ellos, se ha demostrado mejorar la calidad en salud, la seguridad, los costos y la reducción de disparidades en salud basadas en nivel socioeconómico9-14. Es así como se ha convertido en una necesidad evaluar la atención desde la perspectiva del usuario que recibe atención del equipo de salud, para lo cual el cuestionario “Evaluación de la atención de enfermedades crónicas para pacientes” recoge información sobre las acciones efectuadas por el equipo de salud y para apoyar el automanejo de las personas que padecen EC19-22.
Para el diseño de futuras intervenciones es necesario disponer de una caracterización del programa de Salud Cardiovascular por parte de los usuarios incluyendo una evaluación desde su perspectiva como también de las variables asociadas a los resultados clínicos. De este modo se podrá diseñar mejor futuras intervenciones tendientes a mejorar la prevención de complicaciones en las patologías crónicas estudiadas.
El objetivo del presente estudio fue describir el perfil de usuarios con diabetes e hipertensión arterial y su relación con los indicadores de resultado clínico.
Métodos
Diseño: Trasversal y correlacional. Unidad de análisis: Usuario con DM y/ o HTA correspondiente a un Servicio de Salud del centro sur de Chile. La selección y tamaño de la muestra se realizó mediante muestreo por conglomerados. Se consideró como conglomerados a los 11 Centros de Salud que dependen del Servicio de Salud. Se trabajó con cuatro centros de salud familiar seleccionados en forma aleatoria, dado el limitado número del personal y de los recursos comprometidos en el proyecto. El total de usuarios atendidos fue 6.014. Para la obtención de la muestra se revisó el tarjetón de control, y se seleccionaron 222 usuarios que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: usuarios con diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensión arterial; control en el programa cardiovascular por más de 6 meses; tener entre 20 y 64 años de edad, y otorgar su consentimiento informado para participar del estudio. Criterios de exclusión: usuarios con cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular con secuelas, EPOC moderado a severo, obesidad, enfermedad psiquiátrica, enfermedad crónica terminal, personas inmovilizadas, enfermedades tiroideas, cáncer, HIV, enfermedad reumática severa, otra patología severa que le impidiese participar y/o personas que no son capaces de leer y entender el formulario de información del paciente debido a demencia o analfabetismo.
Instrumentos/mediciones: a) Cuestionario de variables biodemográficas; b) Evaluación de la atención de enfermedades crónicas para pacientes19; c) Indicadores de resultado clínico: hemoglobina glicosilada (HbA1c), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) y d) Registro de medicamentos, obtenido desde el registro de farmacia de cada centro de salud. Los datos fueron recolectados por enfermeras/os previamente capacitados/as por un Organismo Técnico de Capacitación (OTEC). Se aplicaron cuestionarios, así como también las mediciones de HbA1c, PAS y PAD, previo consentimiento informado. La investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Talcahuano (Oficio N°54).
Procesamiento y análisis de los datos. Se realizó un análisis descriptivo e inferencial con correlación de Pearson. Se consideró como significancia estadística p≤0,05.
Resultados
Características biodemográficas e indicadores clínicos.
El promedio de edad fue 53,9 (DE 7,5) años. Los participantes fueron principalmente mujeres (67,6%). El estado civil predominante correspondió a casados (69,7%). Respecto de la escolaridad, destaca el porcentaje de educación media (57,5%), seguido de educación básica (25,8%). En cuanto a la distribución de EC, más de la mitad de las personas tenía HTA (53, 6%), solo 15,3% padecía DM y 31,1% tenía multimorbilidad (HTA + DM). El promedio de años de EC fue de 7, 06 años (DE 6,33). Entre los indicadores de resultado clínico, el promedio global de PAS fue 126,91 mmHg (DE 15,83). En personas con sólo HTA se encontró 125,9 mmHg (DE 15,0) y en aquellos con HTA + DM el promedio fue levemente mayor (128,6 mmHg DE 17,1). Para la PAD el promedio global 80,34 mmHg (DE 11,4): en personas con sólo HTA fue 80,6 mmHg (DE 10,6) y en usuarios con ambas condiciones fue 79,8 mmHg (DE 12,8). Por su parte, la HbA1c promedio fue 7.2% (DE 1,9) en DM y 7,4 % (DE 1,9) en sujetos con ambas condiciones. (Tabla 1).
Tabla 1 Características biodemográficas de los participantes e indicadores clínicos (N=222).
Solo HTA (n=119); Sólo DM (n=34); HTA + DM (n=69).
Tabla 2 Distribución numérica y porcentual de fármacos utilizados por los participantes del estudio.
Utilización de fármacos:25,7% de los usuarios no tenía registro de utilización de fármacos en los últimos 3 meses, más de la mitad (50,9%) de las personas tenía registrado entre 2 y 4 fármacos. En primer lugar estuvieron estatinas, con 39,19%, seguido de biguanidas con 37,39%, antagonistas de la angiotensina I 34,68%, tiazidas 27,03% e inhibidores de ECA 26,58%. Sólo 9,9% de los usuarios tiene indicado insulina de acción intermedia. (Tabla 2).
Objetivos terapéuticos: de las personas con HTA solo 61,7% tenía PAS y PAD controlada: de ellos, 62,2% correspondió a usuarios con sólo HTA y 60,9% a usuarios con HTA + DM. Respecto de los usuarios con DM, sólo 52,4% la tenían controlada. De ellos, 55,9% correspondió a personas con sólo DM y 50,7% a personas con HTA + DM. (Tabla 3).
Evaluación del paciente sobre la atención de enfermedades crónicas: Globalmente los usuarios la evaluaron con puntaje promedio de 2,61 (DE 1,13). Lo mejor evaluado fue “Diseño de un sistema de entrega de cuidados/Apoyo en la decisión” con un promedio de 3,24 (DE 1,25) y “Diseño de objetivos” con un puntaje promedio de 2,57 (DE 0,98). Lo peor evaluado fue la “Activación del paciente”, con promedio 2,23 (DE 1,19). (Tabla 4).
Relación entre las variables del estudio con los indicadores de resultado clínico: en personas con HTA sólo se encontró relación significativa entre PAS y n° de fármacos (r= 0,204; p=0,026). Para la HbA1c de personas con DM se halló una relación significativa con años de enfermedad (r= 0,502; p=0,002). En usuarios con multimorbilidad (HTA+DM) se encontró relación significativa entre PAS con años de enfermedad (r= 0,309; p=0,01) y HbA1c con años de enfermedad (r= 0,309; p=0,01). (Tabla 5).
Tabla 5 Correlación (r) entre variables del estudio e indicadores de resultado clínico, según patología.
*p≤0,05, **p≤0,01
En lo referente a la escolaridad, mayoritariamente se encontró enseñanza media en este grupo. Ello es relevante, ya que estudios dan cuenta de que una baja escolaridad puede estar asociada a malos hábitos de salud, mayor carga de enfermedad, baja adherencia al tratamiento y más complicaciones(7, 21-24).
Con relación al perfil de cronicidad, la HTA fue predominante, seguido de patología mixta (HTA + DM). Ello concuerda con que en Chile la HTA representa la principal carga de enfermedad, tanto en hombres como en mujeres(2, 22, 25). Respecto de la patología mixta, la literatura muestra la existencia de patrones de multimorbilidad, como el hecho de que la HTA podría estar presente antes de que la persona desarrolle hiperglicemia, a través del síndrome metabólico. Así, otros hallazgos muestran que entre 50 y 80% de los usuarios con DM tenían, además, HTA y que usuarios con HTA tenían mayor probabilidad de desarrollar DM2,5 que los normotensos24-26.
En cuanto al número de medicamentos, más de la mitad de las personas (50, 9%) tenía prescrito entre 2 a 4 fármacos, lo que puede deberse a la multimorbilidad presente, que requiere de una serie de combinaciones farmacológicas y no farmacologías24 para el logro de los objetivos terapéuticos2. En relación a los fármacos prescritos, se encontró en primer lugar Estatinas, seguido de antagonistas de Angiotensina I, Biguanidas, Tiazidas e Inhibidores de la ECA. Este hallazgo concuerda con la farmacoterapia seleccionada para tratar HTA + DM que se ha demostrado que esta asociación reduce la tasa de ECV y la progresión de la enfermedad renal con muy pocos efectos adversos sobre el perfil lipídico y la homeostasis de la glucosa26. Por supuesto que para la efectividad de este tratamiento es necesario estimular al usuario para el cumplimiento terapéutico, así como también la adopción de hábitos de vida saludable9,27-29.
Otro punto importante corresponde a los indicadores de resultado clínico. En efecto, la PAS en DM es más elevada, posiblemente debido a una mayor rigidez arterial, lo que hace más difícil su control23. La evidencia revela asociación entre padecer DM y la generación de alteraciones microvasculares que pueden hacer incrementar valores de PA7,23. En lo que se refiere a la clasificación de los valores de PA, estos se encontraron en la categoría de PA normal. No obstante, se ha encontrado que el riesgo de ECV comienza a aumentar a niveles de PA 115/75 mmHg y se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg25,30-33. Los resultados de PAS, PAD y de HbA1c de este estudio fueron mejores que los encontrados por Veliz21 y por Frei et al33. Respecto de la HbA1c los estudios dejan ver que la asociación de HTA con DM en el usuario puede llevar a mayor progresión de las complicaciones microvasculares32, retrasando la compensación de la enfermedad.
Respecto de la proporción de personas que alcanzaron los objetivos terapéuticos, se encontraron porcentajes menores a los alcanzados a nivel país 2015 (65,8%)24. Esto se condice con lo encontrado por Garrido et al.7 quienes reportaron qué las personas con DM tienen menor % de PA controlada, en contraste a la PA del no-diabético. En cuanto a las personas con DM, sólo la mitad de los usuarios tenia HbA1c <7 (52,4%). Cuando la DM coexistía con HTA los sujetos tenían menor cobertura (50,7%) que aquellos con sólo DM (55,9%). En este sentido, reducciones de 1% en la HbA1c se ha asociado a una disminución de 21% en el riesgo de muerte asociado a la diabetes y 14% de reducción en el riesgo de infarto a 10 años plazo25,33. Es preciso incrementar la proporción de personas con EC bien controla en la región del Biobío, que en el año 2014 reportó una mortalidad por ACV superior al país (59,3%)34.
Para aquello será necesario valorar estrategias para cambiar la forma de otorgar cuidados, haciendo frente a las causas que podrían estar afectando el logro de la cobertura efectiva. Entre ellas destacan el escaso cumplimiento de estándares de manejo clínico, baja adherencia terapéutica, e inadecuadas competencias profesionales6,35.
Se consideró relevante, no sólo evaluar los parámetros clínicos del usuario externo, sino también evaluar la atención desde la perspectiva del usuario que recibe atención por el equipo de salud. En este sentido, se encontró que los usuarios evaluaron la atención con un promedio global de 2,61 (DE 1,13), que revela que “pocas veces” el equipo de salud realiza acciones para apoyar el automanejo de las personas con EC, dejando de manifiesto que el MCC requiere ser trabajado por los proveedores de atención de salud, para mejorar la práctica del cuidado y con ello la evaluación del cuidado crónico. La sub escala mejor evaluada fue “Diseño de un sistema de entrega de cuidados/Apoyo en la decisión”. Este hallazgo evidencia que, aunque esta área no es comprendida en profundidad por el usuario, ellos valoran los esfuerzos realizados por el sistema sanitario en entregar una atención organizada. La segunda sub escala mejor evaluada correspondió a la “Diseño de Objetivos”.
La sub escala peor evaluada correspondió a “Activación del paciente”, lo cual orienta al equipo a mejorar el empoderamiento y rol principal que debe tener el usuario y su familia en el logro de salud. Estos resultados son similares a los encontrados por Aragones et al.16 y Rick et al.17, debido a las diferencias en la estructura de los sistemas sanitarios. Pese a lo anterior, los datos reportados permiten advertir que las intervenciones tradicionales, tales como consultas y controles, educación y medicamentos, entre otros, no han logrado resolver el problema del cuidado de personas con EC.
En lo concerniente a la relación de las variables de estudio con la (s) EC de los participantes, para la HTA sólo se encontró relación entre PAS y n° de fármacos. Para la DM hubo relación significativa entre la HbA1c y los años de enfermedad y para a la multimorbilidad (HTA + DM) se encontró relación significativa entre HbA1c y años de enfermedad y PAS con años de enfermedad. No se encontró relación entre la evaluación de la atención y los indicadores de resultado clínico, según patología.
Los resultados se condicen con los encontrados por Frei et al33. Estos hallazgos sugieren incorporar otras variables en futuras investigaciones, adicionales a las consideradas en este estudio. Entre ellas se incluirían la calidad de vida, parámetros antropométricos, y la adherencia terapéutica. Así se lograría determinar mejor los factores que podrían estar afectando el logro terapéutico en personas con EC35
