Introducción

La prevalencia de insuficiencia tricuspídea (IT) funcional es alta, y no tratada agrega una elevada morbilidad y mortalidad en el largo plazo ¹. Hasta hace un tiempo, se esperaba que la IT moderada o de menor grado, secundaria a existencia de patología valvular degenerativa izquierda, disminuyera o desapareciera después de la corrección quirúrgica de la valvulopatía causante ². Bajo esta mirada, la válvula tricúspide se trataba en forma conservadora, aunque algunos autores, en los años 70, recomendaban abordar la quirúrgicamente la IT funcional secundaria a otras patologías cuando existía dilatación anular importante, mediante sutura del anillo tricuspídeo. Para ello, se desarrollaron varias técnicas, siendo la más conocida la técnica de De Vega ³. Hoy en día, la cirugía de la IT funcional está indicada en casos de insuficiencia cardiaca asociada a lesiones valvulares izquierdas, sin aumentar el riesgo operatorio. Se ha demostrado que se produce remodelación del ventrículo derecho y mejoría de la capacidad funcional aun en ausencia de IT importante, cuando existe dilatación anular ⁴, ⁵, ⁽⁶, ⁽⁷, ⁽⁸, ⁽⁹, ⁽¹⁰. Así también, la anuloplastia tricuspídea se puede realizar como procedimiento concomitante a cardiopatías congénitas y/o enfermedad coronaria avanzada Incluso puede efectuarse en el corazón donante para trasplante, existiendo evidencia en la literatura médica mundial que respalda la reparación tricuspídea con anillo ¹¹, ⁽¹², ¹³. Ello conlleva mejores resultados quirúrgicos a largo plazo, en comparación con la técnica de De Vega, por lo que ésta debiera quedar en el pasado ⁴, ⁽⁵, ⁽¹⁴, ⁽¹⁵.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar los resultados a largo plazo de la anuloplastia tricuspídea en pacientes adultos operados en el sur de Chile por insuficiencia tricuspídea moderada a severa.

Pacientes y Método

Estudio descriptivo de 114 pacientes con diagnóstico de IT funcional moderada o severa sometidos a cirugía reparativa de la válvula tricuspídea concomitante a otros procedimientos cardiacos, en el periodo comprendido entre marzo de 2009 y Septiembre de 2017, por el equipo de cirugía cardiovascular del Hospital Regional de Temuco. Se excluyeron del estudio a los pacientes con diagnóstico de IT leve en quienes no se efectuó la reparación valvular. Previo a la cirugía, todos los pacientes firmaron la solicitud de consentimiento informado. La revisión posterior de la información no significó nuevas intervenciones a los pacientes y se obvió, por tanto, una nueva aprobación institucional del Comité de ética.

Los datos fueron obtenidos de fichas clínicas, base de datos de Cirugía Cardiovascular y de protocolos operatorios. El seguimiento a largo plazo se realizó mediante controles clínicos en policlínico de cirugía cardíaca o de las consultas de médicos tratantes y contactos telefónicos. Además, se objetivó fecha y causa de muerte en el registro civil.

Se evaluaron características biodemográficas preoperatorias, patologías cardiovasculares concomitantes, la capacidad funcional (CF) según la New York Heart Association (NYHA) y los hallazgos ecocardiográficos considerando el grado de IT, dilatación anular, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) clasificada como leve, moderada o severa. Se describe el tipo de cirugía concomitante efectuada junto con la anuloplastía tricuspídea. Se utilizó mayoritariamente el anillo incompleto de Carpentier-Edwards MC3 y en los últimos años el anillo Physio tricuspídeo, del mismo fabricante. Se analizaron las principales complicaciones postoperatorias ocurridas, como mortalidad a 30 días, infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, infección de herida esternal, necesidad de instalación de marcapasos definitivo y sangrado postoperatorio que requiriera de exploración quirúrgica. En el seguimiento a largo plazo se determinó fecha y causa de muerte alejada, capacidad funcional, reaparición de disnea, y la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico. Además, se describen los hallazgos encontrados en la ecocardiografía de control.

Resultados

La edad promedio fue de 57,8 +- 13 años, el 63,2% (72) de sexo femenino. El Euroscore II logístico promedio fue 6,2% (2,2-29.7). En relación con la CF, 70% de los pacientes estaba en CF III, 25% en CF II, 3% en CF IV y 2% en CF I. El 98,2% de los pacientes se presentó con insuficiencia cardiaca congestiva, y hubo diversas patologías asociadas como se señala en la Tabla 1.

Tabla 1 Presentación clínica y etiología de los pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional 

En el estudio ecocardiográfico preoperatorio, efectuado en todos los pacientes, se encontró que la IT fue catalogada como severa en 56% y moderada en 44%. Se demostró dilatación del anillo tricuspídeo mayor a 40 mm en 65,7%, la FEVI promedio fue 33,3% (rango 19 - 60%). El 26,3% presentó HTP moderada y en el 56,1% esta fue catalogada como severa.

En relación con la cirugía efectuada, en todos los pacientes se utilizó un anillo incompleto semirrígido, procurando mantener la forma y anatomía de la válvula tricúspide, suturando este al anillo nativo con puntos separados de poliéster trenzado irreabsorbible, permitiendo así asegurar una reparación tricuspídea duradera y efectiva.

Se efectuaron diversos procedimientos asociados a la reparación tricuspídea, especialmente reemplazos valvulares mitrales o aórticos, como también reemplazos bivalvulares y cirugía coronaria. El detalle de ellos se indica en la Tabla 2. El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue 101 minutos (35 - 228 minutos) y el tiempo promedio de clamp aórtico fue 75,1 minutos (32 - 171 minutos).

Tabla 2 Cirugía asociada a la reparación tricuspídea 

Por otra parte, al evaluar la CF preoperatoria encontramos que la mayoría de los pacientes presentaban una CF III a IV al momento de la cirugía, lo cual demuestra su compromiso clínico y la premura en efectuar la resolución quirúrgica. Este subgrupo presentó la mayor mortalidad de la serie, 68,5%, en tanto que la mortalidad en el total de la serie fue 11,5%. La mortalidad global fue de 8.8% a 30 días, la cual estuvo relacionada a pacientes con Euroscore más alto, ocurriendo principalmente en los primeros 15 días posteriores a la cirugía (60%). Las causas de mortalidad se detallan en la Tabla 3.

Tabla 3 Mortalidad operatoria y causas de mortalidad 

En el periodo observado, 8.8% de los pacientes fue reintervenido debido a sangrado importante en el post operatorio inmediato, 5.3% desarrolló falla renal aguda que requirió diálisis, 2.3% presentó un accidente cerebral y el 0.9% de los pacientes tuvo una infección esternal profunda debido a germen nosocomial. Este fue tratado en forma agresiva con aseos quirúrgicos frecuentes, antibióticos y cierre de la pared torácica mediante la rotación de colgajos de músculo pectoral mayor, logrando una evolución satisfactoria. El 26.3% desarrolló un trastorno del ritmo cardiaco que requirió la instalación de un marcapasos definitivo lo que fue efectuado sin incidentes antes del alta hospitalaria de los pacientes.

Seguimiento

El seguimiento a largo plazo fue completo para 90 pacientes, con un promedio fue de 78,8 (DE ± 7,2) meses. Al momento del cierre del estudio se evaluó la CF en el postoperatorio alejado, encontrándose que 95% de los pacientes estaban en CF I y 5% en CF III, correspondiendo el resto a CF II. La probabilidad de supervivencia actuarial post cirugía fue 74% a 60 meses y de 68% a 96 meses de seguimiento (Figura 1).

Tabla 4 Complicaciones de la Reparación de Insuficiencia tricuspídea 

Durante el seguimiento alejado se logró efectuar un control ecocardiográfico en 72 pacientes. Se encontró que 82% de los pacientes no tenían IT, 12,5% esta era leve y en 5.5% era moderada. La FEVI promedio fue 54.4%, con una presión sistólica de arteria pulmonar menor a 31 mmHg en 68 pacientes, y entre 31 a 55 mmHg en 4 pacientes. La función ventricular del ventrículo derecho no se evaluó, pero clínicamente no hubo signos de insuficiencia del mismo.

Figura 1 Supervivencia actuarial en el largo plazo de los pacientes intervenidos por insuficiencia tricuspídea secundaria aislada, o concomitante a otras patologías cardiacas. 

Discusión

La reparación quirúrgica de la IT moderada y/o severa asociada a otros procedimientos cardiacos provee una excelente recuperación sintomática con muy buenos resultados en términos de supervivencia actuarial en el largo plazo ¹⁶, ⁽¹⁷, ⁽¹⁸, ⁽¹⁹, ⁽²⁰, ⁽²¹, ⁽²², ⁽²³.

Nuestro estudio demuestra que la estrategia de reparación de rutina de la IT funcional moderada a severa, o cuando la dilatación anular es significativa en pacientes con enfermedades degenerativas concomitantes, prácticamente, elimina la IT sin aumentar el riesgo quirúrgico en forma importante. Por otra parte, la literatura indica que la reparación de la válvula tricúspide alcanza resultados superiores, no sólo en términos de supervivencia libre de insuficiencia residual o recurrente y síntomas, sino que demuestra una mejoría en la función ventricular derecha y disminución en la presión sistólica de la arteria pulmonar, en mayor grado que en pacientes que no recibieron una reparación en forma concomitante ²⁴, ⁽²⁵, ⁽²⁶, ⁽²⁷.

Después de conocer los resultados de nuestro hospital, y a la luz de lo publicado por otros centros, hoy en día podemos decir que la IT funcional no es una entidad benigna como se pensaba antes. Es más, ha demostrado ser un factor predictor de menor supervivencia independiente de la HTP o de la disfunción ventricular izquierda ²⁸. Adicionalmente, se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente de malos resultados funcionales y sobre la supervivencia post cirugía valvular mitral ²⁹. Los hallazgos encontrados en nuestro estudio son consistentes con otros, que han comunicado una mejoría en la función ventricular derecha en cirugías en las que se ha efectuado una reparación tricuspídea en forma concomitante ³⁰, ³¹. La IT produce alteraciones progresivas en la función y estructura de la aurícula y ventrículo derechos ⁶, ⁽⁹, ⁽¹⁴, ⁽²⁴, ⁽³⁰, ⁽³¹, ⁽³², lo que puede explicar por qué la estrategia quirúrgica de reparación tricuspídea, diseñada para eliminar la IT importante, ha resultado en una mejoría a largo plazo en la remodelación auricular y ventricular, y confirma lo recomendado por las guías clínicas actuales sobre valvulopatías ⁴, ⁽⁵.

La principal limitante de este estudio es su carácter retrospectivo. Por lo mismo, no da cuenta de otras variables como la protección miocárdica utilizada o la ejecución e interpretación de diferentes ecocardiogramas efectuados por diferentes operadores en nuestra institución y en otros centros derivadores, el que no pudo ser efectuado en la totalidad de los pacientes debido a ruralidad extrema o imposibilidad de citar a control ecocardiográfico antes del cierre del estudio. Un elemento importante señalado en diferentes estudios es que, en pacientes con factores de riesgo de IT post operatoria como la presencia de fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha, la evaluación ecocardiográfica intraoperatoria es de suma importancia en estos pacientes antes de comenzar la cirugía ³², ³³.

A pesar de lo señalado, nuestro estudio provee información en el medio nacional que apoya los beneficios de eliminar la IT funcional en pacientes que se operan enfermedades valvulares izquierdas y por otras causas. En conclusión, este estudio apoya fuertemente la estrategia de efectuar de rutina y en forma liberal una anuloplastia tricuspídea en pacientes que presentan IT moderada o severa o con dilatación anular, en forma concomitante con otras patologías cardiacas. Ello, sin consecuencias clínicas adversas y con una excelente evidencia de mejoría en la función ventricular derecha en el largo plazo ⁷, ⁽¹⁰, ⁽¹⁴, ⁽²⁴, ⁽²⁶.