Introducción:

El diagnóstico imagenológico de la endocarditis infecciosa y de sus complicaciones ha tenido una vertiginosa evolución, experimentando una total transformación desde el primer reporte ecocardiográfico de las vegetaciones valvulares por James Dillon en 1973 ¹ hasta la actualidad. Dentro de sus principales hitos se pueden nombrar; a final de la década de 1980 el desarrollo de la ecocardiografía transesofágica (ETE), seguido de la incorporación de la imagen armónica y a comienzos de los años 2000 la llegada de la ecocardiografía tridimensional (Eco 3D). Esta tecnología permitió una integración espacial total de las estructuras cardíacas, aspecto notable para una técnica basada en ultrasonido. En consecuencia, la ecocardiografía ha conquistado un rol protagónico en las guías clínicas de endocarditis para todas las facetas de la enfermedad²; establecer diagnóstico de la patología y de sus complicaciones, determinar pronóstico, guiar el manejo y seguimiento. A continuación, presentamos una serie de casos e imágenes de pacientes con endocarditis infecciosa manejados en nuestra institución y donde el Eco 3D tuvo un importante rol.

CASO 1. Hombre de 18 años, caso reportado previamente³, con antecedente remoto de artritis séptica de rodilla. Consulta por deterioro de la capacidad funcional durante los últimos 2 años. El examen físico pesquisa soplo de insuficiencia mitral. La ecocardiografía transtorácica (ETT) muestra leve dilatación ventricular izquierda con función sistólica conservada, asociado a insuficiencia mitral severa con jet de recorrido muy excéntrico, sin lograr esclarecer su etiología. Se efectuó un ETE (Figura 1, Panel A) obteniendo volúmenes en 3D de la válvula mitral, mediante “zoom 3D” y 3D en tiempo real, optimizando los parámetros para obtener >12 volúmenes por segundo (Figura 1, Panel B). La reconstrucción multiplanar (MPR) de la válvula mitral (Figura 1, Panel C) permitió identificar una perforación circular de 6 x 6 mm, localizada en el cuerpo del segmento medio del velo anterior mitral (A2), con margen de 3 mm hacía el borde libre del velo. Se evaluó en conjunto con el equipo de cirugía cardíaca, interpretando dicha lesión como una secuela de endocarditis. En base a los hallazgos del Eco 3D se estimó una alta posibilidad de reparación. La cirugía cardíaca corroboró lo descrito por el Eco 3D (Figura 2, Panel E y F), logrando la reparación valvular mediante un parche de pericardio (Figura 2, Panel D). La evolución fue satisfactoria y el ETE de control al año descarto insuficiencia valvular residual.

APORTE DEL ECO 3D: El Eco 3D tiene mejor rendimiento para diagnosticar perforaciones valvulares, permitiendo además presentar la lesión valvular al equipo de cirugía desde una perspectiva familiar (vista “EN FACE” de la válvula mitral).

CASO 2. Hombre de 29 años, sin antecedentes mórbidos. Con terapia reciente por absceso dental, relata estado infeccioso de 1 mes de evolución. Consulta en regulares condiciones generales, taquicárdico, mal perfundido, el examen físico objetiva soplo de insuficiencia aórtica. El ETT y ETE muestran: ventrículo izquierdo de tamaño normal con aspecto hiperdinámico, válvula aórtica bicúspide por fusión de velos coronarianos, identificando una vegetación de 2 cm adherida al borde libre del velo no rafial, asociado a insuficiencia severa por un jet de recorrido excéntrico, cuyo mecanismo no fue posible establecer por ecocardiografía bidimensional (Eco 2D). La válvula mitral presentaba en su velo anterior hacia los segmentos A1 y A2 por su cara auricular una zona de engrosamiento heterogéneo de 16 x 11 mm compatible con un absceso, sin alteraciones funcionales al Doppler. El Eco 3D permitió aclarar el mecanismo de la insuficiencia aórtica, identificando una válvula bicúspide, con una perforación en el cuerpo del velo no rafial (Figura 3). Visualizando además una vegetación adherida al borde libre de dicho velo que prolapsaba hacia el tracto de salida en diástole (Figura 3, Panel C y D). Asimismo, el Eco 3D delimitó la localización y tamaño del absceso mitral (Figura 4, Panel F G). La cirugía cardíaca confirmó los hallazgos descritos, realizando un doble recambio valvular con prótesis biológicas, con buena evolución postoperatoria.

APORTE DEL ECO 3D. El 3D permitió identificar el mecanismo de la insuficiencia aórtica (perforación) y delimitar el absceso mitral.

CASO 3. Hombre de 61 años, con antecedente de endocarditis tratada medicamente el año 2011, episodio en el que se diagnosticó una valvulopatía aórtica bicúspide con insuficiencia moderada. Consulta por 1 semana de deterioro de la capacidad funcional asociado a fiebre y calofríos. Se realiza ETT y ETE que informan; severa dilatación de cavidades cardíacas izquierdas con buena motilidad global del ventrículo izquierdo; válvula aórtica bicúspide por fusión de velos coronarianos, con pequeños elementos móviles en el borde libre de sus velos e insuficiencia aórtica severa por un jet de recorrido excéntrico. La válvula mitral presentaba un prolapso de su velo posterior hacia el segmento medial con una posible imagen de cuerda rota e insuficiencia severa. El Eco 3D permitió caracterizar de mejor forma la lesión, identificando una cuerda rota y el prolapso del segmento P3 que generaba una imagen tipo “capucha”, que se encontraba perforada en su base, sitio desde donde se originaba la insuficiencia (Figura 5). Se realizó recambio valvular aórtico con prótesis biológica y apoyado por los hallazgos del Eco 3D, se decidió reparar la válvula mitral mediante una resección cuadrilateral de P3 asociado a una plicatura más anuloplastía con anillo, logrando un buen resultado de la reparación.

APORTE DEL ECO 3D. El Eco 3D permitió identificar y caracterizar con mayor precisión el segmento valvular que presentaba el prolapso, permitiendo predecir y programar su reparación quirúrgica.

CASO 4. Mujer de 78 años, con antecedente de recambio valvular mitral con prótesis mecánica en 1994 por enfermedad de Barlow. Sin intercurrencias hasta el año 2005 cuando consulta por cuadro infeccioso gastrointestinal asociado a bacteriemia por Enterococcus faecalis. Se amplió estudio con ETT y ETE que objetivaron adecuado funcionamiento protésico, el disco en posición posterior presentaba por su cara auricular una lesión filiforme hipermóvil de 8 x 4 mm y el anillo se encontraba engrosado de forma difusa sobre su cara auricular. Se adquirió un volumen en 3D de la prótesis que permitió un análisis mediante el recorte en distintos planos, identificando en la región perianular hacia lateral y posterior una cavidad de 16 mm de diámetro con expansión sistólica y material heterogéneo en su interior. Lesión compatible con un absceso vaciado (pseudoaneurisma) a la cavidad ventricular y que se encontraba en estrecha relación con la arteria circunfleja y el seno coronario (Figura 6). Se indicó cirugía cardíaca, los hallazgos del intraoperatorio confirmaron lo evidenciado por el Eco 3D, reparando el defecto con un parche de pericardio e implantando una prótesis biológica, la evolución postoperatoria fue satisfactoria.

APORTE DEL ECO 3D. El Eco 3D permitió detallar confiablemente el tamaño y relaciones anatómicas del pseudoaneurisma, otorgando valiosa información al equipo quirúrgico.

Discusión:

El diagnóstico ecocardiográfico de endocarditis requiere la presencia de lesiones macroscóspicas, dentro de ellas se encuentran las vegetaciones, que por su rápido movimiento requieren para su correcta visualización una técnica con alta resolución temporal como son el Eco 2D y el modo M. Sin embargo, dichos métodos tienen una limitada resolución espacial, aspecto donde el Eco 3D es altamente superior, permitiendo una mejor comprensión anatómica de las lesiones y sus estructuras relacionadas. Confiriendo un valor agregado al Eco 2D, especialmente cuando se anatómico de la endocarditis, siendo esto un hecho tardío en el curso de la enfermedad⁷. Por este motivo nuevas técnicas de imágenes que realizan un diagnóstico a nivel molecular y celular como son el PET-CT han sido integrados de forma complementaria a la ecocardiografía en algoritmos multi-imagen^4,5, mejorando y anticipando el diagnóstico, especialmente en presencia de material protésico intracardiaco (marcapasos, desfibriladores, prótesis valvulares). No obstante lo anterior, seguirá siendo la ecocardiografía la piedra angular para la evaluación de pacientes con sospecha o diagnóstico de endocarditis, más aún con el apoyo de la Eco 3D, que aporta un valor agregado en todos los aspectos de la endocarditis y que se resume en la Tabla 1