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Revista chilena de cardiología

On-line version ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.29 no.1 Santiago  2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602010000100013 

Rev Chil Cardiol 2010; 29:146-154

SERIE CLÍNICA

 

Cierre percutáneo de orejuela izquierda para prevención de fenómenos embólicos en fibrilación auricular: experiencia preliminar

Percutaneous closure of Left Atrial Appendage with the Amplatzer Cardiac Plug Device in patients with atrial fibrillation. Preliminary data.

 

Alejandro Martínez, José Luis Winter, Felipe Heusser, Samuel Córdova, Dante Lindefjeld. Eduardo Guarda, Eugenio Marchant, Alejandro Fajuri, Manuel Méndez, Armando Bethencourt1.

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile
1 Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca, España.

Dirección para correspondencia


Resumen

Introducción: Dentro de las complicaciones más importantes de la fibrilación auricular (FA) se encuentra el accidente vascular encefálico embólico (AVE), siendo la terapia anticoagulante oral (TACO) la principal herramienta para su prevención. Cerca de un 20% de los pacientes con FA presentan condiciones clínicas que impiden su uso. Como la orejuela izquierda (01) ha sido identificada como el principal sitio de formación de trombos en la FA no valvular, se ha postulado que su oclusión podría disminuir la incidencia de eventos embólicos en este tipo de pacientes. Con este objetivo se han desarrollado múltiples técnicas, tanto quirúrgicas como dispositivos percutáneos para el cierre de esta estructura. En esta publicación se presenta la experiencia del cierre percutáneo de la 01 en tres pacientes, con el uso del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug (ACP). Métodos: Los tres pacientes tenían alto riesgo embólico y contraindicación para uso de TACO. El procedimiento se realizó en el laboratorio de hemodinamia, bajo guía radioscópica y ecocardiográfica, con anestesia general.

Resultados: Se logró la oclusión completa de la 01 en todos los pacientes, realizando además el cierre de un foramen oval permeable (FOP) en uno de ellos. Uno de los pacientes presentó derrame pericárdico el cual requirió pericardiocentesis. Los pacientes no presentaron otras complicaciones. Luego de un seguimiento de 6 meses no se han evidenciado eventos embólicos en ninguno de ellos. Conclusión: En esta experiencia preliminar, hemos comprobado la factibilidad de la oclusión de la 01 con el uso del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug, en pacientes con FA con alto riesgo embólico y malos candidatos a TACO.


Embolic Stroke is a major concern in patients with atrial fibrillation. Anticoagulant therapy is the preferred tool to prevent this complication, but some patients have contraindications to anticoagulation. Most of the thrombus originates at the left atrial appendage (LAA), so the closure of LAA could prevent embolization of thrombus.

Three patients with high embolic risk and contraindication to anticoagulant therapy were treated at our institution with an occlude device of the LAA (Amplatzer Cardiac Plug). Implantation of the device was successful in all the patients; one had a hem pericardium and underwent pericardiocentesis without further consequences. Patients were discharged without anticoagulants. After 6 months of follow-up, no embolic complications have been reported. In this preliminary experience, we report the feasibility of the closure of LAA with the Amplatzer Cardiac Plug Device.


Introducción

La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica1. Se asocia a numerosas complicaciones, siendo la más importante de ellas el Accidente Vascular Encefálico embólico (AVE). Se estima que alrededor de un 25% de los casos de AVE embólico ocurre por FA2. Esto se debe a la formación de trombos en la aurícula izquierda, secundarios a ectasia,

disfunción endotelial y a un estado pro-inflamatorio3, asociados a esta arritmia. Así, entre los pacientes con FA, el riesgo de AVE varía según las condiciones asociadas, como son la presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, mayor edad, coexistencia de diabetes y fenómenos embólicos previos. Estos factores de riesgo conforman el score de CHADS24, que cuantifica su presencia en un valor que va del 1 al 6 (tabla 1).


Para reducir el riesgo de embolia en los pacientes con CHADS2 elevado, la terapia anticoagulante oral (TACO) ha demostrado ser eficaz; sin embargo, no está exenta de complicaciones y su margen terapéutico es estrecho. Por esta razón, en la práctica clínica aproximadamente un 20% de los pacientes con FA e indicación de TACO presentan contraindicaciones absolutas o relativas para su uso (historia de sangrado, patologías asociadas, falta de adherencia, etc)5. En estos pacientes no está claro cual es el mejor enfrentamiento.

En numerosos estudios se ha visto que el 90% de los trombos que se observan en pacientes con FA no valvular se ubican en la aurícula izquierda, más específicamente en la orejuela izquierda (Ol)6. Ante esta realidad, se ha planteado la posibilidad de que el cierre de esta estructura podría disminuir el riesgo de embolias. Así, han surgido distintas técnicas para ligar, amputar o excluir a la Ol, por vía quirúrgica o percutánea. Mediante cirugía existen pocos datos y con resultados erráticos, lo que se ha atribuido a la dificultad del cierre completo de la orejuela7-9. Mayor información, sin embargo, se ha registrado recientemente con el uso de distintos dispositivos de cierre de orejuela por vía percutánea. Hasta el momento se han empleado 3 dispositivos: el Plaato, el Watchman y el Amplatzer. Los dos primeros han demostrado utilidad clínica10,11, reduciendo el riesgo de AVE embólico, incluso a largo plazo12. Sin embargo, se asociaron a un alto número de complicaciones, derivadas de perforación de la aurícula izquierda o de migración del dispositivo. El tercero de ellos, el Amplatzer Cardiac Plug (ACP), ha demostrado en observaciones preliminares, ser eficaz en cuanto al cierre de la orejuela y aparentemente con menores complicaciones13.

En esta publicación presentamos los tres primeros pacientes con FAy contraindicación de TACO tratados en nuestro hospital con el dispositivo Amplatzer.

Métodos

1.-     Características de los pacientes

Se realizó el cierre percutáneo de la orejuela izquierda con el uso del dispositivo ACP en tres pacientes. El primero se seleccionó porque tenía contraindicación para el uso de anticoagulantes orales. Se trata de un hombre de 61 años, con antecedentes de FA crónica y un score CHADS2 de 4 puntos, que tenía antecedentes de AVE embólico y posterior AVE hemorrágico asociado al uso de TACO. Además

había presentado trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, por lo que tenía un filtro en vena cava inferior. El ecocardiograma de este paciente reveló la presencia de un foramen oval permeable. Los otros dos pacientes no tenían una patología que contraindicara la anticoagulación, pero sistemáticamente su respuesta al tratamiento fue errática. Uno de ellos, corresponde a un hombre de 71 años, con FA crónica y score CHADS2 de 2 puntos. El último caso fue una mujer de 75 años, portadora de FA crónica con CHADS2 de 4 puntos.

2.-     Características del dispositivo de cierre de orejuela:

El ACP consiste en un dispositivo compuesto por un lóbulo y un disco unidos por una cintura central (Fig 1). Está formado por una malla de nitinol autoexpandible asociado a una fibra de poliester. El lóbulo se diseñó para ser ubicado dentro de la orejuela y se presenta con distintos tamaños (desde 16 a 30 mm), para asegurar el cierre hermético del cuello de esta cavidad. Posee pequeños elementos de fijación que permiten un mejor anclaje para impedir su posterior migración. El disco, en cambio, se ubica en el aspecto auricular de la orejuela, cubriéndola completamente. Una característica importante de este dispositivo es que se mantiene conectado con una guía que permite su reposicionamiento e incluso su retiro, si no se obtiene la posición adecuada.


3.-     Procedimiento de cierre de orejuela izquierda:

Antes del procedimiento, todos los pacientes tuvieron una ecocardiog rafia transesofagica (ETE) para asegurar ausencia de trombos en la 01 y establecer el diámetro de su cuello (Fig 2).


El procedimiento se realizó en el Laboratorio de Hemodinamia, bajo anestesia general, guiado por radioscopia y ETE con imágenes bi y tri-dimensionales. Por vía femoral derecha, con las técnicas habituales se realizó punción transeptal y a través de guía metálica se ubicó catéter multipropósito en la orejuela izquierda. Comprobada la ubicación se administraron 100 Ul/Kg de heparina ev. Con este catéter se hicieron inyecciones de contraste en distintas proyecciones, para corroborar el diámetro del cuello de la orejuela y así decidir el tamaño del lóbulo del dispositivo que se iba a instalar (Fig 3). Posteriormente se avanzó guía Amplatz en la Ol para intercambiar este catéter por vaina de doble curvatura, propia del ACP (Fig 4). A través de esta vaina se procedió a desplegar el dispositivo. Al finalizar, se comprobó su posición estuviera correcta mediante angiografía y ecocardiog rafia (Fig 5 y Fig 6).








4.-     Seguimiento de los pacientes:

Los pacientes fueron dejados en tratamiento con aspirina a permanencia (100 mg x día) y plavix (75 mg x día), durante 3 meses. Fueron evaluados mediante ecocardiografía transesofágica a las 24 horas y a los 3 meses posterior al procedimiento. Tuvieron seguimiento clínico mensual. En ninguno de los pacientes se indicó tratamiento anticoagulante oral.

Resultados

Se logró la oclusión exitosa de la Ol en todos los pacientes. Los dispositivos usados y el tiempo de radioscopia se describen en la tabla 2. En dos pacientes comenzamos usando un dispositivo más pequeño, pero no logramos una oclusión completa y tuvo que ser reemplazado por uno de mayor tamaño (ver tabla 2). En uno de los pacientes se realizó además el cierre del foramen oval permeable con el uso de un dispositivo Amplatzer Septal Occluder. Este paciente tenía documentado un FOP, cuyo flujo de derecha a izquierda aumentó significativamente posterior al cierre de orejuela. Probablemente esto ocurrió porque en este caso se entró a la aurícula izquierda a través del FOP. Durante el procedimiento uno de los pacientes presentó derrame pericárdico y taponamiento, requiriendo pericardio-centesis.


Esta complicación ocurrió durante una movilización del catéter guía dentro de la orejuela, porque no lográbamos una posición adecuada del dispositivo. En este paciente, la revisión posterior de las imágenes ecocardiográficas, mostró que se trataba de una orejuela tabicada, lo que no habíamos advertido previamente. En el control ecocardiográfico, a las 24 horas, se comprobó el cierre adecuado de la orejuela y ausencia de derrame pericárdico. En los otros dos pacientes, este examen también mostró la oclusión total y ausencia de flujo en la Ol. No se observó migración del dispositivo ni otras complicaciones. En el ecocardio-grama de control, a los tres meses después del procedimiento, se verificó la oclusión total de la orejuela en todos los pacientes. Clínicamente, se ha completado un seguimiento de 6 meses y no se han registrado eventos embólicos.

Discusión

En esta experiencia preliminar, lo más destacable es que hemos comprobado la factibilidad de ocluir la Ol con el uso del dispositivo ACP en pacientes con FA con alto riesgo embólico y malos candidatos a TACO. Nuestra serie pequeña no permite asegurar su seguridad ni utilidad a largo plazo.

Como se señaló previamente, la conducta frente a la imposibilidad del uso de terapia anticoagulante oral en pacientes con FA y alto riesgo de embolia, aún no está del todo definida. El cierre de orejuela, mediante distintos métodos, es una línea de investigación en curso, pero no se ha constituido aún en un procedimiento probado y universalmente aceptado. Una de las técnicas evaluadas con este propósito ha sido la extirpación o ligadura de la Ol mediante cirugía. Este procedimiento se ha realizado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otros motivos. Por ejemplo, García-Fernández y cols, efectuaron ligadura de la 01 a 58 de 205 pacientes que fueron sometidos a recambio valvular mitral. El 86% de los pacientes se encontraba en FA al momento de la cirugía. Luego de un seguimiento cercano a 6 años, se observó una disminución significativa en la incidencia de eventos embólicos en aquellos pacientes en los que se realizó ligadura de la 01 (3 versus 17%, OR 0,15)7. Sin embargo, otras experiencias quirúrgicas, no han mostrado claramente su utilidad14. El principal inconveniente de este procedimiento es que no siempre la cirugía determina una exclusión completa de la Ol, manteniéndose una zona propicia para la formación de trombos. Lo anterior se ha observado mediante el uso de ETE hasta en un 22% de ligaduras7-9. En el estudio de García-Fernández, el OR para eventos embólicos disminuyó hasta 0,08 al excluir a los pacientes con ligadura incompleta de la Ol del grupo con ligadura completa. Otro procedimiento quirúrgico descrito es el acceso mediante toracoscopía para la oclusión de la Ol mediante el uso de "endoloop". El procedimiento fue realizado en un estudio de 15 pacientes, siendo exitoso en 14, pero durante el seguimiento se registraron dos accidentes vasculares en 42 meses15.

Mayor experiencia, ante este escenario clínico, se ha obtenido con la oclusión de la Ol por vía percutánea. En la actualidad se han presentado tres dispositivos para este propósito. El primero de ellos fue el dispositivo PLAATO (Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion), que tiene una estructura de nitinol autoexpandible recubierta con fibra impermeable al paso de la sangre, cuya instalación se realiza por vía transeptal. La principal experiencia en el uso de este dispositivo se describe en un estudio no randomizado10 en el que se instaló el dispositivo a 111 pacientes en FA con contraindicaciones para el uso crónico de Warfarina, estando la mayoría de los pacientes catalogados con un score CHADS2 entre 1 y 3 puntos. La instalación fue exitosa en un 97% de los pacientes, sin observarse muertes asociadas al procedimiento. Posteriormente, los pacientes fueron tratados con clopidogrel por un plazo máximo de 6 semanas y con aspirina de forma indefinida. En el seguimiento promedio de 9,8 meses, en un 98% se mantenía la oclusión exitosa de la Ol. A los 5 años, la incidencia anual de AVE/TIA fue de 3,8% al año, lo que es significativamente menor al riesgo estimado de 6,6%, calculado según el score de CHADS2 12. Aunque en esa serie sólo un paciente presentó taponamiento cardíaco durante el procedimiento, requiriendo pericardiocentesis y posterior cirugía con ligadura de la Ol, diversos expertos reportaron incidencia elevada de complicaciones durante el implante, por lo que actualmente está discontinuada su producción.

El segundo dispositivo, aparentemente de más fácil instalación, es el dispositivo WATCHMAN. Este comparte con el dispositivo anterior una estructura de nitinol autoexpandible, pero su principal diferencia recae en su fibra permeable al flujo sanguíneo, requiriendo de anticoagulación por un período no menor a 6 semanas hasta la endotelización del dispositivo, la cual debe ser comprobada mediante el uso de ETE. El principal estudio clínico sobre el uso de este dispositivo fue el PROTECT-AF11, un estudio de no inferioridad, randomizado, que incluyó a 700 pacientes con FAno valvular, ya fuera paroxística, persistente o permanente y con un score CHADS2 ≥ 1. Los pacientes fueron randomizados con una razón 2:1 a la instalación del dispositivo o al uso de Warfarina (INR objetivo de 2,0 a 3,0). Los pacientes sometidos al procedimiento fueron tratados con terapia anticoagulante sólo por 6 semanas, la que se suspendió si se comprobaba la endotelización. La instalación del dispositivo fue exitosa en el 91% de los pacientes. En el seguimiento promedio de 18 meses la incidencia de eventos mayores (dado por la sumatoria de muerte cardiovascular, AVE y embolia sistémica) fue similar en ambos grupos, con una probabilidad de no inferioridad del dispositivo mayor al 99,9%. El objetivo primario de seguridad fue un compuesto de sangrado mayor, derrame pericárdico, AVE relacionado al procedimiento o embolización del dispositivo. Las complicaciones ocurrieron más frecuentemente en el grupo intervenido, con un RR de 1,69 (ICr 1,01-3,19), siendo la complicación más frecuente el derrame pericárdico (4,8% de los pacientes). Estas experiencias, tanto con cirugía como por vía percutánea, tienden a comprobar la hipótesis de que el cierre de la orejuela izquierda protege del riesgo de embolia a los pacientes con FA no valvular. Sin embargo, ninguno de estos procedimientos aparece como sencillo y sobretodo seguro, para ser usados en la práctica clínica habitual.

De esta forma, surge el nuevo dispositivo, el ACP, desarrollado a partir del Amplatzer septal occluder (ASO), utilizado ampliamente para el cierre de defectos septales auriculares, como una nueva alternativa, más familiar para los intervencionistas y diseñado de tal forma que tendiera a disminuir el número de complicaciones. No requiere, como los otros dispositivos, de una inserción profunda en la orejuela, sino que basta con ser ubicados en su cuello. Hasta el momento, no hay experiencias publicadas con este dispositivo, por lo que no tiene una evaluación rigurosa. Sin embargo, en la experiencia mundial inicial de más de 100 pacientes, se ha comunicado (Dr. A. Bethencourt, comunicación personal) una baja tasa de complicaciones. El hecho de que en nuestros primeros tres pacientes uno se complicara de taponamiento, no necesariamente descarta lo anterior, porque revisada su anatomía, aparentemente no era un buen candidato para la técnica. La morfología de la orejuela es muy variable y su pared extremadamente frágil16, por loquea pesar de un buen dispositivo, si se requiere mucha manipulación en esta estructura, exponemos al paciente al riesgo de rotura. Por lo tanto, es posible que una buena selección de los casos, estudiando detenidamente las imágenes ecocardiográficas, pueda disminuir los riesgos. Debemos señalar, sin embargo, que el largo tiempo que nosotros empleamos en nuestros casos, prueba que la instalación del ACP es un procedimiento técnicamente demandante, que requiere de una curva de aprendizaje. En conclusión, aunque se requiere de mayores datos, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, utilizando el ACP se perfila como una alternativa viable y eficaz para aquellos pacientes en donde el uso de anticoagulación oral está contraindicado.

 

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Recibido el 4 de Enero de 2010, Aceptado el 8 de Marzo de 2010

Correspondencia: Dr. Alejandro Martínez S. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica de Chile Correo Electrónico: amartine@med.puc.cl

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