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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol v.28 n.1 Santiago abr. 2009

 

Rev Chil Cardiol 2009; 28: 104-106

EDITORIAL

Ecg por telemedicina: Una herramienta destinada a salvar el miocardio

 

Dr. Luis Alberto Pérez Pino

Cardiología clínica e intervencionista
Hospital Guillermo Grant Benavente - Concepción

Correspondencia:


 

El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) con elevación de segmento ST (SDST) generalmente es consecuencia de una oclusión aguda de una arteria coronaria epicárdica, debido a la ruptura o fisura de una placa aterosclerótica. Es una entidad grave asociada una alta mortalidad. Con la aparición de la unidad coronaria la mortalidad hospitalaria se redujo en un 50%, pero definitivamente fueron las terapias destinadas a restaurar el flujo coronario las que permitieron reducir la mortalidad a menos del 10%1. Primero fueron los trombolíticos y luego la reperfusión mecánica a través de la angioplastía con balón13. Aun cuando no es tema de artículo, es necesario recordar que la angioplastía primaria (AP) es superior en eficacia y seguridad. En comparación con la trombolisis, se asocia a una menor mortalidad (7,0% vs 9,0%, p=0,0002), menor incidencia de reinfarto (3,0 vs 7,0%, p=0,0003) y de complicaciones hemorrágicas intracraneanas (0,05 vs1,0%, p=0,0001)i.

Sin embargo, a pesar de las ventajas de la AP, es la trombolisis el método más ampliamente disponible en nuestro país y en el mundo entero.

El objetivo primario del tratamiento del IAM c/SDST es salvar el miocardio y para ello es crucial la restauración del flujo coronario. En el estudio GUSTO I, la mortalidad a 30 días fue 4,3% cuando los pacientes trombolizados obtenían un flujo coronario normal o TIMI 3 versus 9% cuando no lograba recuperar el flujo4.

El tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas y el comienzo de la reperfusión es el punto clave del éxito. En este sentido la efectividad de la trombolisis es máxima si la reperfusión ocurre en los primeros 70 minutos5 y lo mismo sucede en el caso de la reperfusión mecánica. En el estudio Gusto Mb, que incluyó pacientes con IAM tratados con AP, Berger y cois., demostraron que existe una relación directa entre el tiempo puerta-balón y la mortalidad en los primeros 30 días (£ 4,0% si es antes de 90 minutos versus 6,4% sobre los 91 minutos, p=0,001)6. otros Investigadores han observado un aumento en la mortalidad por cada 15 minutos de retraso en obtener flujo TIMI 37. Basados en estos antecedentes las normas nacionales e internacionales recomiendan la angioplastía primaria como tratamiento de elección en IAM sólo cuando el tiempo puerta-balón sea realizado en un tiempo inferior a los 90 minutos y en un centro de alto volumen de procedimientos8.

Por lo tanto, independiente del método de reperfusión que se utilice, el tiempo transcurrido desde el inicio del dolor y el comienzo del tratamiento es fundamental y por ello es necesario reconocer precozmente la existencia de un IAM c/SDST.

Por estos motivos, las guías nacionales e Internacionales recomiendan que todas la unidades de asistencia médica de urgencias deban disponer de un ECG. Sin embargo, los registros del IAM en EEUU demuestran que el ECG prehospitalario es obtenido en sólo el 10% de los IAM c/SDST9.1°. Interpretar un SDST en el ECG no siempre es fácil para un médico no especialista y en este sentido los métodos de telemedicina han contribuido de manera significativa al diagnóstico correcto de los eventos coronarios agudos.

La serie de Escobar y cols.,10a presentada en este artículo (PAGINAS) merece ser destacada por el gran volumen de la muestra. De un total de 523.371 pacientes con ECG informados por telemedicina, se analizaron los 3.656 (0,6%) pacientes cuyos informes fueron IAM con lesión subepicárdica o SDST con un tiempo máximo para el envío del informe de 10 minutos, lo que sin duda es excelente para una adecuada toma de decisión por parte del médico referente. Sin embargo, adolece de lo más importante en este tema y que se refiere al impacto clínico que ha tenido el diagnóstico precoz del IAM por telemedicina. Hubiera sido interesante conocer las conductas terapéuticas realizadas a raíz de resultado del informe, conocer el porcentaje de pacientes que fueron sometidos a reperfusión aguda (trombolisis o angioplastía) y por supuesto la mortalidad en cada uno de los grupos. La reducción de la mortalidad del IAM en Chile a un 8% reportada por el grupo GEMÍ1112 puede ser, en parte, reflejo del éxito de la telemedicina, sin embargo esta inquietud sólo podría ser resuelta al analizar la mortalidad considerando la existencia o no del ECG por telemedicina y los tiempos transcurridos entre el inicio de los síntomas y el inicio de la trombolisis o AP, información no disponible en este trabajo. En este sentido son numerosos los estudios que han demostrado que el ECG prehospitalario se asocia a una reducción significativa de los tiempos para administrar los tratamientos de reperfusión 9,10,13,14. Recientemente, Diercks D y cois, confirman que el ECG prehospitalario reduce significativamente los tiempos "puerta-aguja" de la trombolisis y tiempo "puerta-balón" de la AP en 10 y 14 minutos respectivamente15, lo que a su vez se asocia a una tendencia en la reducción de la mortalidad hospitalaria del IAM (6,7 vs 9,5 %, OR 0,80; p=0,06).

En resumen, la incorporación del ECG por telemedicina en los servicios de urgencias y unidades móviles de nuestro país es una herramienta importante para hacer el diagnóstico precoz del IAM con SDST y de esa forma iniciar rápidamente el método de reperfusión disponible en cada centro, disminuyendo el tiempo de isquemia miocárdica y aumentando la posibilidad de sobrevida del paciente que sufre un IAM.

Referencias

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Recibido el 2 de marzo de 2009. Aceptado el 16 de marzo de 2009

Dr. Luis Alberto Pérez Pino
Cardiología clínica e intervencionista
Hospital Guillermo Grant Benavente
- Concepción
Correo Electrónico: l.perezp@yahoo.es

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