Introducción

El linfoma es una neoplasia maligna del sistema linfático, que se caracteriza por una proliferación de las células linfoides o de sus precursores^1,2. Corresponde al 3% del total de los tumores malignos, posicionándose como la tercera neoplasia maligna más común. Los linfomas presentan diferentes comportamientos y grados de agresividad, en función del tipo histológico. Se pueden dividir en dos grandes grupos: linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH), siendo más frecuente este último, con un 80% a 90% del total de los linfomas².

Nos centraremos en los linfomas a nivel de cabeza y cuello, los cuales corresponden al 2,2% del total de las neoplasias malignas de esta zona, siendo sólo superada por los tumores epiteliales¹. Como dijimos, el LNH es el más frecuente, y a nivel maxilofacial no es la excepción, siendo más común la estirpe de células B3, como es nuestro caso clínico. El origen del LH es generalmente en los ganglios linfáticos, principalmente los que se ubican a nivel cervical y mediastínico; y sólo entre un 1% a 4% se presentan en áreas extranodales. Esto es muy diferente a lo que ocurre en el LNH que se presenta a nivel extranodal entre 25% a 40% de los casos^2,3. Dentro de las zonas extranodales, y a nivel de cabeza/cuello, se afectan los senos paranasales, cavidad oral, mandíbula, glándula salival, y menos comunes son el espacio parafaríngeo o masticatorio⁴.

La afectación extranodal del LNH en el músculo esquelético es poco frecuente, no obstante, los músculos más afectados son los músculos glúteos y pélvicos, como resultado de diseminación hematógena o linfática, o por extensión por contigüidad de los ganglios linfáticos o huesos involucrados. En la literatura se describe la afectación a nivel muscular secundaria, ocurre sólo en el 1,4% de los casos, con un 0,3% en la enfermedad de Hodgkin y 1,1% en LNH. El linfoma muscular primario es aún menos común, Travis y cols. informaron ocho casos de linfoma primario muscular de 7.000 linfomas en un período de 10 años (0,11%)⁵.

En los países occidentales, se ha observado en los últimos años un aumento en la tasa de incidencia anual de LNH a expensas de territorios extranodales. Esto se debe probablemente a la inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes, infecciones, exposición a pesticidas/solventes químicos y a la susceptibilidad genética⁶. A continuación, se describe el caso de un paciente con un linfoma no Hodgkin primario extranodal del músculo masetero. Se revisan en la literatura las características clínicas de esta patología, los criterios diagnósticos y el tratamiento en este tipo de linfoma.

Caso Clínico

Presentamos el caso de una mujer de 63 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió por aumento de volumen en mejilla izquierda, de 4 meses de evolución, que se asociaba a otalgia refleja y dolor durante la masticación. En la exploración física se observó una masa de partes blandas de aproximadamente 5 cm, que deformaba la hemicara izquierda, dura y fija a mandíbula. No se observó compromiso de pares craneales, no se palpó adenopatías cervicales ni se asoció síntomas sistémicos. Se realizó resonancia magnética craneal que informó una lesión en el espacio masticatorio que afectaba al músculo masetero y pterigoideo medial; y que se extiende a la rama mandibular izquierda sin destrucción de la cortical ósea (Figura 1). Se realizó biopsia guiada por tomografía computada (TC) con aguja gruesa de lesión maseterina izquierda, por vía externa, sin incidentes.

Figura 1 Resonancia magnética (RM) craneal: lesión en el espacio masticatorio que afecta al músculo masetero y pterigoideo medio; y que se extiende rama mandibular izquierda sin destrucción de cortical ósea. 

El estudio histológico de la muestra informó de una proliferación neoplásica constituida por linfocitos de tamaño intermedio-grande, con estudio inmunohistoquímico positivo para CD20, CD79a y CD30, y focal para BCL-6. Negatividad para CD3, CD5, BCL-2, CD10, MUM-1, CD23, ciclina-D1, ALK y queratina AE1/AE3 (Figura 2).

Figura 2 A la izquierda se observa infiltración de músculo esquelético por una proliferación neoplásica de linfocitos de tamaño grande. A la derecha se muestra tinción positiva difusa para CD20. 

No se detecta hibridación in situ del mRNA del virus Epstein-Barr. Los hallazgos morfológicos y el perfil inmunohistoquímico son concordantes con el diagnóstico de linfoma B de alto grado, CD30 positivo. El caso clínico es valorado por equipo de hematología donde se realizó estudio hematológico y bioquímico, donde sólo destacó un leve aumento de la proteína beta-2-microglobulina. El estudio de PET-TC descartó afectación en otra parte del cuerpo. Se indica iniciar quimioterapia combinada de rituximab, ciclofosfamida, hidroxidaunorubicina, sulfato de vincristina (oncovin) y prednisona. (R-CHOP), con buena respuesta, logrando su remisión completa. En seguimiento hace más de un año libre de enfermedad y con una funcionalidad de musculatura masticatoria y ósea correcta.

Discusión

El LNH puede presentarse en territorios extranodales entre un 25% a 40% de los casos totales de linfomas. La ubicación a nivel de cabeza y cuello es la segunda zona del cuerpo más frecuente a nivel LNH extranodal con 11%-33%¹. Los sitios más comunes extranodales de aparición son: anillo de Waldeyer, suelo de la boca, glándulas salivales, mucosa bucal, senos paranasales y hueso⁷.

En una revisión sistemática de la literatura realizada por Silva y cols. se describió las principales manifestaciones orales del linfoma, destacando el dolor, la inflamación y la sensación de parestesia a nivel facial. En cuanto al género, se encontró un pequeño porcentaje más de hombres afectados que mujeres. El rango de edad del diagnóstico de LNH fue amplio, encontrándose desde los 2-96 años, sin embargo, fue más frecuente en mayores de 50 años¹. Con respecto a la ubicación a nivel muscular, un estudio realizado por de Samuel y cols. realizó una revisión de más 6.000 pacientes con linfoma durante 15 años. Los autores seleccionaron los casos con infiltración muscular y, posteriormente, se excluyeron los que presentaban compromiso muscular por extensión de una adenopatía adyacente o de los otros tejidos blandos. Sólo ocho pacientes se identificaron como LNH primario del músculo, siendo principalmente de pelvis y extremidades inferiores⁸.

El espacio masticador fue descrito por primera vez en detalle por Coller e Yglesias, y la patología que afectaba principalmente a este territorio eran las infecciones⁹. Adyacente y anterior al espacio masticador, se encuentra el espacio bucal; el espacio parotídeo en la parte posterior y el espacio parafaríngeo hacia medial. Los tumores que se originan en el espacio masticador son raros, mientras que las metástasis o la afectación por tumores adyacentes son más comunes¹⁰. En una revisión realizada por Liapi y cols. se encontraron sólo 6 casos de LNH primario muscular a nivel de la cabeza/cuello, cinco de estos casos involucraron los músculos de la masticación⁸.

Con respecto a los factores de riesgo se ha observado que los pacientes VIH positivos tienen 60% más posibilidades de desarrollar un LNH que la población general y la afectación primaria de linfoma a nivel muscular puede verse en 8,8%⁸. En nuestro caso la paciente no presentaba factores de riesgo. Dentro de los criterios diagnósticos que consideraron Lee y cols. para definir los casos como LNH primario de músculo fueron: la confirmación histológica de este subtipo, la ausencia de compromiso sistémico (estudio con radiografía de tórax, TC de tórax, abdomen y pelvis) y dentro de los hallazgos radiológicos se debía observar un compromiso muscular previo a las anormalidades óseas o que los excedía en gran medida. Estos criterios se cumplen en nuestro paciente¹¹.

Por otro lado, los hallazgos radiológicos en la resonancia magnética del LNH que se asocian a la afectación del músculo esquelético se han descrito como hiperintenso o isointenso en relación con el tejido muscular normal en la secuencia T1 e hiperintensa en la secuencia T2^4,11. Las pruebas de imagen son un pilar importante en el diagnóstico, sin embargo, es fundamental realizar una biopsia que nos permitirá confirmar el diagnóstico y clasificar el tipo de LNH, con el fin de aplicar el tratamiento más adecuado según el subtipo¹². En nuestro caso, la enfermedad estaba limitada a los músculos del espacio masticatorio. Tampoco se encontraba afecto el espacio parotídeo. No hubo lesiones cutáneas asociadas ni extensión a la cavidad oral o tracto nasosinusal, tampoco compromiso de los pares craneales. No presentaba síntomas B típicos como fiebre, pérdida de peso ni sudoración nocturna.

Según algunos reportes de casos clínicos analizados, se ha observado que el tratamiento se basa en quimioterapia combinada, radioterapia más quimioterapia o con sólo radioterapia con relativa buena respuesta^1,8,4. Sin embargo, no existe un tratamiento específico para el LNH primario extranodal muscular, aunque se trata con terapias similares a los linfomas de origen nodal, que dependen de la histología, el estadio clínico y las características del paciente^1,8.

Conclusión

El linfoma no Hodgkin primario extranodal de los músculos de cabeza/cuello, es una entidad inusual¹². En pacientes que presenten aumento de volumen a nivel muscular unilateral o bilateral de cabeza/cuello, se debe sospechar linfoma dentro de los diagnósticos diferenciales. Las técnicas especiales que se realizan a la biopsia, como son los marcadores inmunohistoquímicos, junto con las pruebas de imagen, nos permiten asegurar un diagnóstico adecuado. Por lo tanto, el alto grado de sospecha junto a la colaboración del otorrinolaringólogo, radiólogo y patólogo es esencial para un adecuado diagnóstico y manejo óptimo de estos pacientes.