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Introducción
El tinnitus se define como la percepción consciente de un sonido, en ausencia de un estímulo acústico externo correspondiente, comúnmente descrito como percepción fantasma1,2, la cual es producto de una actividad bioeléctrica, biomecánica y bioquímica anormal en el oído interno y/o del sistema nervioso central (SNC)2. En la literatura, encontramos prevalencias variables en la población general mayor de 50 años, desde valores de 5,1% hasta 42,7%, principalmente por diferencias a la hora de definir tinnitus3–5. Respecto a su presentación, también hay un amplio espectro, desde formas de expresión leves que no conlleven una alteración de la calidad de vida de las personas, hasta condiciones que afectan notablemente el diario vivir, muchas veces en conjunto a otras comorbilidades frecuentes como la depresión, ansiedad e insomnio2,3,6,7, incluso últimamente se le ha asociado un rol en el deterioro cognitivo en adultos5,8. La disparidad entre ambos polos resalta la naturaleza individual y heterogénea de experimentar el tinnitus.
El tinnitus es una patología que aumenta la prevalencia a mayor edad, donde el peak se alcanza a los 70 años para luego decaer3,6 es más frecuente en varones, con gravedad similar entre ambos géneros. El tinnitus puede ser unilateral o bilateral, pulsátil o no pulsátil, intermitente o constante9, así como también objetivo o subjetivo, siendo el primero una percepción del sonido que también puede ser escuchada por el examinador, cuya principal patogenia ocurriría debido a un flujo sanguíneo turbulento o contracción muscular, aunque la mayoría de las veces, estemos en presencia de un tinnitus subjetivo, donde el sonido solo lo escucha la persona que lo padece, sin identificarse ninguna fuente de sonido6,4,10.
El tinnitus se puede experimentar de forma aguda o crónica, es decir, recuperándose espontáneamente en minutos o semanas en la forma aguda o convertirse en un síntoma crónico y debilitante, donde es poco probable que se resuelva de manera espontánea6. El tinnitus crónico puede ser episódico con períodos de tiempo asintomático o continuo, donde se caracteriza por episodios mayores de 5 minutos, por al menos 3 meses de duración5,8.
El mecanismo fisiopatológico del tinnitus aún no está definido o resuelto, pero existen diversas teorías que tratan de explicarlo, cuyo origen puede encontrarse en cualquier lugar a lo largo de la vía auditiva, desde el oído externo hasta la corteza auditiva9. Dentro de sus posibles causas existen muchas, ya sea por disfunciones metabólicas, fármacos, dieta, depresión, patologías de la articulación temporomandibular (ATM), hipertensión arterial, lesiones del SNC y la hipoacusia, donde la transferencia anormal e incontrolada de los impulsos hacia la corteza auditiva podrían ser interpretados como sonidos7, encontrándose esta última en el 90% de los pacientes con tinnitus crónico4. Sin embargo, se encuentran otras teorías actuales sobre la génesis del tinnitus en el SNC, donde existe fuerte evidencia de que el tinnitus es una consecuencia directa de respuestas neuroplásticas desadaptativas a la pérdida auditiva, junto a una desactivación sensorial y desinhibición del SNC que permite una hiperactividad espontánea e irregular dentro de las redes neuronales centrales involucradas en el procesamiento del sonido. Junto a lo anterior, se encuentra un aumento de la actividad sincrónica espontánea que ocurre a nivel cortical y subcortical medible mediante electroencefalograma (EEG) y una reorganización funcional, que equivale a un cambio de respuesta de las propiedades de las neuronas dentro de la corteza auditiva primaria a los sonidos externos1,2,6. En relación al tratamiento, aunque se han desarrollado una gama de terapias psicológicas, sonoras, eléctricas y electromagnéticas, actualmente no existe una cura confiable para el tinnitus. Al parecer, la terapia cognitivo conductual es una de las mejores opciones terapéuticas2,5.
La finalidad del estudio, es proporcionar información acerca de las características concomitantes del tinnitus, haciendo especial énfasis en la presencia de hipoacusia objetivada en la audiometría, lo cual pudiera ser relevante para el personal médico a la hora de enfrentar a los pacientes con tinnitus.
Objetivo
Caracterizar el tinnitus y sus principales hallazgos audiométricos en pacientes atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán, Chile.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo, de todos los pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico de tinnitus durante los años 2015 a 2017 en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán. La búsqueda reveló 249 consultas de tinnitus diagnosticadas mediante CIE-10 H93.1. Se revisaron datos epidemiológicos, antecedentes médicos, presentación clínica al inicio del tinnitus (lateralidad y frecuencia), hipoacusia asociada y hallazgos audiométricos en audiograma convencional (250 a 8000 Hz), datos que quedaron registrados en la ficha por el especialista. Se excluyeron a pacientes con cirugía otorrinolaringológica de cualquier índole. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán.
Resultados
La serie está constituida por 249 pacientes, con una edad promedio de inicio de los síntomas a los 60 años (rango 20-85 años), si desglosamos por rangos de edad en intervalos de 20 años se observan que la mayor cantidad de pacientes se concentran entre los 60 a 79 años con 129 pacientes representando al 52%. La mayoría de los pacientes fueron de sexo femenino con 175 casos representando al 70%. Respecto a los distintos síntomas otorrinolaringológicos asociados, se encuentra el antecedente de exposición a ruidos, mareos y vértigo de distintos tipos que iniciaron en conjunto con el tinnitus. Trece pacientes presentaron otalgia ipsilateral al comienzo de su tinnitus. Nueve pacientes refieren un comienzo marcado de su tinnitus como consecuencia de un trauma, traumatismo encefalocraneano, accidente cerebrovascular o posterior a cirugía de bypass coronario. Dos pacientes tenían asociado al comienzo de su tinnitus dolor cervical y tres pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular (Tabla 1).
Tabla 1 Características de pacientes con tinnitus
| n pacientes | % | ||
|---|---|---|---|
| Edad inicio | |||
| 20-39 | 15 | 6 | |
| 40-59 | 95 | 38 | |
| 60-79 | 129 | 52 | |
| 80+ | 10 | 4 | |
| Total pacientes | 249 | 100 | |
| Sexo | |||
| Masculino | 74 | 30 | |
| Femenino | 175 | 70 | |
| Síntomas otorrinolaringológicos asociados | |||
| Vértigo | 32 | 13 | |
| Mareos | 12 | 5 | |
| Exposición a ruido | 13 | 5 | |
| Otalgia ipsilateral | 9 | 4 | |
| Prurito ipsilateral | 4 | 2 | |
En relación a las formas de presentación del tinnitus, el 37% de los pacientes se presentó de forma bilateral, el 52% de forma unilateral, siendo el oído izquierdo el más frecuente con un 65% de los casos unilaterales. En el 11% restante no se especificaba la forma de presentación del tinnitus (Figura 1).
Figura 1 Ubicación del tinnitus. A la izquierda se muestra las principales ubicaciones al inicio del tinnitus. A la derecha se muestra la lateralidad (oído derecho o izquierdo) de los tinnitus unilaterales.
En relación a la frecuencia de presentación, el 66% de los pacientes se presentó de forma continua y el 34% de forma intermitente o episódica. En 22 pacientes se describe un patrón pulsátil de su tinnitus. En relación a las distintas comorbilidades de los pacientes, la que estuvo presente con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial en 127 casos representando el 51% de la totalidad de los pacientes con tinnitus, le sigue diabetes mellitus con 16% (n = 40), luego patologías autoinmunes con el 11% (n = 28) donde se incluyeron patologías tiroideas (n = 20), artritis reumatoide (n = 8) y lupus eritematoso sistémico (n = 3), en tres pacientes coexistían dos patologías autoinmunes. La dislipidemia alcanzó un 9% (n = 22), el diagnóstico de depresión estuvo presente en 16 pacientes lo que representa el 6% (n = 16), cinco pacientes estaban en tratamiento crónico de cefalea y dos presentaban discopatía cervical. En el estudio no hubo pacientes con diagnóstico ni tratamiento de ansiedad e insomnio (Figura 2).
Figura 2 Comorbilidades en los pacientes con tinnitus. Patologías autoinmunes: hipotiroidismo/hipertiroidismo (n = 20), artritis reumatoide (n = 8), lupus eritematoso sistémico (n = 3).
Es importante aclarar, que se registraron los datos de pacientes con sensación de hipoacusia y con hipoacusia objetiva. Los primeros, fueron pacientes que referían sentir hipoacusia unilateral o bilateral en concomitancia al inicio de su tinnitus, independiente de los resultados de su audiometría y la hipoacusia objetiva fue definida como una audiometría de transmisión, neurosensorial o mixta, con una pérdida mayor o igual a 20 decibeles11. El 33% de los pacientes refiere sentir hipoacusia concomitante a su tinnitus. Al revisar sus audiogramas respectivos, la mayoría presentaba hipoacusia en el audiograma, siendo normal en casi en un tercio de los pacientes, y en cinco pacientes no se describía audiograma, debido a que no fue solicitada o se encontraba en lista de espera para su realización. De los pacientes donde se objetivaba una hipoacusia en el audiograma, en el 63% la hipoacusia era ipsilateral a la ubicación del tinnitus, en el 27% la ubicación del tinnitus no es correlacionada con la ubicación de la hipoacusia en el audiograma, es decir, la hipoacusia fue contralateral a la ubicación del tinnitus o bilateral, en cinco pacientes no se describía la ubicación del tinnitus.
Hubo 167 pacientes que no presentaron hipoacusia concomitante con el inicio de su tinnitus. Al revisar sus audiogramas, se observan que en 56 de ellos (34%) sí había hipoacusia, en 86 pacientes (51%) la audiometría resultó normal y en 25 pacientes no se describía la audiometría, por las mismas razones anteriormente mencionadas. De los pacientes donde se objetivaba una hipoacusia en el audiograma, en el 55% la hipoacusia era ipsilateral a la ubicación del tinnitus, en el 36% la ubicación de la hipoacusia no se correlacionó con la ubicación del tinnitus, en cinco pacientes no se describía la ubicación del tinnitus. Si tomamos en cuenta a todos los pacientes que tenían hipoacusia objetivada en la audiometría, tengan o no la sensación de hipoacusia, correspondería al 43% de nuestra muestra total, es decir, en más de la mitad de los pacientes que consultaron por tinnitus no presentaban hipoacusia asociada (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes con sensación de hipoacusia y características de sus audiogramas
| n pacientes | % | |||
|---|---|---|---|---|
| Sensación de hipoacusia | 82 | 33 | ||
| 1. Hipoacusia en audiometría (según ubicación) | 51 | 62 | ||
| - Ipsilateral | 32 | 63 | ||
| - No ipsilateral | 14 | 27 | ||
| - No se describe ubicación | 5 | 10 | ||
| Total | 100 | |||
| 2. Audiometría normal | 26 | 32 | ||
| 3. Sin audiometría | 5 | 6 | ||
| Sin sensación de hipoacusia | 167 | 67 | ||
| 1. Hipoacusia en audiometría (según ubicación) | 56 | 34 | ||
| - Ipsilateral | 31 | 55 | ||
| - No ipsilateral | 20 | 36 | ||
| - No se describe ubicación | 5 | 9 | ||
| Total | 100 | |||
| 2. Audiometría normal | 86 | 51 | ||
| 3. Sin audiometría | 25 | 15 | ||
Discusión
En nuestro estudio se observa que la aparición del tinnitus aumenta con la edad, alcanzando su mayor frecuencia entre los 60 a 79 años, representando el 52% del total de pacientes, lo que resulta concordante con lo encontrado en la literatura3,12,13, al parecer la edad es un factor desencadenante para la aparición de tinnitus. En el estudio predominó el sexo femenino representando el 70% de todos los pacientes, esto es distinto a lo encontrado en la literatura donde predomina el género masculino, sin embargo, también se reportan estudios donde el tinnitus afectó en mayor proporción a mujeres o donde la incidencia fue similar entre ambos sexos12,14.
En relación a los distintos síntomas otorrinolaringológicos asociados que pudieran ser de mayor interés o donde se establecen posibles relaciones causales, en general su frecuencia fue de baja presentación en nuestro estudio, encontrándose entre el 5%-10% de nuestros pacientes, esto contrasta con lo encontrado en la literatura, a modo de ejemplo, en los últimos años se ha relacionado con fuerte evidencia la asociación de patología de la ATM con el desarrollo de tinnitus, donde su prevalencia sería mayor en este grupo15,16, pero también se encuentran otros estudios principalmente metaanálisis donde encuentran frecuencias tan variables desde el 9,9% a 95%17. Una explicación que relacione ambas asociaciones se atribuye a una conexión anatómica, entre la ATM o músculos masticatorios con los músculos del oído medio. Sin embargo, estas amplias variaciones pueden ser atribuidas a diferencias en su metodología, tamaños de muestra, diferencias en el diseño de estudio, etc. En el presente estudio, solo tres pacientes presentaban como antecedente patología de ATM.
En relación a la localización, un tercio de los pacientes del estudio iniciaron su tinnitus de forma bilateral, aproximadamente la mitad lo inicia de forma unilateral siendo el más frecuente el oído izquierdo, los cuales son datos concordantes con la literatura14, sin embargo, no hay una explicación clara de porqué un oído pudiera ser más frecuentemente afectado que el otro. En relación a la frecuencia, en dos tercios de los pacientes, el tinnitus fue continuo y en un tercio intermitente, esto no se relaciona con la literatura donde la mayor frecuencia es en el patrón intermitente con 60%14. Sin embargo, en un estudio del año 2020, llevada a cabo por Mantello y colaboradores en un hospital general de Sao Paulo, Brasil, encontraron un patrón bilateral en el 60% de los casos y un patrón continuo en el 80%, siendo similares valores en relación al presente estudio, pero debido a que su muestra solo eran 30 pacientes puede no ser representativo ni generalizable a la población11. En relación a las comorbilidades del tinnitus, en la literatura se encuentran amplias asociaciones, pero sin un sustento evidente, se cree que su causa es multifactorial. En el presente estudio la principal comorbilidad fue la hipertensión arterial estando presente en la mitad de los pacientes, sin embargo, en la literatura la evidencia es controvertida18. Nuestros resultados podrían explicarse debido a que la HTA es una comorbilidad frecuente en nuestra población, muchas veces en concomitancia a otras patologías cardiovasculares. Una explicación similar sería para la diabetes mellitus, que estuvo presente en un 16%, cuya prevalencia en relación a tinnitus es variable, se postula que la DM a mayor severidad y mayor tiempo de evolución se asocia a mayor riesgo de hipoacusia y, por ende, mayor riesgo de tinnitus19. La comorbilidad entre tinnitus y trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, insomnio) es sólida en la literatura, en algunos estudios alcanzan hasta el 45% y se ha postulado una superposición de redes neuronales y áreas del cerebro involucradas en ambas patologías10,20–22. En nuestro estudio la depresión diagnosticada y manejada por neurólogo estuvo presente en 6% de los pacientes, no tuvimos pacientes con diagnóstico de ansiedad o insomnio. Esto claramente es distinto a lo encontrado en la literatura, quizás un factor confundente y limitación de este estudio fue no estratificar por grados de tinnitus, no sabemos hasta qué punto el tinnitus afectaba la calidad de vida de los pacientes, ya que en los diversos estudios a mayor severidad del tinnitus, mayor frecuencia de depresión, ansiedad o insomnio.
Se ha asociado muchas veces, la relación existente entre la hipoacusia y el tinnitus, lo cual ha sido discutido en muchos trabajos de investigación donde algunos afirman la relación y en otros no. La principal dificultad de esto es que en ambas entidades su prevalencia aumenta con la edad, por lo que establecer causalidad es complejo, muchos pacientes sin sensación de hipoacusia si presentan tinnitus o al revés, pacientes con hipoacusia que nunca desarrollan tinnitus, por lo que aún se desconoce si la pérdida auditiva puede conducir a la aparición de tinnitus8. En la literatura, existe una gran asociación entre la presencia de hipoacusia en concomitancia al tinnitus, alcanzando valores que van desde el 84% a 97%23,24, a raíz de lo cual surge la correlación existente entre la generación del tinnitus y daño auditivo25. Sin embargo, en el presente artículo solo un tercio de los pacientes refirió la sensación de hipoacusia concomitante, donde se pone de manifiesto lo heterogéneo y la multicausalidad que hay detrás del tinnitus. Al revisar las audiometrías de estos pacientes, dos tercios sí presentaba una hipoacusia objetivable en el examen (con una pérdida de más de 20 dB9), un tercio de estos pacientes tenían un audiograma normal, es decir, solo presentan tinnitus sin asociación de hipoacusia objetivada. Ahora bien, de los pacientes que presentaban hipoacusia objetivada en audiograma, en dos tercios de ellos, la hipoacusia fue del mismo lado que la presentación del tinnitus. Ahora, de los pacientes que no presentaron la sensación de hipoacusia asociada, al revisar sus audiogramas un tercio de los pacientes si presentó hipoacusia en la audiometría y de estos, en la mitad fue ipsilateral al tinnitus. En este grupo, el 51% tenían audiometría normal, lo que contrasta un poco con la literatura, donde encuentran un 20% de normalidad en las audiometrías de pacientes con tinnitus24.
En otras palabras, de los pacientes que sí presentan la sensación de hipoacusia, nos encontraremos con más de la mitad de los pacientes que tendrán patología detectable por audiometría, y de los pacientes sin la sensación de hipoacusia, un tercio de ellos sí la tendrá. Si lo vemos de un punto de vista global, un 43% de nuestros pacientes sí presentaron hipoacusia medible en las audiometrías, es decir, es un porcentaje para nada despreciable que involucra a una gran cantidad de pacientes, por lo que a todo paciente que presente tinnitus se le debiera realizar una audiometría y/o ser derivado a un servicio que cuente con tal procedimiento.
Conclusión
El tinnitus es una patología compleja, multifactorial, con un desarrollo progresivo en investigación y nuevas hipótesis. Nuestro estudio tenía como finalidad conocer las distintas patologías presentes en el tinnitus, su forma de presentación y la presencia o no de hipoacusia en el audiograma. Un 57% de los pacientes no presentaba hipoacusia objetivada en su audiometría, siendo esta una de las principales causas a descartar por el médico en el primer enfrentamiento del paciente. Se necesitan más estudios, sobre todo del ámbito nacional para establecer la real contribución de la hipoacusia en el desarrollo de tinnitus o si solo es una comorbilidad más asociada.
